劉一銘，許凱豪，焦德超，韓新巍，馬 波，徐 苗，賈自玲

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科，河南 鄭州 450052)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入近距離放射治療(放療)是控制溶骨性骨轉(zhuǎn)移癌引發(fā)局部疼痛的重要姑息性方案之一[1]。近年來，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，通過C臂CT可獲得病灶容積內(nèi)信息，并以數(shù)學(xué)重建技術(shù)獲得類CT圖像，配備的iGuide虛擬導(dǎo)航可為植入粒子進(jìn)行導(dǎo)向[2-3]。本研究觀察iGuide虛擬導(dǎo)航輔助C臂CT引導(dǎo)下局部125I粒子植入術(shù)緩解溶骨性骨轉(zhuǎn)移癌所致疼痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2019年1月86例于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院因溶骨性骨轉(zhuǎn)移癌致疼痛而就診患者，男56例，女30例；年齡46～78歲，平均(57.2±10.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①靶病灶經(jīng)活檢病理證實(shí)為骨轉(zhuǎn)移癌；②經(jīng)常規(guī)治療[放療、化學(xué)治療(化療)、手術(shù)切除和/或止痛藥物]后疼痛未有效緩解，或患者拒絕常規(guī)治療；③骨轉(zhuǎn)移癌病灶≤3個(gè)；④視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分>4分；⑤CT/MRI等影像學(xué)檢查顯示溶骨性改變，且與疼痛部位關(guān)系明確；⑥臨床預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；⑦具有合適的穿刺路徑；⑧功能狀態(tài)Karnofsky評(píng)分≥60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法糾正的凝血功能障礙；②病灶周圍感染，或活動(dòng)性全身感染；③CT/MRI等顯示腫瘤區(qū)骨皮質(zhì)后緣廣泛破壞，存在嚴(yán)重神經(jīng)損傷可能。86例中，原發(fā)腫瘤包括肺癌33例，肝癌14例，腸癌10例，乳腺癌、腎癌各8例，宮頸癌 7例，其他惡性腫瘤6例；57例存在1處骨轉(zhuǎn)移灶，29例存在2處轉(zhuǎn)移灶，合計(jì)115處轉(zhuǎn)移灶，其中位于椎體及其附件47處、骨盆23處、骶骨15處、四肢骨14處、肋骨13處及顱骨3處；病灶最大徑1.63～5.61 cm，平均(3.58±0.86)cm， 63處轉(zhuǎn)移灶≤2 cm、52處>2 cm。治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis zeego DSA機(jī)行iGuide虛擬導(dǎo)航輔助C臂CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入術(shù)。粒子植入針為日本八光穿刺針18G×150 mm [國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3152708號(hào)]，125I放射性粒子(6711型)購自天津賽德生物制藥有限公司，規(guī)格為0.8 mm×4.5 mm，半衰期59.6天，粒子活度22.2～25.9 MBq[(0.6～0.7)mci]/顆，主要能量為35.5 keV γ射線，初始劑量率7 cGy/h；粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)(treatment plan system, TPS)由北京啟麟科技有限公司提供，術(shù)前以之設(shè)定穿刺路徑和植入粒子通道。

根據(jù)骨轉(zhuǎn)移灶位置選擇患者體位。常規(guī)消毒、鋪巾后行穿刺部位C臂CT掃描，將圖像自動(dòng)導(dǎo)入Siemens后處理工作站，以iGuide虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)設(shè)定軸位、矢狀位及冠狀位穿刺路徑，虛擬定位皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)和靶點(diǎn)；對(duì)較大病灶行多點(diǎn)穿刺，并盡量使穿刺針保持等間距分布(間隔1.0～1.5 cm)。將虛擬路徑圖疊加至透視影像上，以iGuide虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)定位穿刺點(diǎn)。以2%利多卡因局部麻醉穿刺點(diǎn)，于iGuide虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下分別于“牛眼位”“進(jìn)針位”“驗(yàn)證位”沿虛擬路徑圖穿刺病灶，直至穿刺針尖與虛擬路徑圖靶點(diǎn)重合；再次復(fù)查C臂CT并確定穿刺針位置準(zhǔn)確后，外接粒子植入槍，以間距0.5～1.0 cm逐顆植入粒子。最后行C臂CT掃描，觀察病灶區(qū)粒子分布。見圖1、2。

圖1 患者男，64歲，肺癌T10椎體轉(zhuǎn)移 A.術(shù)前C臂CT圖示C臂位置、角度(紅色)及虛擬導(dǎo)航定位穿刺皮膚進(jìn)針點(diǎn)(綠叉)、穿刺路徑(綠線)和椎體骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)(箭)的擬穿刺靶點(diǎn)(綠圈)； B.術(shù)中C臂CT圖示局部125I粒子分布及穿刺針； C.植入125I粒子后透視圖示其分布(箭)； D、E.術(shù)后冠狀位(D)及軸位(E)C臂CT圖示125I粒子均勻分布于病灶內(nèi)(箭)

