王逸康 林石明

【摘 要】 膝骨關節(jié)炎患者日益增加，且年輕化趨勢愈加明顯，正確有效的保膝治療能夠有效緩解癥狀，減緩或阻止關節(jié)退行性改變，提高患者生存質(zhì)量，降低后期膝關節(jié)置換率。文章從非手術治療和手術治療方面對膝骨關節(jié)炎保膝治療的研究進展進行綜述。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎，膝;保膝治療;藥物;手術;研究進展;綜述

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關節(jié)軟骨變性和破壞及關節(jié)邊緣和軟骨下骨骨贅形成為特征的慢性關節(jié)疾病，以膝關節(jié)周圍疼痛、關節(jié)活動障礙等為主要臨床表現(xiàn)。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，KOA患者逐年增加，且呈年輕化趨勢。美國流行病學調(diào)查顯示，美國KOA患者達1400萬，65歲以下患者占比超50%[1]。TANG等[2]通過中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查統(tǒng)計17 128例（男8367例、女8761例，平均年齡59.8歲），其中8.1%具有癥狀性KOA。

人工全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）作為終末期KOA的治療選擇，通過運用人工生物材料對膝關節(jié)已破壞的骨與軟骨進行置換，達到減輕患膝疼痛，恢復膝關節(jié)功能的目的。但TKA術后仍有很高的膝關節(jié)殘留疼痛、活動受限等癥狀的可能性[3]，且存在假體生存率、翻修率等問題。TKA術后仍有20%的患者對術后恢復情況不滿意[4]，在未達到TKA手術指征前，建議采取積極有效的保守治療，以減緩或阻止膝關節(jié)退行性改變，提高患者生存質(zhì)量，降低后期膝關節(jié)置換率。

1 非手術治療

1.1 非甾體抗炎藥（NSAIDs） NSAIDs是治療KOA最常用的藥物，根據(jù)其對環(huán)氧化酶（COX）的抑制作用，可分為非選擇性NSAIDs（雙氯芬酸鈉、布洛芬）、COX-1抑制劑（阿司匹林、氟比洛芬）及COX-2抑制劑（塞來昔布）三類。在藥物選擇及治療劑量方面，COSTA等[5]的一項Meta分析推薦雙氯芬酸鈉150 mg·d-1或依托考昔60 mg·d-1的治療方案。但口服NASIDs對胃腸道及心血管仍有較高風險[6-7]，長期運用NSAIDs可能加速KOA的進展，并且增加患者未來行TKA的概率。盡管口服NSAIDs具有良好的止痛效果，但臨床運用時應當權衡其治療作用與潛在風險[8]。相對于口服治療，NSAIDs外用可有效減少消化道及心血管風險，但使用過程中應注意皮膚過敏的不良反應。

1.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素具有快速抗炎的效果，常用于控制KOA的炎性癥狀，能短期有效緩解患者疼痛。一項隨機對照研究顯示，關節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素與生理鹽水安慰劑相比，治療12周內(nèi)膝關節(jié)疼痛顯著減輕[9]。但何珊等[10]采用糖皮質(zhì)激素對患膝進行關節(jié)腔注射，隨訪發(fā)現(xiàn)患者3個月時視覺模擬評分法（VAS）評分較前有所上升。MCALINDON等[11]運用關節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素與關節(jié)內(nèi)注射生理鹽水相比，糖皮質(zhì)激素組出現(xiàn)了明顯的軟骨體積損失，且2組膝關節(jié)疼痛無顯著差異。鑒于糖皮質(zhì)激素存在的不良反應，應避免長期使用。

1.3 氨基葡萄糖 氨基葡萄糖是軟骨細胞的重要組成物質(zhì)，能夠有效抑制關節(jié)軟骨的分解，刺激軟骨細胞生長，促進軟骨的形成，用于早中期KOA臨床治療。一項Meta分析顯示，口服氨基葡萄糖可減輕KOA疼痛[12];但另一項多中心研究提示，氨基葡萄糖減輕KOA患者疼痛及關節(jié)活動障礙的療效不如安慰劑組[13]。對于氨基葡萄糖的治療效果學術上仍存有爭議，需進一步研究證明其臨床作用。

1.4 透明質(zhì)酸（HA） HA廣泛地運用于KOA疼痛、關節(jié)活動障礙的治療。TUAN等[14]通過對49例KOA患者進行HA膝關節(jié)腔內(nèi)注射研究發(fā)現(xiàn)，患者VAS評分及西安大略和麥克馬斯特大學（WOMAC）評分均明顯改善，且在超聲檢測下發(fā)現(xiàn)股骨髁間軟骨厚度較前顯著增厚。關于HA注射次數(shù)方面，一項Meta分析結(jié)果提示，在緩解KOA疼痛方面，單次膝關節(jié)腔內(nèi)注射HA與多次注射結(jié)果類似[15]。

1.5 富含血小板血漿（PRP） 關節(jié)腔內(nèi)注射PRP是KOA的有效治療方法，對晚期KOA仍有效，可以作為非手術治療OA的另一種保守治療選擇[16]。AHMAD等[17]將關節(jié)腔內(nèi)注射PRP與HA進行對比，結(jié)果關節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療效果明顯優(yōu)于HA;并在超聲觀察下發(fā)現(xiàn)關節(jié)腔內(nèi)注射PRP可以顯著減少關節(jié)腔內(nèi)滑膜增生，減少炎性滲出。

