程懷志 郭 斌 張 槊 劉艷瑞 張浩為 劉 博 張婷婷

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，大慶，163319

2016年中共中央、國(guó)務(wù)院《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出以農(nóng)村和基層為重點(diǎn)，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務(wù)和健康水平的差異，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，促進(jìn)社會(huì)公平。因此，提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性、促進(jìn)全面健康，成為目前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的首要任務(wù)之一。本研究定量分析黑龍江省城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用的公平性，揭示各影響因素對(duì)住院服務(wù)利用不公平的貢獻(xiàn)額度，探討降低不公平的可行性策略，為衛(wèi)生事業(yè)管理者和政策制定者提供科學(xué)的理論依據(jù)和實(shí)證支持。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查黑龍江省數(shù)據(jù)，該調(diào)查采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，共計(jì)抽取9 個(gè)樣本縣(市)，分別為富?？h、林甸縣、寶清縣、甘南縣、林口縣、大慶市、鶴崗市、綏化市以及富錦市。本研究選取15歲及以上居民為研究對(duì)象，共計(jì)12423人，其中城市2127人，農(nóng)村10296人。

1.2 研究方法

為了衡量不同經(jīng)濟(jì)收入組人群住院服務(wù)利用是否存在不公平，選擇年住院率作為反映住院服務(wù)利用的主要指標(biāo)。按照等值人均消費(fèi)性支出水平從低到高排序，將家庭消費(fèi)性支出進(jìn)行5分位組劃分[1]。衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素分為需要變量和非需要變量，包括年齡、性別、自評(píng)健康狀況、慢性病和日?；顒?dòng)是否受限(需要變量)，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等其他因素(非需要變量)。本研究中，將家庭經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、就業(yè)狀況以及到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的距離和時(shí)間等視為非需要變量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用集中指數(shù)、水平不公平指數(shù)和集中指數(shù)分解法對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性進(jìn)行檢驗(yàn)，定量分析影響因素對(duì)不公平性的貢獻(xiàn)額度。水平不公平指數(shù)指對(duì)年齡、性別、是否患有慢性病、自評(píng)健康狀況等需要變量進(jìn)行控制后所得到的由社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量決定的衛(wèi)生服務(wù)利用不公平指數(shù)[2]。為了比較衛(wèi)生服務(wù)利用的橫向公平性，需要標(biāo)化以剔除混雜因素(需要變量)所造成的個(gè)體差異。其涵義與取值范圍同集中指數(shù)一致。集中指數(shù)取值范圍在-1和1之間[3]。衛(wèi)生服務(wù)利用公平時(shí)，集中指數(shù)為0；衛(wèi)生服務(wù)利用傾向富裕人群時(shí)，集中指數(shù)為正值，反之則為負(fù)值。

標(biāo)化后的集中指數(shù)基于人均消費(fèi)性支出或收入水平計(jì)算得出[4]，對(duì)其進(jìn)行分解，評(píng)估經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型和職業(yè)等非需要變量的貢獻(xiàn)值大小，從而發(fā)現(xiàn)造成衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的關(guān)鍵影響因素，確定干預(yù)措施的優(yōu)先順序。

2 結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用情況

黑龍江省城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用的5分位組情況見(jiàn)表1。

表1 2013年黑龍江省城鄉(xiāng)居民實(shí)際發(fā)生、需要預(yù)期和標(biāo)化后的住院服務(wù)利用情況

注：*P<0.01；CM代表實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)，CN代表需要預(yù)期衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)，HI代表標(biāo)化后衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)，即不公平指數(shù)。

最貧困組居民住院服務(wù)的實(shí)際利用水平最低，而最富裕組的實(shí)際利用水平最高。通過(guò)比較城鄉(xiāng)不同經(jīng)濟(jì)收入組人群實(shí)際住院服務(wù)利用與需要預(yù)期利用可知，二者之間存在較大差異。需要標(biāo)化后，不同經(jīng)濟(jì)狀況的城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用仍存在較大差異，即無(wú)論城市還是農(nóng)村，最貧困組居民住院服務(wù)利用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他組，如城市最富裕組是最貧困組的3.06倍，農(nóng)村最富裕組是最貧困組的3.00倍。