1.3 觀察指標(biāo) 以將125I放射性粒子順利植入骨轉(zhuǎn)移灶為技術(shù)成功。參照歐洲心血管和介入放射學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：主要并發(fā)癥包括導(dǎo)致住院時(shí)間延長或功能障礙者，如膈肌穿孔、肝肺膿腫、大出血及致命性氣胸；輕微并發(fā)癥指對(duì)臟器功能無明顯影響，僅需對(duì)癥處理者。根據(jù)術(shù)后TPS驗(yàn)證并記錄90%體積腫瘤吸收劑量(90% volume tumor absorbed dose, D90)。

隨訪時(shí)間為術(shù)后次日至2021年1月。按照國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)成人癌性疼痛管理指南[5]治療疼痛。若患者滿足全身治療(化療、靶向治療或免疫治療等)條件，則給予相應(yīng)治療。隨訪期間每2個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT，評(píng)價(jià)局部腫瘤控制情況。記錄術(shù)前及術(shù)后1、4和8周每日嗎啡消耗量(daily morphine consumption, DMC)及VAS評(píng)分；比較術(shù)后8周與術(shù)前患者Karnofsky評(píng)分。參照改良版實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后8周(即125I粒子1個(gè)半衰期)局部腫瘤控制情況，即完全緩解(complete response, CR)、部分緩解(partial response, PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)或疾病進(jìn)展(progression disease, PD)；計(jì)算腫瘤局部控制率(local control rate, LCR)，LCR=[(CR+PR+SD)/總病灶數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，2組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，以LSD-t法行兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)86例115處骨轉(zhuǎn)移灶均順利完成粒子植入術(shù)，技術(shù)成功率100%；操作時(shí)間20.35～52.18 min，平均(30.24±6.21)min。術(shù)前TPS計(jì)劃每處病灶植入粒子8～15顆、平均(12.90±2.98)顆，術(shù)后TPS驗(yàn)證每處病灶植入粒子8～13顆、平均(11.88±1.26)顆；D90為93.56～142.46 Gy，平均(110.54±3.41)Gy。86例中，2例發(fā)生主要并發(fā)癥：包括1例C6椎體轉(zhuǎn)移癌患者粒子植入術(shù)中嚴(yán)重氣胸、肺部壓縮約50%，術(shù)中予胸腔閉式引流治療，2周后好轉(zhuǎn)；1例股骨頸轉(zhuǎn)移癌患者粒子植入術(shù)后3周發(fā)生遲發(fā)性骨折，予骨連續(xù)性重建術(shù)，4個(gè)月后骨折愈合。10例發(fā)生次要并發(fā)癥：術(shù)后發(fā)熱(最高體溫38℃)5例、穿刺點(diǎn)局部出血4例，經(jīng)對(duì)癥支持治療后均緩解；1例發(fā)生粒子移位，未造成嚴(yán)重后果。

術(shù)前患者DMC為(86.28±22.18)mg、VAS評(píng)分為(6.40±0.96)分，術(shù)后1～8周逐漸降低至(23.14±7.07)mg、(1.86±0.65)分(P均<0.05)；術(shù)前Karnofsky評(píng)分(74.19±7.27)分，術(shù)后8周升高至(88.37±6.66)分(P<0.05)。見表1。

表1 86例溶骨性轉(zhuǎn)移癌致疼痛患者125I粒子植入術(shù)前與術(shù)后DMC、VAS及Karnofsky評(píng)分比較(±s)

表1 86例溶骨性轉(zhuǎn)移癌致疼痛患者125I粒子植入術(shù)前與術(shù)后DMC、VAS及Karnofsky評(píng)分比較(±s)

時(shí)間點(diǎn)DMC(mg)VAS評(píng)分Karnofsky評(píng)分術(shù)前86.28±22.186.40±0.9674.19±7.27術(shù)后1周54.88±12.05?4.48±0.76?—術(shù)后4周33.72±8.95?#2.83±0.74?#—術(shù)后8周23.14±7.07?#▲1.86±0.65?#▲88.37±6.66?F/t值581.34199.83-19.96P值<0.01<0.01<0.05

注：*：與術(shù)前比較，P<0.05；#：與術(shù)后1周比較，P<0.05；▲：與術(shù)后4周比較，P<0.05

術(shù)后隨訪15.23～26.56個(gè)月，平均(19.17±6.13)個(gè)月；期間45例(45/86，52.33%)接受全身化療，21例(21/86，24.42%)接受靶向治療，15例(15/86，17.44%)接受免疫治療。術(shù)后8周29.57%(34/115)病灶為CR，40.00%(46/115)為PR，15.65%(18/115)為SD，14.78%(17/115)為PD；腫瘤LCR為85.22%(98/115)。

