姜巧明，汪芬華

衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江衢州 324000

重度燒傷是指燒傷總面積大于30%或Ⅲ度燒傷面積大于10%，或合并較重的復(fù)合傷，或已發(fā)生休克或全身情況較重，或伴有中重度吸入性損傷。重度燒傷患者的創(chuàng)面往往需要3～6個月才能愈合，抗瘢痕攣縮和肢體功能的改善需要花費(fèi)數(shù)年甚至終身[1]。重度燒傷患者常給予抗生素、抗酸、補(bǔ)充血容量等常規(guī)治療措施，更全面、系統(tǒng)的治療對重度燒傷患者來說非常重要。多學(xué)科協(xié)作模式是指多個學(xué)科人員組成的工作小組，針對某一疾病患者進(jìn)行定期討論，以制定出更加全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的治療方案[2]。目前，國內(nèi)外燒傷患者多學(xué)科協(xié)作康復(fù)治療多集中在創(chuàng)面愈合后的階段，缺乏對患者燒傷后至創(chuàng)面愈合前這一早期康復(fù)階段的關(guān)注[3-4]。錯過早期康復(fù)治療時機(jī)可能影響患者后續(xù)治療效果，不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，也會影響患者康復(fù)信心。因此，對患者實(shí)施全面、高效、專業(yè)的早期康復(fù)治療尤其重要。本研究在重度燒傷患者入院當(dāng)天即應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作模式，以期提高患者的康復(fù)效果。研究取得一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：受到蒸汽、熾熱金屬、火焰、液體等熱力類型的燒傷；30%≤燒傷面積≤80%或深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積>10%；年齡≥18歲；意識清晰，具備完整表達(dá)能力；知情并同意參與該研究；燒傷后首次接受治療，入院前未接受其他治療措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：早期治療失敗或燒傷后48 h內(nèi)未進(jìn)行有效早期治療者。衢州市中醫(yī)醫(yī)院2017年1月至2018年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共60例，按住院時間進(jìn)行分組，2017年1月至12月收治入院的30例患者為對照組，2018年1月至12月收治入院的30例患者為觀察組。對照組：男15例，女15例；年齡≤30歲7例，31～50歲16例，≥51歲7例；文化程度，初中及以下16例，高中及以上14例；燒傷深度，深Ⅱ度12例，Ⅲ度18例。觀察組：男17例，女13例；年齡≤30歲5例，31～50歲18例，≥51歲7例；文化程度，初中及以下18例，高中及以上12例；燒傷深度，深Ⅱ度13例，Ⅲ度17例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、燒傷深度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

按常規(guī)模式實(shí)施護(hù)理，患者入院后即給予常規(guī)治療、常規(guī)護(hù)理。常規(guī)治療包括手術(shù)治療、休克防治、抗感染、創(chuàng)面處理等，常規(guī)護(hù)理包括創(chuàng)面護(hù)理、心理護(hù)理、抗感染護(hù)理、補(bǔ)液護(hù)理、疼痛護(hù)理等。待創(chuàng)面愈合時，給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意體位擺放、包扎固定于功能位、患肢功能鍛煉，鼓勵患者自主活動等。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上給予早期多學(xué)科協(xié)作模式。

1.2.2.1 組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊

由責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)，組建包括臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、社會工作者等在內(nèi)的14人多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊職責(zé)：臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)評估患者病情并制定具體治療方案；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者基本資料、檢查結(jié)果，對患者自理能力、疼痛情況進(jìn)行評估；心理咨詢師對患者心理狀態(tài)進(jìn)行初步評估和記錄，初步制定心理干預(yù)方案，待患者病情及情緒穩(wěn)定后再進(jìn)行干預(yù)和調(diào)整；康復(fù)治療師對患者受傷部位關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)、肌力、耐力、瘢痕、日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)進(jìn)行評估，并制定實(shí)施方案；營養(yǎng)師結(jié)合患者燒傷面積、體質(zhì)指數(shù)等情況，對患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行初步評估，并制定營養(yǎng)干預(yù)方案；社會工作者評估患者生活狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)情況、家庭氛圍、社會關(guān)系等內(nèi)容。各成員將評估結(jié)果匯總至責(zé)任護(hù)士，協(xié)同臨床醫(yī)生總結(jié)并確定康復(fù)計劃。