2.2 城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用公平性分析

黑龍江省城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用公平性分析結(jié)果見(jiàn)表1。農(nóng)村居民需要預(yù)期住院服務(wù)利用的集中指數(shù)(-0.073)為負(fù)值，城市和農(nóng)村居民實(shí)際住院服務(wù)利用的集中指數(shù)(0.185和0.209)以及需要標(biāo)化后住院服務(wù)利用的集中指數(shù)(0.134和0.209)為正值，其回歸結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明與高收入人群相比，低收入人群具有更高程度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要。城市需要預(yù)期集中指數(shù)(-0.013)為負(fù)值，其回歸結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明需要預(yù)期住院服務(wù)利用在不同經(jīng)濟(jì)收入組間大致相同。

黑龍江省城市和農(nóng)村居民住院服務(wù)利用的集中曲線(xiàn)見(jiàn)圖1和圖2。對(duì)于城鄉(xiāng)居民來(lái)說(shuō)，實(shí)際住院服務(wù)利用的集中曲線(xiàn)和標(biāo)化后的集中曲線(xiàn)均位于公平線(xiàn)下方，反映富裕人群利用了更多的衛(wèi)生服務(wù)。標(biāo)化后，不公平程度進(jìn)一步加大，城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用的集中曲線(xiàn)均遠(yuǎn)離公平線(xiàn)。城鄉(xiāng)居民需要預(yù)期住院服務(wù)利用的集中曲線(xiàn)則位于公平線(xiàn)上方，反映貧困人群實(shí)際利用了更多的衛(wèi)生服務(wù)。其中，城市居民的集中指數(shù)十分接近公平線(xiàn)，說(shuō)明城市居民需要預(yù)期利用在各收入組間比較均衡。

圖1 黑龍江省城市居民住院服務(wù)利用集中曲線(xiàn)

圖2 黑龍江省農(nóng)村居民住院服務(wù)利用集中曲線(xiàn)

2.3 城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用集中指數(shù)的分解

對(duì)城市居民住院服務(wù)利用不公平的貢獻(xiàn)為正向且貢獻(xiàn)率較大的因素為家庭經(jīng)濟(jì)狀況和文化程度，家庭經(jīng)濟(jì)收入最富裕組、較富裕組和高中/技校/中專(zhuān)文化程度組貢獻(xiàn)率分別為78.70%、29.83%和13.87%，這些因素增加了城市居民住院服務(wù)利用的不公平程度。對(duì)城市居民住院服務(wù)利用不公平的貢獻(xiàn)為負(fù)向且貢獻(xiàn)率較大的因素為文化程度和家庭經(jīng)濟(jì)狀況，小學(xué)及初中文化程度組和家庭經(jīng)濟(jì)收入較貧困組貢獻(xiàn)率分別為-25.91%和-10.22%，這些因素降低了城市居民住院服務(wù)利用的不公平程度。見(jiàn)表2。

對(duì)農(nóng)村居民住院服務(wù)利用不公平的貢獻(xiàn)為正向且貢獻(xiàn)率較大的因素為家庭經(jīng)濟(jì)狀況，家庭經(jīng)濟(jì)收入最富裕組和較富裕組貢獻(xiàn)率分別為131.94%和39.52%，這些因素增加了農(nóng)村居民住院服務(wù)利用的不公平程度。農(nóng)村居民住院服務(wù)利用不公平的貢獻(xiàn)為負(fù)向且貢獻(xiàn)率較大的因素為家庭經(jīng)濟(jì)狀況和年齡，家庭經(jīng)濟(jì)收入較貧困組和55-64歲組貢獻(xiàn)率分別為-18.15%和-11.75%，這些因素降低了農(nóng)村居民住院服務(wù)利用的不公平程度。

表2 2013年黑龍江省城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用集中指數(shù)分解

注：*P<0.05；**P<0.01。

整體而言，經(jīng)濟(jì)因素是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用不公平的最主要原因，其貢獻(xiàn)率分別為98.50%和153.39%。