3 討論

骨轉(zhuǎn)移癌所致疼痛是癌癥晚期常見臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者軀體功能和生活質(zhì)量[6]?！峨y治性癌痛專家共識(shí)(2017年版)》推薦以雙膦酸鹽類藥物和嗎啡類制劑緩解此類疼痛，但單藥有效率不足40%，且長期大量口服嗎啡類制劑可致腹脹、便秘及眩暈等不適[7]。局部體外放療能快速控制局部疼痛，但存在以下問題[8]：①椎體轉(zhuǎn)移灶周圍存在脊髓神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，使放療劑量受限；②體外放療周期需4～6周，導(dǎo)致住院時(shí)間長；③如已對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行輔助放療，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，二次放療存在一定技術(shù)限制；④放療不敏感腫瘤的亞致死性損傷后腫瘤細(xì)胞可自我修復(fù)并快速增殖。放療對(duì)于30%～40%骨轉(zhuǎn)移癌患者不能有效緩解疼痛，且約50%患者放療后疼痛可復(fù)發(fā)[9]。

圖2 患者女，44歲，宮頸癌骶骨及T2椎體轉(zhuǎn)移 A.術(shù)前C臂CT圖示C臂位置及角度(紅色)，靶點(diǎn)設(shè)定于骶骨骨質(zhì)破壞區(qū)(箭)內(nèi)，虛擬導(dǎo)航定位穿刺皮膚進(jìn)針點(diǎn)(綠叉)、穿刺路徑(綠線)及擬穿刺靶點(diǎn)(綠圈)； B～D.軸位(B)、矢狀位(C)及三維重建(D)C臂CT圖示多針穿刺入病灶； E、F.矢狀位(E)及軸位(F)C臂CT圖示骶骨病灶內(nèi)125I粒子分布； G.C臂CT圖示T2椎體轉(zhuǎn)移灶(箭)； H.C臂CT圖示T2椎體125I粒子植入后局部分布； I.術(shù)后2天SPECT圖示局部劑量完全覆蓋病灶

125I粒子能近距離以持續(xù)低劑量輻射腫瘤，輻射劑量與距離的平方呈反比，粒子周圍1 cm之外劑量迅速衰減，故能最大程度保證輻射劑量集中于病灶內(nèi)，而周圍未受累組織所受輻射劑量極低[9-10]。125I粒子植入術(shù)能有效緩解癌性骨痛的原因可能包括直接損傷神經(jīng)末梢、阻斷感覺神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)，損傷DNA及產(chǎn)生活性氧類物質(zhì)而滅活腫瘤組織，減輕傷害性感受器所受壓迫，并抑制前列腺素、激肽及5-羥色胺等疼痛因子的釋放。

陳海麗等[11]以125I粒子植入術(shù)治療74例骨轉(zhuǎn)移癌，術(shù)后疼痛緩解有效率90.62%，腫瘤LCR為83.78%。費(fèi)倫等[9]觀察54例骨轉(zhuǎn)移癌患者，對(duì)其中30例行局部125I粒子植入術(shù)，對(duì)24例予以藥物鎮(zhèn)痛治療，發(fā)現(xiàn)前者疼痛緩解率(36.2%)明顯高于后者(4.2%)。JIAO等[12]以125I粒子植入術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移癌所致疼痛，3周后疼痛應(yīng)答率為76%；陳志瑾等[13]以相同方法治療椎體轉(zhuǎn)移，術(shù)后1個(gè)月頑固性疼痛明顯緩解。本組術(shù)后1～8周患者DMC和VAS評(píng)分隨放療時(shí)間延長而逐漸降低，而Karnofsky評(píng)分升高，表明隨局部輻射劑量增加，腫瘤細(xì)胞增殖能力下降，故能有效緩解疼痛、改善食欲和睡眠；術(shù)后8周(即125I粒子1個(gè)半衰期)腫瘤LCR為85.22%，提示腫瘤局部控制有效亦能促進(jìn)癌性骨痛緩解。

采用iGuide虛擬導(dǎo)航輔助C臂CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺125I粒子植入術(shù)具有以下優(yōu)勢[14-15]：①可準(zhǔn)確定位皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)和靶點(diǎn)，所獲三維圖像有利于確定最佳穿刺路徑，減少輻射暴露時(shí)間；②DSA機(jī)實(shí)時(shí)透視功能可為穿刺胸椎等部位提供實(shí)時(shí)導(dǎo)航，并實(shí)時(shí)觀察粒子植入情況；③可在透視下快速、準(zhǔn)確地以穿刺針進(jìn)行插植。其主要不足在于C臂CT軟組織分辨率較低，且需患者配合進(jìn)行較長時(shí)間屏氣(8 s)。

本研究的局限性：①缺乏對(duì)照研究；②部分病例疼痛評(píng)分和Karnofsky評(píng)分結(jié)果可能存在偏倚；③骨轉(zhuǎn)移癌病灶分布于不同部位，對(duì)放療的敏感性存在差異；④125I粒子植入術(shù)后部分患者接受全身治療，對(duì)結(jié)果有所影響。

綜上，iGuide虛擬導(dǎo)航輔助C臂CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I放射性粒子植入術(shù)可有效緩解溶骨性骨轉(zhuǎn)移癌所致疼痛，且安全性高。