祁夢君 門雪妍 龔麗

【摘 要】 在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）成為全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生安全事件背景下，分析COVID-19流行期間風(fēng)濕病患者面臨的挑戰(zhàn)，主要包括風(fēng)濕病患者感染COVID-19的風(fēng)險，疫情對風(fēng)濕病患者外出就醫(yī)的影響，疫情期間風(fēng)濕病患者服藥依從性的變化;并提出相應(yīng)的應(yīng)對策略，鼓勵患者不要恐慌，積極做好自身防護(hù)。

【關(guān)鍵詞】 新型冠狀病毒肺炎;風(fēng)濕病;挑戰(zhàn)與應(yīng)對

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）自武漢發(fā)現(xiàn)以來，在全球范圍內(nèi)迅速蔓延，世界衛(wèi)生組織于2020年1月30日宣布將COVID-19列為值得國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并于2020年3月11日宣布為大流行病[1]。隨著COVID-19成為一種流行病，有早期跡象表明，年齡較大、健康狀況問題較多或有免疫缺陷的人面臨更大的感染風(fēng)險[2-3]。風(fēng)濕病屬于自身免疫性炎癥性疾病，在我國，年齡 > 15歲人口的慢性病中風(fēng)濕病的患病率僅次于循環(huán)系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌代謝性疾病，居第3位[4]。大流行對風(fēng)濕病患者構(gòu)成了重大挑戰(zhàn)。因此，了解風(fēng)濕病患者在COVID-19流行期間的現(xiàn)狀，為風(fēng)濕病患者如何預(yù)防COVID-19提出專業(yè)的策略，是值得風(fēng)濕專業(yè)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問題。

1 風(fēng)濕病患者感染COVID-19的風(fēng)險

風(fēng)濕病患者有別于普通人群，不少患者長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等，且患者的免疫功能低下，比較容易受流行性疾病的影響。因此，風(fēng)濕病患者是否易感染COVID-19受到了高度關(guān)注，多個風(fēng)濕病組織及學(xué)者進(jìn)行了大數(shù)據(jù)的搜集及分析。有研究者認(rèn)為，風(fēng)濕病患者由于免疫失調(diào)、共病和免疫抑制治療等有較高感染COVID-19的風(fēng)險[5-6]。EMMI等[7]研究表明，系統(tǒng)性自身免疫性疾病患者不會增加SARS-CoV-2感染的風(fēng)險。全球風(fēng)濕病聯(lián)盟（C19-GRA）認(rèn)為，雖然使用免疫抑制藥物的患者被認(rèn)為與COVID-19相關(guān)的嚴(yán)重疾病有更高的感染風(fēng)險[8]，但治療風(fēng)濕病的藥物也被用于管理COVID-19的并發(fā)癥[9-10]，因此，風(fēng)濕病患者是否有較高感染COVID-19的風(fēng)險尚不清楚。美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）認(rèn)為，目前還沒有證據(jù)表明COVID-19是風(fēng)濕病的特異性危險因素[11]。因此，尚沒有明確的證據(jù)表明COVID-19大流行期間風(fēng)濕病患者有較高感染的風(fēng)險。

2 風(fēng)濕病患者在COVID-19流行期間的就醫(yī)情況

COVID-19大流行期間，多數(shù)國家建議進(jìn)行居家隔離，避免不必要的外出活動，給風(fēng)濕病患者就醫(yī)造成了困擾。SIROTICH等[12]研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者表明由于疫情影響出現(xiàn)了預(yù)約就醫(yī)中斷或推遲等問題。MICHAUD等[13]對197例患者的調(diào)查顯示，48%表示取消或推遲就醫(yī)預(yù)約，24%改用電話就醫(yī)，14%表示自行對藥物清單或劑量進(jìn)行了更改，11%表示醫(yī)生對藥物清單或劑量進(jìn)行了更改，10%無法獲得藥物，4%無法到達(dá)醫(yī)院就醫(yī)。國內(nèi)疫情期間防控工作相當(dāng)?shù)轿?，各交通干道均設(shè)置防護(hù)關(guān)口，保障人民安全;但也造成風(fēng)濕病患者外出就醫(yī)困難，無法實現(xiàn)定期復(fù)查的就醫(yī)需求。綜上所述，COVID-19流行期間風(fēng)濕病患者就醫(yī)環(huán)境發(fā)生了變化，出現(xiàn)無法就醫(yī)或改變就醫(yī)方式等情況，影響患者定期復(fù)查等就醫(yī)需求;應(yīng)關(guān)注患者疫情期間的就醫(yī)問題，采取相關(guān)措施改善患者的就醫(yī)情況。

