鄢行暢，張 琛，郭曉彤，于曉萌，柳 明,，許玉軍,，何祥萌,，李成利,*

(1.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院影像介入治療科，山東 濟(jì)南 250021；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院影像介入治療科,山東 濟(jì)南 250021)

MRI軟組織對(duì)比度高，可多方位、多參數(shù)和多模態(tài)成像，直觀顯示病灶信息[1]。釓塞酸二鈉(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-EOB-DTPA)為肝臟特異性對(duì)比劑，可作為常規(guī)血管外對(duì)比劑而提供血流灌注信息，還可用于評(píng)估肝細(xì)胞功能[2]。目前對(duì)于MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟介入診療已有較多報(bào)道[3-4]，但將Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI用于引導(dǎo)介入診療操作的相關(guān)報(bào)道尚少。本研究觀察Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI引導(dǎo)肝臟病灶穿刺活檢的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年10月—2021年6月15例于山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院接受Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI引導(dǎo)肝臟病灶穿刺活檢患者，男11例，女4例，年齡42～69歲，平均(58.5±6.2)歲；既往慢性乙型病毒性肝炎12例，肝硬化10例，結(jié)腸癌切除術(shù)后1例，肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)切除術(shù)后1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)局灶性病灶，臨床及影像學(xué)檢查高度疑診惡性，需進(jìn)一步行病理學(xué)檢查明確診斷；②超聲、CT及常規(guī)MRI顯示病灶欠清，難以滿足引導(dǎo)介入操作要求。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者一般情況差，東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)評(píng)分>2分，或合并重要臟器如心、腦、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙；②肝功能分級(jí)Child-Pugh C級(jí)；③嚴(yán)重凝血功能障礙(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或活化部分凝血酶原時(shí)間>正常值的2倍)、血小板減少(<50×109/L)；④無(wú)法配合手術(shù)；⑤MR檢查禁忌證。術(shù)前患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Panorama HFO 1.0T開(kāi)放式MR掃描儀，最大單軸梯度強(qiáng)度為26 mT/m，最大單軸梯度切換率為80 T/(m·s)；介入專用體部線圈，對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA；16G/18G磁兼容性10 cm/15 cm同軸穿刺針及TSK半自動(dòng)配套切割槍。

術(shù)前訓(xùn)練患者進(jìn)行平靜呼氣末屏氣。依據(jù)病灶位置適當(dāng)選擇體位，建立靜脈通道，注入Gd-EOB-DTPA 0.025 mmol/kg體質(zhì)量并以20 ml生理鹽水沖管，之后10～20 min行T1高分辨率各向同性容積激發(fā)(T1 high resolution isotropic volume excitation, THRIVE)序列掃描，TR 4.8 ms，TE 2.4 ms， FA 12°，F(xiàn)OV 375 mm×275 mm，層數(shù)30，于平靜呼氣末屏氣采集，采集時(shí)間8.1 s；確定體表進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針入路，測(cè)量進(jìn)針角度、深度。肝內(nèi)存在多發(fā)病灶時(shí)，選擇單個(gè)病灶進(jìn)行穿刺。

于體表標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，行常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，根據(jù)THRIVE序列圖像調(diào)整針道方向，采用步進(jìn)式進(jìn)針，于患者平靜呼氣末屏氣時(shí)穿刺至病灶內(nèi)，見(jiàn)圖1；再次行MR掃描，明確病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選取切割方向、測(cè)量切割空間后，將掃描床推出至200高斯線外相對(duì)安全區(qū)，使用半自動(dòng)TSK切割槍于不同方向切取病灶組織(>3條，每條長(zhǎng)約1 cm)。結(jié)束操作后即刻行快速脂肪抑制T2頻譜預(yù)飽和反轉(zhuǎn)恢復(fù)(T2 spectral presaturaton with inversion recovery, T2-SPIR)序列掃描(TR 3 107 ms，TE 90 ms，F(xiàn)A 90°，F(xiàn)OV 375 mm×299 mm，層厚5 mm，層間距1 mm，呼吸門(mén)控，掃描時(shí)間37.3 s)，明確有無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后8～12 h復(fù)查快速SPIR-T2W掃描，觀察有無(wú)延遲性并發(fā)癥。