1.2.2.2 制定康復(fù)目標(biāo)

由團(tuán)隊成員共同制定患者康復(fù)治療的三階梯康復(fù)目標(biāo)，分別于入院時、創(chuàng)面基本愈合時、出院時建立早期目標(biāo)、長期目標(biāo)、終極目標(biāo)，見圖1。

圖1 重度燒傷患者康復(fù)三階段目標(biāo)

1.2.2.3 多學(xué)科協(xié)作工作流程

由責(zé)任護(hù)士分別于入院8 h內(nèi)、每周三下午3點(diǎn)、創(chuàng)面初步愈合時、出院時等時間段組織團(tuán)隊成員召開評價會，共同制定康復(fù)計劃。流程：團(tuán)隊成員分別對患者進(jìn)行評估，并將結(jié)果匯總至責(zé)任護(hù)士；責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)，召集團(tuán)隊成員召開評價會；團(tuán)隊成員從各自專業(yè)角度出發(fā)，充分討論治療計劃期間可能出現(xiàn)的問題及改進(jìn)意見，分別提出康復(fù)護(hù)理計劃的具體措施；由責(zé)任護(hù)士協(xié)同臨床醫(yī)生共同制定康復(fù)護(hù)理計劃；責(zé)任護(hù)士每周對患者情況進(jìn)行3次評估，并將評估情況反饋至各成員。

1.2.2.4 制定康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)方案

入院至創(chuàng)面愈合前：建立系統(tǒng)的燒傷知識教育培訓(xùn)課程，幫助患者及家屬清楚了解燒傷知識，提高治療及護(hù)理的依從性；對患者采取伸展位體位擺放，限制水腫、預(yù)防萎縮；待患者恢復(fù)意識后，對其心理狀態(tài)進(jìn)行評估，并給予針對性心理疏導(dǎo)；對患者機(jī)體機(jī)能進(jìn)行評定，制定營養(yǎng)方案。每周進(jìn)行3次效果評價，并進(jìn)行計劃調(diào)整。創(chuàng)面基本愈合時：分別采取運(yùn)動療法、壓力治療、矯形器肢具、物理治療、日常生活訓(xùn)練、功能性作業(yè)療法、工作能力訓(xùn)練等方式對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵患者以正常的運(yùn)動模式實(shí)現(xiàn)日常生活獨(dú)立；定期對患者進(jìn)行心理評估和指導(dǎo)；營養(yǎng)師每周評估患者機(jī)體能量需求，給予專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)；社會工作者從經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)系、職業(yè)關(guān)系等方面給予指導(dǎo)。出院時：由康復(fù)治療師和臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況共同制定康復(fù)計劃；鼓勵患者出院后嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)計劃，積極投入社會生活；評估患者情況，制定長期營養(yǎng)計劃；給予社會團(tuán)體支持。

1.3 質(zhì)量控制

開展研究前，所有團(tuán)隊成員均進(jìn)行燒傷康復(fù)知識培訓(xùn)，包括康復(fù)評估、心理疏導(dǎo)、社會支持等內(nèi)容；患者入院后，由責(zé)任護(hù)士作為團(tuán)隊組織者召集各成員召開首次評價會并制定康復(fù)計劃，康復(fù)計劃執(zhí)行階段由白班責(zé)任護(hù)士協(xié)同團(tuán)隊其他學(xué)科成員完成康復(fù)內(nèi)容，其余時段由其他班次護(hù)士獨(dú)立完成康復(fù)護(hù)理工作。

1.4 效果評價

1.4.1住院情況

包括患者ICU住院時間、ICU住院總費(fèi)用、ICU康復(fù)治療費(fèi)用等住院情況。

1.4.2ADL

采用Barthel指數(shù)[5]對患者ADL進(jìn)行評定，量表包括大便、小便、用廁、修飾、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡等10個條目，各個條目根據(jù)患者實(shí)際情況計分，滿分100分。根據(jù)總分分為3級：總分≤40分為重度功能障礙，需要他人幫助或大部分活動不能完成；總分41～60分為中度功能障礙，需要外界很大幫助才能完成日?；顒樱豢偡?60分為輕度功能障礙，能獨(dú)立完成日?；顒?，部分需要協(xié)助。得分越高表明患者ADL越好。Barthel指數(shù)重測信度系數(shù)為0.997，內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.822。于入院時及出院時進(jìn)行評價。