3 風(fēng)濕病患者在COVID-19流行期間的服藥依從性

風(fēng)濕病是自身免疫性疾病，為了控制癥狀、緩解疾病，ACR規(guī)定患者一經(jīng)診斷就應(yīng)按照醫(yī)囑長期甚至終身服用抗風(fēng)濕藥進(jìn)行治療[14]，不能隨意調(diào)節(jié)藥量及暫停服藥。風(fēng)濕病患者的服藥依從性一直受到風(fēng)濕病學(xué)者的廣泛關(guān)注。疫情期間患者由于擔(dān)心、焦慮、疲勞等心理因素，可能影響其服藥依從性。SCHMEISER等[15]研究顯示，在COVID-19發(fā)病率較高地區(qū)的風(fēng)濕病患者因擔(dān)心免疫藥物降低自身免疫反應(yīng)而選擇停止服用藥物。疫情期間部分風(fēng)濕病患者認(rèn)為使用免疫抑制藥物會增加COVID-19感染的風(fēng)險，而停止使用這種藥物可以降低其風(fēng)險，這種信念似乎源于以前在感染期間或手術(shù)前被醫(yī)生停止免疫抑制藥物治療的經(jīng)驗[13]。FAVALLI等[1]認(rèn)為，在COVID-19大流行期間，應(yīng)鼓勵風(fēng)濕病患者堅持藥物治療，提高服藥依從性，以防止中斷用藥導(dǎo)致感染風(fēng)險增加。有學(xué)者認(rèn)為，風(fēng)濕病患者的常用藥物，特別是氯喹和羥基氯喹，具有抗病毒作用，對于治療COVID-19有效且安全[16]。ACR認(rèn)為，沒有明確的相關(guān)規(guī)定，不建議停藥[11]。因此，疫情期間部分患者的服藥依從性受到影響，專家建議任何情況都不應(yīng)私自停藥或更改藥量，風(fēng)濕病患者應(yīng)堅定根據(jù)醫(yī)囑服藥的信念，醫(yī)務(wù)工作者也應(yīng)通過各種途徑督促患者按時、按量服藥。

4 風(fēng)濕病患者如何做好防護(hù)

COVID-19傳染性較強(qiáng)，人群普遍易感。風(fēng)濕病患者免疫系統(tǒng)受損，抗感染能力弱，嚴(yán)重感染是許多風(fēng)濕病發(fā)病和死亡的公認(rèn)原因[11]，雖未有明確證據(jù)表明風(fēng)濕病患者較普通人群更易感染，但如何做好風(fēng)濕病患者的防護(hù)仍十分重要。各國多個組織及專家均對風(fēng)濕病患者的防護(hù)制定了多項建議[17-21]，總結(jié)如下：①佩戴口罩。學(xué)會正確佩戴口罩，外出或與他人接觸時均應(yīng)佩戴口罩。②做好手衛(wèi)生。勤洗手，盡量避免用手接觸口、鼻、眼。③做好室內(nèi)衛(wèi)生。勤通風(fēng)，定期進(jìn)行消毒。④注意咳嗽禮儀。打噴嚏或咳嗽時，用紙巾或胳膊遮住口鼻。⑤遠(yuǎn)離人群，避免出入人數(shù)較多的場合，保持 > 1 m的社交距離。盡量避免乘坐公共交通工具，如需乘坐做好個人防護(hù)，取消不必要的旅行。⑥服藥依從性。堅持服用免疫藥物，避免突然停止藥物治療或減少藥物劑量。⑦避免交叉感染。建議病情穩(wěn)定的患者酌情減少復(fù)診次數(shù)，如需復(fù)診可提前與主治醫(yī)生聯(lián)系，盡量避免高峰期就診?；颊呖煽紤]電話復(fù)診，或利用各大平臺的線上問診方式進(jìn)行咨詢。⑧堅持鍛煉。疫情期間仍需進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱鰪?qiáng)抵抗力，患者可通過活動緩解疾病帶來的晨僵等不適感。⑨調(diào)整心態(tài)。居家隔離期間保持積極樂觀的心態(tài)，避免恐慌情緒。若出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咳嗽、胸悶等不適感，既需要高度重視，又勿恐慌，切莫草木皆兵，做好防護(hù)前往就近的定點醫(yī)院進(jìn)行檢查。

5 小 結(jié)

綜上所述，尚無明確的證據(jù)表明風(fēng)濕病患者相比其他人群有更高的感染COVID-19的風(fēng)險，服用免疫抑制劑等藥物亦不會增加感染的風(fēng)險，風(fēng)濕病患者勿私自停藥，調(diào)整心態(tài)，不要過度恐慌。疫情可能會給就醫(yī)造成一定的困難，患者可以選擇線上或電話等渠道就醫(yī)，若外出就醫(yī)應(yīng)做好防護(hù)工作。

參考文獻(xiàn)

[1] FAVALLI EG，INGEGNOLI F，DE LUCIA O，et al.COVID-19 infection and rheumatoid arthritis：Faraway，so close！[J].Autoimmun Rev，2020，19（5）：102523.

