崔 豹，劉晶磊，許會卜，王輝林，周永青，李 亮，林 叢，梁志會*

(1.聯(lián)勤保障部隊第九八○醫(yī)院介入治療科，2.放射診斷科，3.耳鼻咽喉頭頸外科，河北 石家莊 050082)

患者男，49歲，左耳搏動性耳鳴進行性加重2年，無耳痛及聽力下降，按壓左頸部可減輕；既往無頭頸部創(chuàng)傷、感染及手術史。查體：左耳后區(qū)聽診聞及“隆隆樣”雜音。耳鏡、聽力及神經系統(tǒng)檢查均未見異常。頭顱增強CT：左顳骨增厚，局部見多支紆曲跨骨血管影；左乙狀竇及頸內靜脈CT值增高；提示左乙狀竇硬腦膜動靜脈瘺(dural arteriovenous fistula, DAVF)可能。顱腦四維增強MR血管造影(four-dimensional contrast-enhanced MR angiography, 4D-CE-MRA)：左顳部多處異常動靜脈連接(圖1A、1B)，位于橫竇-乙狀竇交界者主要由枕動脈供血，部分位于頸靜脈孔區(qū)者供血血管細小、紆曲；提示左橫竇-乙狀竇及頸靜脈孔區(qū)多發(fā)DAVF。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)顯示左乙狀竇、頸內靜脈提前顯影，橫竇-乙狀竇及頸靜脈球周圍見多發(fā)異常動靜脈連接，主要由枕動脈硬腦膜分支供血(圖1C)，未見皮層靜脈逆向血流；考慮左側橫竇-乙狀竇及頸靜脈孔區(qū)多發(fā)DAVF。乃以Onyx膠栓塞左側枕動脈硬腦膜分支，之后異常血流量明顯減少(圖1D)。術后6個月隨訪，左側持續(xù)耳鳴，但程度減輕；耳后聽診未聞及明顯雜音。

圖1 左側橫竇-乙狀竇及頸靜脈孔區(qū)DAVF A、B.顱腦動脈期頂面觀(A)、側面觀(B)MRA圖； C、D.栓塞前(C)、后(D)左側頸外動脈DSA圖 (大圓環(huán)示橫竇-乙狀竇交界區(qū)；小圓環(huán)示頸靜脈孔區(qū)；箭示枕動脈硬腦膜分支)

討論DAVF是客觀性搏動性耳鳴的常見病因，通常位于橫竇-乙狀竇，位于頸靜脈孔區(qū)者罕見。頸靜脈孔區(qū)DAVF多由咽升動脈和枕動脈腦膜支供血，可直接引流入頸內靜脈，血液湍流直接接觸巖骨引起搏動性耳鳴。常規(guī)CT或MRI通常僅能顯示擴張血管，缺乏血流動力學信息。4D-CE-MRA能在保證空間分辨率的同時實現(xiàn)良好的動態(tài)減影成像。本例顱腦4D-CE-MRA提示左側橫竇-乙狀竇及頸靜脈孔區(qū)多發(fā)DAVF，經DSA證實診斷后，以Onyx膠栓塞左側枕動脈硬腦膜分支；患者耳鳴癥狀減輕，但仍持續(xù)存在，可能與僅栓塞枕動脈硬腦膜分支，未處理更為細小的分支有關。本病應與腦動靜脈畸形相鑒別，后者主要發(fā)生于腦實質內，且多以皮質(或軟腦膜)動脈為主要供血動脈。

Multimodal ultrasonic diagnosis of invasive plasmacytoma in male bilateral breast: Case report