張彤媚，楊錕，沈軍，劉浩，陳偉，白爽，穆潔，嚴穎彬

上頜區(qū)良惡性腫瘤切除術后形成的上頜骨缺損會導致口鼻腔瘺或口腔上頜竇瘺，毀損咀嚼、吞咽和發(fā)音等多種功能，嚴重影響患者的面部外形及生活質量［1］。由于局部腫瘤不易控制及上頜骨結構的復雜性，上頜骨缺損的修復是頭頸重建外科最具爭議和挑戰(zhàn)性的領域［2］。贗復體是修復上頜骨缺損的傳統(tǒng)方法，但也具有漏氣、需摘下清潔、異物感及需多次更換等缺點［3］。近年來，帶蒂組織瓣、血管化游離組織瓣移植特別是計算機輔助的鏡像技術和3D 打印技術已成為上頜骨缺損重建的新方法［4］。本研究回顧性分析我院采用組織瓣修復上頜骨缺損的36例患者資料，分析其臨床效果并探討上頜骨缺損類型與修復方法之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月—2018年12月于我院行上頜骨切除并即刻行缺損重建的36例患者，所有患者均有完整的影像學資料和病歷資料。其中男16例，女20例，年齡28～69歲，平均（48.7±13.6）歲。術前病理診斷鱗狀細胞癌19例、腺樣囊性癌8例、黏液表皮樣癌5例、骨化纖維瘤2例、骨瘤1例、成軟骨細胞瘤1 例。發(fā)病部位：上頜牙齦17 例、腭部15例、上頜骨4 例。32 例惡性腫瘤術前TNM 分期：T2N0M0 18例，T2N1M0 4 例，T3N0M0 10 例。10 例伴有其他系統(tǒng)性疾病，其中高血壓5例、冠心病2例、糖尿病3例。

1.2 上頜骨缺損分類 采用國際公認的 Brown 分類［2，5］，在垂直向將上頜骨缺損分為Ⅰ～Ⅵ6類（圖1）。Ⅰ：不伴有口鼻瘺或口腔上頜竇瘺的上頜骨缺損；Ⅱ：累及上頜竇或鼻腔但未累及眶底的上頜骨缺損；Ⅲ：去除眶底板但保留眶內容物的全上頜骨缺損；Ⅳ：去除眶內容物的全上頜骨缺損；Ⅴ：去除眶內容物及部分毗鄰的上頜骨，但保持牙槽突和硬腭完整性的眶上頜缺損；Ⅵ：保持牙槽突和硬腭完整性的鼻上頜缺損。在水平向將上頜骨缺損分為a～d 4 類（圖1）。a：未累及牙槽突的單純硬腭缺損；b：內外徑未過中線，≤50%的單側上頜骨缺損；c：前后徑≤50%的雙側上頜骨前份缺損；d：內外徑超過中線，＞50%的上頜骨缺損。該分類同時考慮了垂直向和水平向缺損，能對上頜骨的三維缺損進行較為準確的分類。

1.3 切口設計及手術入路 所有患者均采用全身麻醉。如果術前預計上頜骨切除范圍未過中線，采用經鼻插管；如果預計切除上頜骨過中線，則采用經口插管以避免術中使用來復鋸時損傷通氣導管。切口設計可分為4類。第1類直接經口切除（圖2A），適合于腫物相對靠前、截骨高度低于眶下孔且對美觀要求較高的年輕患者。第2類采用經典的韋伯切口（圖2B），切開上唇及鼻唇溝組織，翻上頰瓣，也可根據需要附加瞼緣切口。該切口原則上適用于所有類型的上頜骨切除，特別適合于截骨線高于眶下孔的上頜骨切除。但對于上頜骨后份累及軟腭、翼板及近顱底的腫瘤，暴露尚顯不足。第3類采用下唇切開聯(lián)合頸部橫切口，翻下頰瓣（圖2C）。該切口適合于截骨線低于眶下孔的上頜骨后份腫物，必要時可輔助下頜骨劈開。該切口也可與頦下島狀瓣的切口聯(lián)合（圖2D）。第4 類采用韋伯切口聯(lián)合下唇切開，同時翻起上下頰瓣（圖2E），必要時可輔助下頜骨劈開（圖2F）。適用于截骨位置高于眶下孔，同時腫瘤累及上頜骨后份、軟腭及翼板的患者。

