賴雪芹，趙青，郭健秋，王潤傍，徐小橋

川崎病是5歲以下兒童較高發(fā)的一種疾病，其導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈病變已成為目前兒童獲得性心臟病的最常見病因，已嚴(yán)重危害到病兒的生命健康［1］。川崎病常常侵犯中小血管，尤其是冠狀動(dòng)脈，嚴(yán)重者甚至引起動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致動(dòng)脈破裂或缺血性梗死，最終引起猝死，嚴(yán)重危及病兒生命［2］。目前臨床上常用原田危險(xiǎn)評(píng)分、小林評(píng)分對(duì)川崎病病兒進(jìn)行評(píng)估并及早進(jìn)行相應(yīng)的治療，雖然對(duì)病兒治療具有一定的指導(dǎo)意義，但靈敏度不高。有研究指出，NT-proBNP對(duì)川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變具有較高的敏感度，可以用于對(duì)川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變做出更早預(yù)測［3］。故為研究N端前腦鈉肽（NT-proBNP）與原田危險(xiǎn)評(píng)分、小林評(píng)分對(duì)川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值的對(duì)比，對(duì)我院就診的45例川崎病病兒進(jìn)行了一項(xiàng)研究，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年12月于東莞市松山湖中心醫(yī)院就診的45例川崎病病兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為川崎病病兒［4］；（2）病兒為初診病例；（3）病兒家屬知情同意；（4）入院后均做超聲心動(dòng)圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肝腎等器官嚴(yán)重疾病的內(nèi)科疾病病兒；（2）存在其他免疫性疾病、感染性疾??；（3）存在其他導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變的疾病；（4）傷寒、猩紅熱、藥物過敏、白血病、敗血癥、結(jié)膜炎等其他發(fā)熱性疾病者。根據(jù)入院后病兒超聲心動(dòng)圖診斷，根據(jù)病兒是否存在冠狀動(dòng)脈病變，將病兒分為病變組（26例）和未病變組（19例）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 所有病兒均在入院后第二天清晨空腹抽取5 mL靜脈血，檢測病兒血漿NT-proBNP水平，并做血常規(guī)、生化檢查。所有病兒均采用Philips臺(tái)式彩色超聲IE-33做超聲心動(dòng)圖檢查，根據(jù)病兒是否存在冠狀動(dòng)脈病變將病兒分為病變組和未病變組。

1.3 觀察指標(biāo) 測定病兒血漿NT-proBNP水平，并記錄病兒的一般臨床資料、原田危險(xiǎn)評(píng)分、小林評(píng)分、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.3.1 血漿NT-proBNP、CRP水平 取病兒入院第二天清晨空腹靜脈血5 mL，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測病兒血漿NT-proBNP，儀器為mini-VIDAS全自動(dòng)酶聯(lián)熒光分析儀（法國Biomerieux Sa公司）；CRP采用全自動(dòng)生化分析儀Synchron CX4PRO/Beckman（Beckman公司）檢測。

1.3.2 WBC和PLT水平 取病兒入院第二天清晨空腹靜脈血5 mL，采用SYSMEX XE-2100全自動(dòng)五分類血液分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測并記錄病兒WBC和PLT數(shù)量。

1.3.3 原田危險(xiǎn)評(píng)分［5］主要包含7項(xiàng)，年齡＜1歲、男性、WBC＞12×109/L、血漿Alb＜35 g/L、紅細(xì)胞比容＜0.35、CRP＞40 mg/L、PLT＜35×109/L。每項(xiàng)積1分，≥4分為高危。

1.3.4 小林評(píng)分［6］主要包含7項(xiàng)，血鈉≤133 mmol/L（2分），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）≥100 IU/L（2分），血中性粒細(xì)胞分類≥80%（2分），IVIG開始治療在病程四天以內(nèi)（2分），CRP≥100 mg/L（1分），PLT≤300×109/L（1分），年齡≤12月（1分）?？偡?1分，≥7分為高危。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由軟件SPSS25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以±s表示計(jì)量資料，t檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，χ2檢驗(yàn)比較組間差異；采用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)預(yù)測效能，Delong法比較曲線下面積（AreaUnder Curve，AUC），并應(yīng)用約登指數(shù)（Youden index）尋找最佳截點(diǎn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病兒一般臨床資料比較 病變組年齡低于未病變組，WBC、中性粒細(xì)胞、PLT、CRP、NT-proBNP、原田危險(xiǎn)評(píng)分和小林評(píng)分高于未病變組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病兒性別和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 川崎病病兒45例一般臨床資料比較

2.2 NT-proBNP與原田危險(xiǎn)評(píng)分、小林評(píng)分對(duì)川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的ROC曲線ROC曲線顯示，應(yīng)用NT-proBNP與原田危險(xiǎn)評(píng)分、小林評(píng)分預(yù)測川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)均具有較高的預(yù)測效能，其中NT-proBNP的AUC為0.941，高于原田危險(xiǎn)評(píng)分的0.761和小林評(píng)分的0.823，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝2.136、1.993，P＝0.033、0.046）；Youden指數(shù)提示NT-proBNP與原田危險(xiǎn)評(píng)分、小林評(píng)分預(yù)測川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)的最佳截點(diǎn)分別為654.44 pg/mL、5.00分和7.13分。見圖1和表2。