1.6 中醫(yī)治療 KOA屬中醫(yī)學“膝痹病”范疇。中醫(yī)在緩解膝關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能方面療效確切。廖默等[18]運用艾灸內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里3個穴位治療KOA，治療2周和4周后，患者WOMAC評分、VAS評分均較治療前降低，總體療效評價良好。夏璇等[19]運用中成藥痹祺膠囊治療組與骨化三醇膠囊加碳酸鈣D3片對照組進行臨床對照研究，結(jié)果顯示，在改善疼痛VAS評分方面2組療效相當，但痹祺膠囊在改善WOMAC評分方面優(yōu)于骨化三醇膠囊加碳酸鈣D3片。中醫(yī)治療方法選擇多樣，包含中藥內(nèi)服、中藥外用、針灸、推拿等方式，以上方式在治療KOA方面均取得確切療效[20-23]。

2 手術治療

2.1 脛骨高位截骨術（HTO） HTO主要用于治療KOA伴膝關節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，通過脛骨近端截骨以矯正膝關節(jié)內(nèi)翻畸形，恢復下肢力線，減少內(nèi)側(cè)脛股關節(jié)的負荷。HTO可以減輕KOA患者膝關節(jié)疼痛，并改善膝關節(jié)活動功能，以延緩或阻止KOA進程[24]，但對于體質(zhì)量指數(shù) > 30及OA分期較高的患者預后較差[25]。一項研究顯示，HTO術后再次行TKA手術難度相較于初次行TKA的患者較大，但術后膝關節(jié)功能、假體生存率及影像學表現(xiàn)兩者差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）[26]。

2.2 腓骨近端截骨術（PFO） 腓骨位于脛骨外側(cè)平臺下方，為脛骨外側(cè)平臺提供一定支撐，而脛骨內(nèi)側(cè)平臺缺乏這種支撐，長期負重活動下脛骨平臺內(nèi)側(cè)的沉降比外側(cè)平臺更明顯，由此出現(xiàn)不均勻沉降引起股骨髁向內(nèi)側(cè)移位，膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力升高[27]。PFO矯正膝關節(jié)內(nèi)翻畸形，將負荷力從內(nèi)側(cè)間隔室向外側(cè)間隔室轉(zhuǎn)移。該術式存在術中損傷腓總神經(jīng)[28]、術后踝關節(jié)不穩(wěn)可能[29]，術中應當注意保護腓總神經(jīng)以及截骨位置的選擇?，F(xiàn)有PFO的研究文獻數(shù)量有限，需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)對其在緩解疼痛和減緩KOA進程中的作用得出合理的結(jié)論。

2.3 股骨遠端截骨術（FDO） FDO主要用于治療膝關節(jié)外翻引起的KOA。FDO包含股骨遠端內(nèi)側(cè)閉合截骨和外側(cè)開放截骨2種術式，這2種術式均能有效改善患者下肢關節(jié)疼痛和活動功能[30-31]，其中股骨遠端內(nèi)側(cè)閉合截骨術還有利于獲得更好的髕骨軌跡，幫助維持髕骨的穩(wěn)定性[32]。臨床運用中應注意FDO術后存在截骨不愈合、內(nèi)固定物斷裂、內(nèi)固定物排異等風險。

2.4 膝關節(jié)鏡清理術 膝關節(jié)鏡技術在關節(jié)鏡下清除病變組織，緩解KOA的臨床癥狀，具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點。北美關節(jié)鏡協(xié)會的一項回顧性研究報告顯示，Kellgren-Lawrence 3～4級的KOA患者經(jīng)膝關節(jié)鏡清理術后膝關節(jié)平均生存時間為6.8年，并使40%患者的TKA至少延遲了10年[33]。

另一項對96例膝關節(jié)鏡術后患者的5年隨訪調(diào)查顯示，術后1～3年內(nèi)膝關節(jié)損傷和KOOS評分顯著升高;但由于膝關節(jié)鏡清理術并不能阻止KOA發(fā)展進程，隨著時間推移KOOS評分呈逐漸下降趨勢[34]。

3 小 結(jié)

KOA發(fā)病率高，患者基數(shù)大，應根據(jù)患者年齡、病情及活動需求選擇適合患者的個體化治療方案。對于早中期KOA患者，應加強健康宣教，注重患者自我管理及功能鍛煉，配合藥物、物理的多模式治療方案。對于中后期KOA患者保膝治療，可以選擇關節(jié)鏡清理術去除關節(jié)內(nèi)病變組織，或選擇截骨矯形手術糾正下肢力線，平衡膝關節(jié)內(nèi)外間隔室壓力。中醫(yī)藥對緩解KOA疼痛及改善關節(jié)功能療效確切，可以運用于早、中、晚期KOA治療中，為臨床治療提供更多思路及方法。綜上所述，根據(jù)實際情況選擇個體化、階梯化、多模式的治療方案，減緩或阻止膝關節(jié)退行性改變，提高患者生存質(zhì)量，降低后期膝關節(jié)置換率。

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收稿日期：2020-07-07;修回日期：2020-08-19