1.4 缺損修復方法

1.4.1 腓骨瓣修復 腓骨瓣的制備方法參考本課題組前期成果［6］。腓骨瓣的骨塊用于修復上頜骨切除導致的牙槽突缺損部分（圖3A），將制備好的腓骨肌皮瓣（圖3B）置于上頜牙槽突缺損處，用鈦板鈦釘固定（圖3C）。如果腓骨的皮島在口內顯得臃腫，可去除皮島，直接用腓骨瓣攜帶的長屈肌修復口內黏膜缺損，以達到封閉口腔上頜竇瘺及口鼻腔瘺的目的（圖3D）。手術同側的頸部需做橫切口，摘除頜下腺之后，找到匹配的受區(qū)血管，與腓骨瓣的血管蒂進行吻合。縫合頸部切口后，置負壓引流管或引流條引流（圖3E）。術后拍CT檢查腓骨瓣的就位情況（圖3F），評估是否適合二期的種植修復。

1.4.2 頦下島狀瓣修復 頦下島狀瓣的制備方法參考本課題組之前發(fā)表的論文［7］。本組病例中，頦下島狀瓣一般用于腭部小涎腺惡性腫瘤切除無需同期進行頸清掃的患者。對于擬采用頦下島狀瓣修復上頜骨缺損的患者，筆者傾向于通過下唇切開翻下頰瓣的手術入路切除病變的上頜骨（圖4A）。將制備好的頦下島狀瓣（圖4B）通過下頜角內側的隧道轉移至缺損區(qū)域并予以修復（圖4C）。皮瓣修復術后6 個月，口內創(chuàng)口愈合且軟組織外形穩(wěn)定（圖4D），推薦患者進一步修復缺失牙，以實現(xiàn)頜骨的功能性重建（圖4E）及獲得良好的面部外形（圖4F）。

1.4.3 前臂皮瓣修復 本組病例中，前臂皮瓣一般用于上頜骨切除同時需進行頸清掃的鱗癌患者（圖5A）。將制備好的前臂皮瓣（圖5B）通過下頜角內側的隧道轉移至缺損區(qū)域。由于前臂皮瓣薄且質地柔軟，可采用將皮瓣折疊或非折疊的方式修復受區(qū)缺損（圖5C）。然后在頸部找到匹配的受區(qū)血管，精心吻合血管以保證皮瓣成活。前臂皮瓣可良好地封閉口腔上頜竇瘺或口鼻腔瘺（圖5D）。

1.4.4 組織瓣聯(lián)合個性化鈦網修復 對于累及眶底的大范圍上頜骨腫瘤（圖6A～C），需進行全上頜骨切除。此時眶底缺損有可能導致眼球移位，影響視力及美觀。由于上頜骨結構的復雜性，單一的組織瓣修復難以獲得良好的外形和功能。本組病例中，對于全上頜骨切除導致的Ⅲ類缺損，使用2塊預成型的個性化鈦網，1塊用于眶底襯墊，另1塊用于修復上頜骨的前外側壁。然后用組織瓣修復口腔側的黏膜缺損，達到包裹鈦網、封閉口鼻腔瘺或口腔上頜竇瘺的目的。手術前進行顱頜面錐形束CT 掃描，獲得患者三維重建的CT 圖像，該圖像可清晰顯示上頜骨病變的范圍（圖6D）。將CT數據以Dicom 的格式導入E-3D 數字醫(yī)療建模與設計系統(tǒng)，采用該軟件的鏡像修復功能，用健側正常的上頜骨數據修復患側上頜骨，再根據患側腫瘤的大小，做虛擬的上頜骨切除并標記切除范圍（圖6E）。然后采用軟件的模型切割功能，將虛擬切除的上頜骨從顱頜面三維圖像中分割出來，以stl格式保存并采用3D打印技術打印出樹脂模型（圖6F）。在此模型上進行鈦網預成型，利用1塊鈦網進行上頜骨前外側面的預成型（圖6G），另1 塊鈦網進行眶底的預成型（圖6H）。術中充分暴露腫瘤（圖6I），根據術前虛擬手術的范圍切除上頜骨腫物。針對遺留的全上頜骨缺損（圖6J），先采用預成型的個性化鈦網襯墊眶底缺損（圖6K），此時注意使用眼眶深度測量尺，勿超過35 mm以避免視神經損傷?？舻滓r墊時注意避免壓迫眼球出現(xiàn)心眼反射。然后采用另一塊預成型的個性化鈦網修復上頜骨前外側面，并用螺釘固定（圖6L）。本組病例中，對于口內黏膜缺損范圍較小的缺損，采用腭瓣旋轉修復口腔上頜竇瘺或口鼻腔瘺。對于大范圍口內黏膜缺損，采用前臂皮瓣修復。最后復位上頰瓣并縫合皮膚創(chuàng)口（圖6M）。術后拍三維CT檢測鈦網放置的位置是否合適（圖6N），并檢查患者面部的對稱性（圖6O）及口內黏膜的修復情況（圖6P）。