1.4.3生活質(zhì)量

采用簡明燒傷健康量表[6]對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，量表包括軀體功能(20個條目)、心理功能(30個條目)、一般健康狀況(15個條目)、社會功能(15個條目)4個維度，共80個條目，采用Likert 5級評分，根據(jù)“無”“略有”“中等程度”“很大程度”“極大程度”等選項分別記為0分、1分、2分、3分、4分，滿分320分，總分越高表明生活質(zhì)量越好。量表各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.82～0.92。于出院時進(jìn)行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院情況比較

兩組患者ICU住院時間、ICU住院總費(fèi)用及ICU康復(fù)治療費(fèi)用等情況比較見表1。

表1 兩組患者住院情況比較

2.2 兩組患者ADL比較

兩組患者入院時、出院時的Barthel指數(shù)得分比較見表2。

表2 兩組患者Barthel指數(shù)得分比較

注：觀察組入院時及出院時組內(nèi)比較，t=9.080，P=0.000；對照組入院時及出院時組內(nèi)比較，t=8.744，P=0.000。

2.3 出院時兩組患者生活質(zhì)量比較

出院時兩組患者軀體功能、心理功能、一般健康狀況、社會功能等簡明燒傷健康量表評分比較見表3。

表3 出院時兩組患者簡明燒傷健康量表評分比較

3 討論

3.1 重度燒傷患者早期康復(fù)的重要性

臨床針對重度燒傷患者創(chuàng)面愈合前的早期康復(fù)治療關(guān)注較少，主要原因在于重度燒傷患者的病情往往較為嚴(yán)重，醫(yī)護(hù)人員多集中在創(chuàng)面治療方面，對營養(yǎng)、心理、康復(fù)等方面的關(guān)注度較少[7]。其次，患者的身體、心理都受到嚴(yán)重傷害，對早期康復(fù)的接受度較低，導(dǎo)致早期康復(fù)治療無法順利開展[8]。燒傷專家柴家科等[9]強(qiáng)調(diào)，在救治重度燒傷患者的同時，應(yīng)開始早期康復(fù)治療，并貫穿于整個治療過程。及時有效的早期康復(fù)不僅對后續(xù)治療具有積極作用，也會增強(qiáng)患者康復(fù)信心，有利于患者早日回歸社會。

3.2 多學(xué)科協(xié)作早期康復(fù)模式可降低重度燒傷患者治療費(fèi)用并提高生活質(zhì)量

在臨床工作中，各學(xué)科人員的溝通協(xié)作較少，無法為患者提供全面化的康復(fù)治療方案[10]。多學(xué)科協(xié)作模式充分發(fā)揮各成員的專業(yè)優(yōu)勢，針對患者個體情況制定全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的治療方案，有利于患者快速康復(fù)。何曉春等[4]研究顯示，多學(xué)科協(xié)作模式可縮短大面積燒傷患者的住院時間，并改善患者瘢痕狀態(tài)。燒傷患者多伴有不同程度的肢體活動障礙，ADL有所下降，同時往往因心理負(fù)擔(dān)重、外觀變化、康復(fù)時間久、活動受限等多方面原因，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[11]。對燒傷患者來說，康復(fù)治療介入時間越早越好，因此，本研究借鑒了既往研究中的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[12]，在患者入院后就開始實(shí)施多學(xué)科協(xié)作模式,即建立了以患者為中心、以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式，充分發(fā)揮團(tuán)隊各成員的專業(yè)優(yōu)勢，將護(hù)理、診治、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持有效結(jié)合，并通過“評估—討論—改進(jìn)—處理—反饋”一系列過程，共同為患者制定全面、有效、專業(yè)的康復(fù)治療措施，在患者創(chuàng)面愈合前(即瘢痕還未增生前)就將康復(fù)措施貫穿于燒傷治療過程中。研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施早期多學(xué)科協(xié)作模式后，患者ICU住院時間較對照組縮短，ICU住院總費(fèi)用較對照組降低，ADL和生活質(zhì)量也高于對照組，比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明多學(xué)科協(xié)作模式能夠提高早期康復(fù)治療效果，降低重度燒傷患者治療費(fèi)用，可在一定程度上促進(jìn)患者恢復(fù)，提高ADL和生活質(zhì)量。