圖1 患者男，45歲，肝右葉(Ⅴ段)HCC，行MRI引導(dǎo)下穿刺活檢 A、B.注入對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA后15 min，肝膽期軸位(A)及矢狀位(B)THRIVE序列MRI示肝右葉病灶呈低信號(hào)(箭)，最大徑約2.5 cm，肝實(shí)質(zhì)呈高信號(hào)； C、D.肝膽期軸位(C)及矢狀位(D)THRIVE序列MRI示術(shù)中以18G穿刺針準(zhǔn)確靶定病灶

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間(自患者進(jìn)入手術(shù)室至開(kāi)始操作)、操作時(shí)間(以掃描MR定位像為起點(diǎn)，以結(jié)束操作后即刻T2-SPIR序列掃描為終點(diǎn))及總操作時(shí)間(術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間+操作時(shí)間)；存儲(chǔ)術(shù)中MRI，觀察肝膽期所見(jiàn)。統(tǒng)計(jì)技術(shù)成功率，以取樣標(biāo)本滿足病理、基因等檢測(cè)要求為技術(shù)成功。觀察術(shù)中及術(shù)后是否發(fā)生出血、感染及膽瘺等并發(fā)癥。以手術(shù)病理結(jié)果或隨訪結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估MRI引導(dǎo)穿刺病理診斷準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 15例中，11例肝內(nèi)見(jiàn)單發(fā)病灶，4例見(jiàn)多發(fā)病灶(病灶數(shù)≥2個(gè))。MRI引導(dǎo)下穿刺15個(gè)肝臟病灶(圖1)，最大徑0.40～2.81 cm，平均(1.58±0.69)cm；其中10個(gè)位于肝右葉、5個(gè)位于肝左葉，均一次性穿刺成功并獲得3條以上組織標(biāo)本，標(biāo)本均能滿足病理、基因檢測(cè)要求，技術(shù)成功率100%(15/15)。

術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間11～22 min、平均(16.53±2.70)min，操作時(shí)間15～34 min、平均(23.80±5.62)min，總操作時(shí)間33～54 min，平均(40.33±6.56)min。增強(qiáng)肝膽期MRI示13個(gè)病灶呈明顯低信號(hào)，2個(gè)病灶呈稍低信號(hào)，圖像質(zhì)量均滿足操作要求；操作期間肝膽期信號(hào)持續(xù)存在。

5例術(shù)中發(fā)生少量針道滲血，出血量均<5 ml，沿針道推入自制明膠海綿條后出血停止；10例術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2 診斷效能 穿刺標(biāo)本病理診斷 10例HCC、1例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移、1例肝腺瘤及3例肝臟不典型增生結(jié)節(jié)伴輕度肝硬化。

術(shù)后隨訪6～9個(gè)月，平均(7.00±1.55)個(gè)月；期間9例接受手術(shù)，術(shù)后病理診斷均為HCC；對(duì)6例進(jìn)行臨床隨訪，最終診斷為肝臟良、惡性病例各3例。15例中，僅1例穿刺病理結(jié)果為肝臟不典型增生結(jié)節(jié)伴輕度肝硬化患者經(jīng)手術(shù)切除后病理診斷為早期小HCC，其余14例穿刺病理診斷均與最終臨床診斷一致。