1.5 術后處理及隨訪 術后密切觀察皮瓣的顏色、質地、溫度，游離組織瓣移植患者予以頭部制動72 h。術后常規(guī)使用頭孢呋辛鈉（1.5 g，靜脈滴注，2次/d）和甲硝唑（0.5 g，靜脈滴注，2次/d）5～7 d預防感染。鼻飼流食，給予奧美拉唑（阿斯利康制藥有限公司）預防應激性潰瘍。術后5～7 d待頸部引流液少于15 mL時拔除負壓引流管。對T3、術后頸部出現(xiàn)陽性淋巴結或病理診斷為腺樣囊性癌的患者，推薦術后1.5 個月輔助60 Gy 的放療。術后每3～6 個月隨訪，檢查有無復發(fā)、頸部轉移、有無口鼻瘺或口腔上頜竇瘺、發(fā)音有無鼻漏氣、義齒修復情況及患者對外形的滿意度。

2 結果

2.1 術中情況 19 例鱗癌患者均行原發(fā)灶擴大切除+頸淋巴結清掃術；13 例小涎腺惡性腫瘤僅行原發(fā)灶擴大切除，不處理頸部淋巴結；4例良性腫瘤行腫瘤及相鄰上頜骨切除。皮瓣制備時間30～85 min，平均（64±15）min?？偸中g時間310～550 min，平均（420.6±75.5）min。術中出血400～1 200 mL，平均（650.5±172.3）mL，2 例患者術中各輸血800 mL。本組病例中，上頜骨缺損的分類與皮瓣修復的情況見表1。皮瓣最大12 cm×5 cm，最小8 cm×4 cm。所有組織瓣均完全成活，無一例發(fā)生局部壞死或完全壞死。

Tab.1 The classification of maxillary defect and the reconstructive options表1 上頜骨缺損分類與重建方法 （例）

2.2 術后隨訪 術后隨訪時間為6～65 個月，平均（24.5±13.6）個月。隨訪期間，3 例死亡（鱗癌T2N0M0 和 T3N0M0 各 1 例 ，腺 樣囊 性癌 T3N0M0 1 例），2例復發(fā)（均為腺樣囊性癌T3N0M0），其余31例均無瘤生存。1 例腓骨瓣術后患者出現(xiàn)張口受限，其余35例患者張口度正常。所有患者均無口鼻瘺或口腔上頜竇瘺。33 例（91.7%）患者發(fā)音清晰，但3 例（8.3%）患者發(fā)音時存在明顯鼻音。隨訪期間，僅有8例（22.2%）患者進行了活動義齒修復，2例腓骨瓣修復患者均未進行種植義齒修復。32 例（88.9%）患者對面部外形表示滿意，4例患者認為手術部位瘢痕明顯，影響美觀。

3 討論

由于缺乏嚴格的隨機對照及隊列研究，到底是選擇傳統(tǒng)的贗復體還是新興的組織瓣修復上頜骨缺損到目前為止仍存在爭議［2,8-10］。贗復體修復具有創(chuàng)傷小、能明顯改善口腔功能［11］、利于直視下監(jiān)測腫瘤復發(fā)等優(yōu)點。與贗復體比較，組織瓣修復在改善發(fā)音和咀嚼功能方面更具優(yōu)勢［9］，但同時也存在手術時間長、風險大、創(chuàng)傷大、費用高、對患者全身情況要求嚴格等缺點。因此，在決定上頜骨缺損的修復方式時，要綜合考慮患者的年齡、全身情況、個人意愿、缺損大小、術后輔助治療措施等多種因素。本組病例中，32 例（88.9%）患者對外形滿意，33 例（91.7%）患者語音清晰，無一例患者出現(xiàn)口鼻腔瘺或口腔上頜竇瘺，表明組織瓣修復上頜骨缺損取得了較為滿意的臨床效果。但在隨訪中發(fā)現(xiàn)，3 例（8.3%）患者即使沒有口鼻瘺，仍有明顯的鼻音。分析原因在于手術中切除較大范圍的軟腭組織，術后患者存在腭咽閉合不全所致。