[2] GUAN WJ，NI ZY，HU Y，et al.Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China[J].N England J Med，2020，382（18）：1708-1720.

[3] WU Z，MCGOOGAN JM.Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019（COVID-19）outbreak in China[J].JAMA，2020，323（13）：1239-1242.

[4] 楊航，趙毅，劉毅.風(fēng)濕免疫病慢病管理，你準(zhǔn)備好了嗎？[J]中華內(nèi)科雜志，2017，56（9）：633-634.

[5] ATZENI F，MASALA IF，DI FRANCO M，et al.Infections in rheumatoid arthritis[J].Curr Opin Rheumatol，2017，29（4）：323-330.

[6] MEHTA B，PEDRO S，OZEN G，et al.Serious infection risk in rheumatoid arthritis compared with non-inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases：a US national cohort study[J].RMD Open，2019，5（1）：e000935.

[7] EMMI G，BETTIOL A，MATTIOLI I，et al.SARS-CoV-2 infection among patients with systemic autoimmune diseases[J].Autoimmun Rev，2020，19（7）：102575.

[8] Sirotich E，Dillingham S，Grainger R，et al.Capturing Patient-Reported Outcomes During the COVID-19 Pandemic：Development of the COVID-19 Global Rheumatology Alliance Patient Experience Survey[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2020，72（7）：871-873.

[9] ZUMLA A，HUI DS，AZHAR EI，et al.Reducing mortality from 2019-nCoV：hostdire-cted therapies should be an option[J].The Lancet，2020，395（10224）：e35-e36.

[10] STEBBING J，PHELAN A，GRIFFIN I，et al.COVID-19：combining antiviral and anti-inflammatory treatments[J].The Lancet Infectious Diseases，2020，20（4）：400-402.

[11] MIKULS TR，JOHNSON SR，F(xiàn)RAENKEL L，et al.American College of Rheumatology guidance for the management of adult patients with rheumatic disease during the COVID-19 pandemic[J].Arthritis Rheumatol，2020，72（8）：1241-1251.

[12] SIROTICH E，DILLINGHAM S，GRAINGER R，et al.

Capturing patient-reported outcomes during the COVID-19 pandemic：development of the COVID-19 global rheumatology alliance patient experience survey[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2020，72（7）：871-873.

[13] MICHAUD K，WIPFLER K，SHAW Y，et al.Experiences of patients with rheumatic diseases in the united states during early days of the COVID-19 pandemic[J].ACR Open Rheumatol，2020，2（6）：335-343.

[14] SINGH JA，SAAG KG，BRIDGES SL JR，et al.2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Care Res，2016，68（1）：1-25.

[15] SCHMEISER T，BROLL M，DORMANN A，et al.

A cross sectional study on patients with inflammatory rheumatic diseases in terms of their compliance to their immunsuppressive medication during COVID-19 pandemic[J].Z Rheumatol，2020，79（4）：379-384.

[16] VENERITO V，LOPALCO G，IANNONE F.COVID19，rheumatic diseases and immunosuppressive drugs：an appeal for medication adherence[J].Rheumatol Int，2020，40（5）：827-828.

[17] RICHEZ C，LAZARO E，LEMOINE M，et al.Implications of COVID-19 for the management of patients with inflammatory rheumatic diseases[J].Joint Bone Spine，2020，87（3）：187-189.

[18] MISRA DP，AGARWAL V，GASPARYAN AY，et al.

Rheumatologists' perspective on corona virus disease 19（COVID-19）and potential therapeutic targets[J].Clin Rheumatol，2020，39（7）：2055-2062.

[19] 湖北省醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫病分會，湖北省風(fēng)濕免疫科質(zhì)量控制中心專家委員會.2019新型冠狀病毒肺炎疫情期湖北風(fēng)濕免疫病患者隨訪和感染防治的專家建議（試行第一版）[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2020，2（26）：93-96.

[20] 扶瓊，呂良敬.疫情之下，風(fēng)濕免疫病合并呼吸道感染的應(yīng)對策略[J].上海醫(yī)學(xué)，2020，43（2）：99-101.

收稿日期：2020-06-21;修回日期2020-08-04