何 潔 萬經(jīng)海 趙 兵 錢海鵬

頸靜脈孔位置深在且比鄰諸多重要神經(jīng)、血管，該部位腫瘤非常罕見但病理類型多樣，術(shù)前診斷困難，治療方法也有差異，術(shù)前影像學(xué)檢查對腫瘤的定性診斷和手術(shù)規(guī)劃具有重要的臨床意義。本文回顧性分析經(jīng)病理證實的26 例頸靜脈孔區(qū)腫瘤的臨床資料，分析其影像學(xué)特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2006 年3 月至2015 年4 月經(jīng)手術(shù)和病理證實的頸靜脈孔區(qū)腫瘤26 例，其中男11例，女15例；平均年齡40.6歲。

1.2 影像學(xué)檢查方法 術(shù)前均行頭顱CT 和MRI 掃描，包括平掃和增強掃描。術(shù)前檢查顯示腫瘤和靜脈竇關(guān)系密切者，加做MRV 檢查；腫瘤血供豐富且和頸內(nèi)動脈關(guān)系密切者，進一步行全腦DSA檢查。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)結(jié)果 神經(jīng)鞘瘤16例（含惡性1例），神經(jīng)纖維瘤2 例，頸靜脈球瘤2 例，腦膜瘤2 例，纖維肉瘤、軟骨肉瘤、軟骨粘液樣纖維瘤、軟骨樣脊索瘤各1例。

2.2 影像特點 神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤影像特征類似，多為邊界清楚的軟組織腫物影，MRI T1WI 呈等或稍低信號，MRI T2WI呈稍高信號。10例腫瘤實體內(nèi)部伴有壞死囊變。增強掃描后腫瘤實體成分明顯強化，囊變區(qū)無強化（圖1A、1B）。13例CT骨窗可見頸靜脈孔擴大，但骨皮質(zhì)連續(xù)無破壞。

頸靜脈球瘤CT 骨窗見頸靜脈孔周圍骨質(zhì)蟲蝕樣改變；MRI T1WI 呈等或稍低信號，增強掃描異常強化；MRI T2WI 可見高信號背景中散在流空信號，即“胡椒鹽征”（圖1C），是其特征性表現(xiàn)。DSA檢查見腫瘤染色明顯。

腦膜瘤信號基本均一，MRI T1WI和T2WI均呈等信號，增強掃描明顯均勻強化，同時可見“腦膜尾征”（圖1D），為腦膜瘤的特征性表現(xiàn)。MRV常見乙狀竇受累。

纖維肉瘤MRI呈等T1、稍長T2信號，增強掃描輕中度強化；CT 可見瘤內(nèi)散在點狀鈣化，周圍骨質(zhì)破壞，具有一定的特征性（圖1E）。

軟骨肉瘤MRI T1WI呈等信號，T2WI可見特征性高信號（圖1F），增強掃描強化不明顯；CT 可見明顯的頸靜脈孔區(qū)骨質(zhì)破壞，以及特征性瘤內(nèi)大量斑片樣鈣化（圖1G）。

軟骨黏液樣纖維瘤MRI T1WI呈混雜稍低信號，T2WI 呈混雜高信號，增強掃描明顯環(huán)形強化（圖1H）；CT骨窗示周邊骨質(zhì)侵蝕性破壞。

軟骨樣脊索瘤MRI T1WI呈稍低信號，T2WI可見較為特征的高信號（圖1I），增強掃描早期強化不明顯（圖J）；CT骨窗可見周圍骨質(zhì)破壞。

3 討論

圖1 不同病理類型頸靜脈孔區(qū)腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤是最常見的頸靜脈孔區(qū)腫瘤，均起源于后組腦神經(jīng)，影像學(xué)不易鑒別。體積較小的腫瘤可以均一強化，但多數(shù)體積較大的腫瘤內(nèi)部均可見特征性的囊變區(qū)[2]。神經(jīng)源性腫瘤不破壞周圍骨質(zhì)，雖可見頸靜脈孔擴大但周邊骨皮質(zhì)連續(xù)光滑。起源于顱外段的神經(jīng)鞘瘤往往從顱外推擠硬膜向顱內(nèi)生長[3]，增強MRI見腫瘤包膜和腦實質(zhì)之間有一層稍高信號的硬腦膜，仿佛腫瘤戴著一頂帽子，即“戴帽征”（圖1A），高度提示腫瘤位于硬膜外，可以經(jīng)硬膜外切除腫瘤，降低腦脊液漏的風(fēng)險[4]。

頸靜脈球瘤血供豐富，增強掃描后多異常強化，囊變和鈣化少見。腫瘤血管搏動常致骨質(zhì)破壞，CT表現(xiàn)為蟲蝕樣改變。MRI T2WI 可見病灶內(nèi)多發(fā)點狀血管流空信號，表現(xiàn)為高信號的腫瘤背景中散在的低信號血管流空影，稱之為“胡椒鹽征”，為其特征性表現(xiàn)[5]。頸靜脈球瘤具有高度血管化特征，提倡術(shù)前行DSA 檢查，用以了解病變血供及與毗鄰血管的關(guān)系，助力手術(shù)方案的選擇。術(shù)前供血動脈栓塞也有助于減少出血，降低手術(shù)風(fēng)險。

腦膜瘤質(zhì)地均一，血供豐富，增強掃描明顯均勻強化，以寬基底附著于顱底，附著處腦膜同時強化表現(xiàn)為“腦膜尾征”，是其特征性表現(xiàn)[6]。腦膜瘤多為硬膜內(nèi)病變，常侵犯硬膜、神經(jīng)和靜脈竇，MRV可以詳細評估靜脈竇的通暢性，有助于制定術(shù)中靜脈竇的處理方法。

纖維肉瘤、軟骨肉瘤、軟骨黏液樣纖維瘤和軟骨樣脊索瘤均呈惡性生物學(xué)行為，手術(shù)目的在于盡可能根治性切除，因此術(shù)前應(yīng)了解腫瘤侵犯范圍及周圍骨質(zhì)受累程度，盡可能做到切緣陰性。CT骨窗可見明顯的溶骨性破壞[7]。軟骨肉瘤、軟骨黏液樣纖維瘤和軟骨樣脊索瘤由于均含軟骨樣成分，因此MRI T2WI常表現(xiàn)為特征性的極高信號，增強掃描一般強化不明顯[8，9]。軟骨肉瘤除有明顯的骨皮質(zhì)破壞外，還有特征性的斑片樣瘤骨鈣化，其他幾種類型鈣化相對少見[10，11]。