本組36 例患者中，33 例（91.7%）為Ⅱ類缺損。Ⅱ類缺損為臨床上常見的上頜骨次全切除后遺留的缺損，表現(xiàn)為口腔上頜竇相通但眶底完好。這類患者不會發(fā)生眼球移位，但存在鼻涕流入口腔、食物進入鼻腔以及鼻音等問題。為解決這類問題，本課題組采用的組織瓣有前臂皮瓣、頦下島狀瓣和腓骨瓣3種。如何選擇組織瓣需綜合考慮手術目的和各種組織瓣的優(yōu)缺點。頦下島狀瓣與前臂皮瓣均為軟組織瓣，能起到覆蓋創(chuàng)面、封閉口鼻腔瘺、充填死腔及輔助恢復面部外形的作用。但由于不能為缺損的上頜骨提供骨性支撐，這兩類組織瓣修復后，二期的義齒修復只能選擇活動義齒（圖4E），而不能選擇固定義齒或種植義齒。實際上，在隨訪過程中，大多數患者甚至連活動義齒都沒有使用。分析原因，軟組織皮瓣并不具備原有黏膜的形態(tài)和適應性，有時皮瓣顯臃腫需修整，因此活動義齒修復的固位效果受到影響。在決定選擇前臂皮瓣還是頦下島狀瓣時，筆者考慮主要的因素有頸淋巴轉移的風險、上頜骨截骨位置的高低以及患者對顯微外科手術的耐受性。頦下島狀瓣的組織量大于前臂皮瓣，因此更適用于Ⅱ類缺損中截骨位置較高、骨量缺損較大的患者。但由于頦下島狀瓣的制備可能影響頸部Ⅰ區(qū)頸淋巴清掃的徹底性［7］，因此對于臨床上懷疑頸部淋巴結轉移的患者，應優(yōu)先考慮前臂皮瓣。實際上，筆者對上頜鱗癌采用頦下島狀瓣修復十分慎重。本組17例采用頦下島狀瓣修復的患者中，11例為頸部淋巴結低轉移風險的腭部小涎腺惡性腫瘤，1 例為良性腫瘤，僅5例為鱗癌。

腓骨瓣包含骨、肌肉和皮島，腓骨段可再造牙槽突，為二期種植義齒的修復提供可能；腓骨攜帶的肌肉及皮島能充填死腔、修復口內黏膜缺損，因此是修復上頜骨Ⅱ類缺損的理想手段［2，12］。目前在我科腓骨瓣重建下頜骨已成為常規(guī)術式，但采用腓骨瓣重建上頜骨仍十分慎重，筆者在這方面做了有益的嘗試。與下頜骨重建不同，腓骨瓣重建上頜骨時，血管蒂需從新上頜骨經下頜骨內側至上頸部進行血管吻合，因此對血管蒂長度的要求更高。通常解決的辦法為在制備腓骨瓣時，盡可能提高腓骨上端的截骨線，通過去除盡可能多的上端骨段以獲得足夠長的血管蒂［13］。另外，隨著血管蒂的走行延長，途中出現(xiàn)血管扭轉及受壓的風險增大，因此顯微外科手術成功的難度也明顯增加。這就要求術者在顯微外科操作之前，反復檢查腓骨瓣血管蒂的擺放，務必保證血管蒂走行順暢，避免吻合口處血管扭轉。術中還應反復止血避免術后血腫壓迫血管蒂?？趦任呛鲜切陆鼒蟮赖慕鉀Q上頜骨重建時血管蒂長度不夠的新方法，但口內吻合技術本身也增加顯微外科操作的難度［14］。應用腓骨瓣攜帶的皮島修復口內黏膜缺損時，存在組織臃腫影響義齒就位等問題，需二期行皮島減薄術［13］。筆者傾向于采用腓骨攜帶的長屈肌直接修復口內黏膜，該肌肉血供可靠，肌筋膜在口腔內可快速黏膜化，顏色質地與口腔黏膜接近，肌肉萎縮后行義齒修復無需再行減薄術，值得臨床推廣使用。

由于可能出現(xiàn)眼球內陷、復視、面部塌陷畸形等嚴重并發(fā)癥，累及眶底的上頜骨Ⅲ類缺損在臨床上最為棘手［2］。另外，放療后的瘢痕攣縮和組織收縮使得二期的贗復體修復十分困難，因此對于這類缺損，文獻報道更支持組織瓣修復而非贗復體修復［5］。理想的上頜骨Ⅲ類缺損的重建要求修復眶底、封閉口腔上頜竇瘺、重建牙槽突及顴上頜力柱。然而，目前尚無一種組織瓣能同時實現(xiàn)上述目標［2］?？舻租伨W襯墊聯(lián)合血管化骨瓣是修復上頜骨Ⅲ類缺損的推薦方法［2，5］。對于Ⅲ類缺損，腓骨瓣往往顯得骨量不足，文獻報道支持選擇以髂旋髂深動脈為蒂的髂骨瓣［2，5，14］。本組36 例患者中，3 例（8.3%）為去除眶底板的Ⅲb 類缺損，筆者選擇的修復方法為個性化鈦網襯墊眶底并修復上頜骨前外側壁+軟組織瓣修復口內黏膜缺損。由于采用了鏡像技術和3D 打印技術，該方法獲得了良好的外形。但采用個性化鈦網而非血管化骨瓣重建上頜骨前外側壁，在大大降低手術難度的同時，也犧牲了二期種植義齒修復的可能性。

綜上所述，采用血管化組織瓣重建上頜骨Ⅱ類缺損能獲得較為滿意的外形、發(fā)音和口鼻腔封閉，組織瓣聯(lián)合個性化鈦網是修復上頜骨Ⅲ類缺損的適宜方法。