MRI引導(dǎo)下肝臟病灶穿刺活檢病理診斷準(zhǔn)確率為93.33%(14/15)，敏感度為91.67%(11/12)，特異度為100%(3/3)。

3 討論

超聲及CT是引導(dǎo)肝臟穿刺活檢最常用的影像學(xué)方式[6]，但病灶較小、位置較深或位于肝頂部等特殊部位時(shí)，可能因可視度減低及出現(xiàn)偽影等，造成超聲引導(dǎo)穿刺活檢假陰性結(jié)果；而CT增強(qiáng)動(dòng)脈期為一過(guò)性， CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢常需要將術(shù)前增強(qiáng)圖像與術(shù)中平掃圖像進(jìn)行解剖學(xué)對(duì)比，對(duì)平掃顯示不清的病灶難以準(zhǔn)確取材，且電離輻射限制了術(shù)中掃描次數(shù)。MRI無(wú)電離輻射，術(shù)中可通過(guò)多次掃描確認(rèn)穿刺針及病灶情況[7]。針對(duì)無(wú)法于超聲、CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢的肝臟病灶，以MRI引導(dǎo)穿刺活檢是很有價(jià)值的替代方式[8-10]。MRI軟組織分辨率高，且具有多平面成像能力，可清晰顯示肝臟病灶[11]，并在任意平面跟蹤穿刺針，從而有效提高穿刺準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示，增強(qiáng)MRI引導(dǎo)穿刺肝臟病灶的技術(shù)成功率為100%，對(duì)穿刺組織進(jìn)行病理檢查而診斷肝臟病變的準(zhǔn)確率為93.33%，敏感度為91.67%，特異度為100%，與既往研究[12-13]結(jié)果相符。在增強(qiáng)肝膽期，病灶組織細(xì)胞膜有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽8(organic anion transporting polypeptide-8, OATP-8)表達(dá)量下降，攝取Gd-EOB-DTPA減少而呈低信號(hào)，而正常肝實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度差異大，有助于提高圖像對(duì)比度，使操作醫(yī)師能夠清晰、直觀地靶定病灶。

本組術(shù)前準(zhǔn)備平均時(shí)長(zhǎng)為16.53 min，介入操作時(shí)長(zhǎng)為23.80 min，期間病灶肝膽期信號(hào)均持續(xù)存在；總操作時(shí)間及操作時(shí)間與FISCHBACH等[3]的結(jié)果相當(dāng)，提示以Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI引導(dǎo)操作并未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。部分肝硬化患者因肝功能損害導(dǎo)致肝膽期延遲，但本組15例肝總管內(nèi)對(duì)比劑充盈時(shí)間均未超過(guò)20 min，且肝膽特異期持續(xù)存在約2 h[14]，為后續(xù)采用增強(qiáng)MRI引導(dǎo)局部治療肝臟病灶奠定了基礎(chǔ)。

本組13個(gè)病灶在肝膽期呈明顯低信號(hào)，其中11個(gè)活檢結(jié)果為惡性、2個(gè)為肝臟不典型增生結(jié)節(jié)且考慮為高級(jí)別不典型增生；2個(gè)病灶在肝膽期呈稍低信號(hào)，穿刺活檢病理診斷1個(gè)為肝臟不典型增生結(jié)節(jié)，1個(gè)考慮為肝腺瘤。信號(hào)強(qiáng)度差異可能與結(jié)節(jié)惡性程度相關(guān)，在肝臟結(jié)節(jié)逐步演變?yōu)镠CC的過(guò)程中，隨著惡性程度增加，細(xì)胞膜表面OATP-8表達(dá)逐漸降低，導(dǎo)致攝取Gd-EOB-DTPA逐漸減少，肝膽期結(jié)節(jié)信號(hào)逐漸減低[6]。

本組1個(gè)肝膽期呈稍低信號(hào)的結(jié)節(jié)穿刺病理及最終診斷結(jié)果均為肝臟高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)，1個(gè)肝膽期稍低信號(hào)結(jié)節(jié)穿刺病理為肝臟不典型增生結(jié)節(jié)，而手術(shù)病理為早期小HCC。KIM等[15]報(bào)道，肝膽期低信號(hào)并非惡性病灶所特有，部分早期HCC及肝臟高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)動(dòng)脈期血供均有不足，OATP-8表達(dá)均下降，導(dǎo)致Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI難以鑒別。對(duì)此類患者建議長(zhǎng)期隨訪，或行穿刺活檢以定性診斷。

綜上，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI用于引導(dǎo)肝臟病灶穿刺活檢安全、可行。但本組樣本量小，有待積累病例后進(jìn)一步觀察。