關海濤，袁春旺，王 健，范則楊，宋 莉，鄒英華*

(1.北京大學第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034；2.首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤介入治療科，北京 100069)

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)占原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的75%～85%，其中僅有5%～15%新發(fā)HCC可行治療性切除[1-2]。肝臟是結直腸癌血行轉移的最主要器官，肝轉移亦為導致結直腸癌患者死亡的主要原因之一。文獻[3-4]報道，在經(jīng)過臨床慎重評估和篩選后，僅約10%～15%肝轉移癌患者可通過手術切除而獲得顯著長期生存獲益。消融及不可逆電穿孔等微創(chuàng)治療現(xiàn)已成為治療肝臟原發(fā)性和繼發(fā)性惡性腫瘤的重要手段。以微波和射頻為代表的熱消融技術應用較為廣泛，其原理均為通過加熱腫瘤組織，導致腫瘤細胞凝固性壞死而達到治療目的[5]。消融治療小肝癌(最大徑<3 cm)可達到與手術切除相當?shù)男Ч鸞6]。另一方面，對毗鄰膈肌、肝包膜、大血管、膽囊及胃腸道等部位的腫瘤，則可能因消融范圍受限而影響治療效果或增加并發(fā)癥發(fā)生風險[7-8]。本研究觀察微波消融干預上述部位肝臟惡性腫瘤的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月—2020年10月34例于北京大學第一醫(yī)院接受微波消融治療的肝臟惡性腫瘤患者，男26例，女8例，年齡34～75歲，平均(60.7±11.4)歲；其中32例為原發(fā)性HCC，包括20例新發(fā)初治(Ⅰa期14例，Ⅰb期6例)及12例介入治療后復發(fā)患者，另2例為結腸癌肝轉移；32例肝功能Child-Pugh A級，2例Child-Pugh B級；26例病灶單發(fā)，6例存在2個病灶，共38個病灶，32個位于肝右葉、6個肝左葉；毗鄰膈肌、毗鄰肝包膜各16個，毗鄰門靜脈一、二級分支3個，毗鄰膽囊2個，毗鄰肝靜脈(下腔靜脈旁)1個；病灶最大徑11.36～39.50 mm，平均(18.72±5.37)mm。

納入標準：①病理或臨床診斷為原發(fā)性HCC或肝轉移癌；②單發(fā)病灶最大徑≤5 cm，或病灶≤3個且最大徑≤3 cm；③肝功能分級為Child-Pugh A、B級；④無嚴重心、肺疾病及凝血功能障礙；⑤腫瘤邊緣鄰近膈肌、肝包膜、腔靜脈、肝靜脈、膽囊(距膽囊≤5 mm)或門靜脈一、二級屬支。術前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE 750HD CT機或GE LOGIQ S8超聲診斷儀作為引導設備。微波消融儀及15G消融針購自賽諾微醫(yī)療科技(浙江)有限公司，根據(jù)病灶位置及深度選擇適當長度(15、20或25 cm)的消融針。

以2%利多卡因局部麻醉穿刺點，于影像學引導下將15G微波針穿刺至預設瘤體位置。對鄰近包膜或血管分支的病灶盡量以與包膜或血管近似平行的角度進行穿刺，避免垂直進針。穿刺針位置滿意后啟動微波消融設備，以45～55 W功率行消融，每間隔5 min觀察消融范圍，必要時調整消融針位置并重復上述過程，至消融產(chǎn)生低密度或氣化區(qū)域完全覆蓋腫瘤后停止消融。

1.3 觀察指標及隨訪 采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級法[9]評估術中及術后并發(fā)癥。術后1個月復查腹部增強CT或MRI，參照改良實體瘤療效評價標準(modified-response evaluation criteria in solid tumors， mRECIST)評估治療效果。

2 結果

對34例38個病灶均順利完成微波消融治療。34個病灶以CT引導穿刺，4個病灶以超聲引導結合CT觀察。術中對22例通過靜脈調整麻醉藥物劑量以緩解疼痛。

術后24例出現(xiàn)Clavien-Dindo Ⅰ級并發(fā)癥，包括20例腹部隱痛、3例惡心、1例嘔吐，經(jīng)對癥處理后緩解；2例術后出現(xiàn)Ⅱ級并發(fā)癥，其中感染、發(fā)熱各1例，予抗生素及退熱對癥治療后好轉；1例Ⅲa級并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹腔積液，予腹腔穿刺引流緩解。術中及術后均未見出血、門靜脈血栓形成、膽管損傷、梗阻性黃疸、血胸、氣胸、癥狀性胸腔積液、肝膿腫、皮膚燒傷及腫瘤播散等并發(fā)癥。

術后1個月復查腹部增強CT或MRI，37個(37/38，97.37%)消融區(qū)域呈邊界清晰的低密度/低信號改變，動脈期無明顯強化，為完全緩解(complete response, CR)，見圖1～4；1個(1/38，2.63%)毗鄰下腔靜脈病灶可見局部腫瘤殘留，為部分緩解(partial response, PR)。