3 討論

3.1 不同經(jīng)濟(jì)收入水平的人群住院服務(wù)利用情況存在不公平

結(jié)果表明，不同收入組的城市居民和農(nóng)村居民之間住院服務(wù)利用情況均存在不公平。住院服務(wù)實(shí)際利用與需要預(yù)期利用比較發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是城市居民還是農(nóng)村居民，最貧困組和較貧困組人群住院服務(wù)利用存在相對(duì)不足，而最富裕組和較富裕組人群卻有過(guò)度使用住院服務(wù)的趨勢(shì)。需要標(biāo)化后，城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用不公平加劇，表明各組人群健康狀況相同時(shí)，富裕人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用量仍明顯大于貧困人群，未能達(dá)到相同需要獲得相同利用的水平公平。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療在一定程度上可以減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用中的貧富不平等，基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍然是減少衛(wèi)生服務(wù)利用不平等的重要衛(wèi)生政策[5]。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以住院報(bào)銷(xiāo)為主。政府應(yīng)逐步整合現(xiàn)有基本醫(yī)療保障體系，構(gòu)建公平的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系[6]，縮小不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度所造成的利用不公平，保證所有公民享有大致相等的基本醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷(xiāo)比例，擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目覆蓋面，將更多服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，提供適合慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)需求的綜合福利方案。

3.2 農(nóng)村居民住院服務(wù)利用受社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素影響較大

需要標(biāo)化后，城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用水平不公平指數(shù)均為0.209，不公平程度進(jìn)一步加深，表明城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用受需要變量的影響較小，即根據(jù)城鄉(xiāng)居民自評(píng)健康狀況、年齡、性別等需要因素預(yù)測(cè)出的衛(wèi)生服務(wù)利用在不同經(jīng)濟(jì)水平人群中差異不大，實(shí)際利用中的不公平主要受社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響，而并非由于自身健康因素的作用，與其他研究結(jié)果類(lèi)似[7]。同時(shí)，集中曲線(xiàn)結(jié)果顯示，與城市居民相比，農(nóng)村居民住院服務(wù)利用不公平性受經(jīng)濟(jì)因素影響較大。有研究表明，經(jīng)濟(jì)收入狀況、性別、居住地、種族或殘疾等因素導(dǎo)致處于不利地位的人群往往經(jīng)歷不公平的健康結(jié)果[8]。衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，因此，政府應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注低收入人群及弱勢(shì)群體，對(duì)有不同健康需求的低收入人群實(shí)行差異化補(bǔ)償措施，有針對(duì)性地提供醫(yī)療救助。

3.3 經(jīng)濟(jì)收入是影響居民住院服務(wù)利用的最主要因素

經(jīng)濟(jì)因素是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用不公平的主要原因，其貢獻(xiàn)率分別為98.50%和153.39%。貧富差距仍然是衛(wèi)生服務(wù)利用不平等的主要影響因素[9]，富裕人群在衛(wèi)生服務(wù)利用方面比貧困人群有更大的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。通常來(lái)說(shuō)，高衛(wèi)生服務(wù)需要和高疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率都意味著城鄉(xiāng)居民將承擔(dān)更高的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于低收入人群來(lái)說(shuō)是非常嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。家庭經(jīng)濟(jì)收入成為影響衛(wèi)生服務(wù)利用的重要因素。很明顯，經(jīng)濟(jì)收入水平低的人群所享受到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)無(wú)論數(shù)量還是質(zhì)量都要低于經(jīng)濟(jì)收入水平較高的人群。減少基于家庭經(jīng)濟(jì)收入的健康不平等是醫(yī)療體制改革的重要目標(biāo)[10]，縮小居民收入差距是降低衛(wèi)生不公平的最根本措施。政府應(yīng)從居民收入差距產(chǎn)生的原因入手，采取有效措施減少差距，如深化改革收入分配制度以及稅收制度、進(jìn)一步優(yōu)化資金分配流向等。