圖1 患者男，62歲，HCC(Ⅰa期) A.術前腹部增強軸位CT圖示肝右葉S5段29.21 mm×26.35 mm病灶(長箭)，緊鄰門靜脈右支主干(短箭)，動脈期可見強化； B.術后1個月復查腹部增強軸位CT圖示消融灶邊界清晰，局部未見腫瘤殘留

圖2 患者男，75歲，HCC(Ⅰa期) A.術前腹部增強軸位CT圖示肝右葉S6段22.58 mm×19.66 mm病灶(箭)，鄰近肝包膜，動脈期見強化； B.術后1個月復查腹部增強軸位CT圖示消融區(qū)域無強化

圖3 患者女，55歲，HCC(Ⅰb期) A.術前腹部增強冠狀位CT圖示膽囊旁(長箭)及膈下近心包(短箭)各1個病灶，最大徑分別為31.25 mm和10.01 mm； B.術后1個月復查增強冠狀位CT圖示消融區(qū)充分覆蓋病灶，無明顯殘留及強化，膽囊及心包無明顯損傷表現(xiàn)

圖4 患者男，60歲，HCC(Ⅰa期) A.術前腹部增強軸位CT圖示膽囊旁最大徑15.31 mm病灶(箭)，動脈期可見強化； B.術后1個月復查軸位CT圖示病灶消融充分，膽囊未見明顯損傷表現(xiàn)

3 討論

熱消融是早期肝臟惡性腫瘤的根治手段之一[9]。我國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019版)指出，消融可用于治療Ⅰa期及部分Ⅰb期肝癌。歐洲肝臟研究協(xié)會(European Association for the Study of the Liver, EASL)亦推薦采用熱消融治療巴塞羅那A期且最大徑≤5 cm的肝癌，尤其≤3 cm者。本組肝臟惡性腫瘤包括新發(fā)、治療后復發(fā)HCC及肝轉移癌，其最大徑均≤5 cm。

為達完全消融，通常要求消融邊界超過腫瘤邊緣至少5～10 mm[10]。對于鄰近胃腸道、膈肌、膽囊及大血管等特殊部位的肝臟惡性腫瘤，因顧慮靶病灶周邊結構熱損傷風險，可能使消融范圍受限[11]；同時，大血管熱沉降效應亦可能使局部消融不充分而致病灶殘留[12]。相比射頻消融，微波消融可于短時間內達到消融溫度，降低大血管熱沉降效應的影響，消融范圍更大[13]，治療效果更好，局部復發(fā)率更低[14]。本研究采用的微波針為全天線水冷針，相對于傳統(tǒng)的消融天線可降低消融發(fā)射區(qū)與金屬桿斷裂的風險，更準確地控制消融區(qū)域熱量[15]，有利于降低對周圍鄰近臟器的損傷。在術前規(guī)劃進針路徑、適當選擇體表進針點等前提下，應盡量使消融區(qū)的長軸與病灶一致或接近，以獲得最大消融范圍；對靠近肝外側包膜的病灶，采用與包膜近似平行角度進行穿刺，以增加消融針的穩(wěn)定性，并減少對包膜的直接刺激；對較大病灶可采用調整消融針角度或多針消融模式，以滿足治療需要。本組 2個鄰近膽囊的病灶術后1個月增強CT顯示達到完全消融，膽囊未見明顯缺血壞死表現(xiàn)；1個位于尾狀葉、緊鄰下腔靜脈的病灶，術后1個月影像學評價為PR，可能因下腔靜脈管徑粗、血流量大，或治療時間不充分導致局部消融不完全；3個毗鄰門靜脈屬支及肝靜脈的病灶均獲完全消融，術后1個月影像學評價均為CR。病灶靠近肝臟包膜或膈下時，術中為提高患者耐受性及保護周邊組織，可采用水隔離技術，以提高手術成功率。本組病灶位置較為特殊，為避免增加額外穿刺損傷風險，未常規(guī)采用水隔離；對術中出現(xiàn)疼痛患者予調整靜脈麻醉藥物劑量，后均順利完成治療。

既往文獻[16]報道，肝臟惡性腫瘤位于膈下或靠近肝包膜時，熱消融術后出現(xiàn)腹部隱痛不適的發(fā)生率為80.1%；本組20例(20/30，66.67%)病灶位于膈下或靠近肝包膜患者術后出現(xiàn)腹部隱痛不適，發(fā)生率略低于文獻，主要表現(xiàn)為隨呼吸變化右上腹疼痛，可能原因在于本組對穿刺部位進行充分浸潤麻醉，且水冷系統(tǒng)可較好地控制消融區(qū)域溫度，減少對肝包膜和膈肌的熱刺激。惡心、嘔吐、低熱等均為消融術后常見并發(fā)癥，可能為內臟神經(jīng)反射及壞死組織釋放的炎性介質刺激所致機體反應[17-18]，經(jīng)對癥處理后均可緩解。

本研究的局限性：①樣本量小，且不同部位之間病例數(shù)相差較大，亦未與其他治療方式進行比較；②隨訪時間較短；③為回顧性研究，可能存在選擇偏倚。

綜上，微波消融治療特殊部位肝臟惡性腫瘤安全、有效。