圖1 NT-proBNP與原田危險(xiǎn)評(píng)分、小林評(píng)分對(duì)川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的ROC曲線

表2 NT-proBNP與原田危險(xiǎn)評(píng)分、小林評(píng)分對(duì)川崎病病兒45例冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的曲線下面積

2.3 NT-proBNP與原田危險(xiǎn)評(píng)分、小林評(píng)分預(yù)測川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比 NT-proBNP預(yù)測川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為88.89%、88.46%、89.47%、92.00%和85.00%，靈敏度高于原田危險(xiǎn)評(píng)分及小林評(píng)分（P＜0.05），見表3。

3 討論

川崎病又稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，約80%病例發(fā)病年齡＜5歲，是一種免疫機(jī)制介導(dǎo)的全身血管炎癥反應(yīng)，由于其癥狀與流感病毒感染等多種疾病癥狀相似［7］，早期主要通過臨床癥狀并排除其他疾病進(jìn)行診斷，常常造成治療延誤［8］。而川崎病常常引起全身血管病變，嚴(yán)重者甚至造成病兒冠狀動(dòng)脈病變。起病10 d內(nèi)積極應(yīng)用大劑量丙種球蛋白治療能減少冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生。已有多項(xiàng)研究表明［9-11］，NT-proBNP對(duì)川崎病病兒冠狀動(dòng)脈損傷具有較高的敏感性，能夠較早發(fā)現(xiàn)病兒冠狀動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)，從而及早對(duì)病兒進(jìn)行治療，減少病兒冠狀動(dòng)脈損傷的發(fā)生。

表3 NT-proBNP與原田危險(xiǎn)評(píng)分、小林評(píng)分預(yù)測川崎病病兒45例冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)的診斷價(jià)值對(duì)比/%

本研究通過對(duì)于我院就診的45例川崎病病兒進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，病變組年齡低于未病變組，WBC、中性粒細(xì)胞、PLT、CRP、NT-proBNP、原田危險(xiǎn)評(píng)分和小林評(píng)分高于未病變組，兩組病兒性別和BMI均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；NT-proBNP與原田危險(xiǎn)評(píng)分、小林評(píng)分對(duì)川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的ROC曲線顯示，應(yīng)用NT-proBNP、原田危險(xiǎn)評(píng)分和小林評(píng)分預(yù)測川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)均具有較高的預(yù)測效能，其中NT-proBNP的AUC為0.941，高于原田危險(xiǎn)評(píng)分的0.761和小林評(píng)分的0.823；Youden指數(shù)提示NT-proBNP、原田危險(xiǎn)評(píng)分和小林評(píng)分預(yù)測川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)的最佳截點(diǎn)分別為654.44 pg/mL、5分和7.13分，這表明，NT-proBNP與原田危險(xiǎn)評(píng)分、小林評(píng)分均能對(duì)川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)測，但NT-proBNP的靈敏度更高，其主要原因如下：

NT-proBNP是一種由心室肌內(nèi)膜下區(qū)域細(xì)胞合成及分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，臨床上常用來預(yù)測心室功能以及血管損傷［12］。多項(xiàng)研究指出［13-14］，NT-proBNP越高，冠狀動(dòng)脈損傷越嚴(yán)重，NT-proBNP與冠狀動(dòng)脈損傷成正相關(guān)。Hyuksool［13］等的研究指出，NT-proBNP能夠誘導(dǎo)心肌纖維細(xì)胞等長收縮障礙，進(jìn)而引起心肌功能障礙，增加了心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加了病兒冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。原田危險(xiǎn)評(píng)分最早是用來對(duì)病兒病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)而給予病兒合適的免疫球蛋白治療，后來亦應(yīng)用于對(duì)病兒冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行評(píng)價(jià)［15］。但原田危險(xiǎn)評(píng)分的指標(biāo)并不夠敏感，因此臨床上雖然能夠?qū)Υㄆ椴〔汗跔顒?dòng)脈病變進(jìn)行評(píng)價(jià)，但其結(jié)果并不理想。小林評(píng)分現(xiàn)較常用于臨床，但有部分小林評(píng)分為低危的病兒仍出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈病變。房有福、王鳳蓮［16］的研究結(jié)果亦指出，NT-proBNP能夠顯著提高對(duì)川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變預(yù)測的靈敏度和特異度，這與本研究結(jié)果中NT-proBNP預(yù)測的靈敏度顯著高于原田危險(xiǎn)評(píng)分、小林評(píng)分相符。

此外，CRP是常見的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，炎癥消退時(shí)回歸正常，是常用的疾病嚴(yán)重程度和疾病轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)［17-19］。有研究指出，病兒體內(nèi)WBC、中性粒細(xì)胞與早期冠狀動(dòng)脈損傷有關(guān)，被激活的中性粒細(xì)胞能夠介導(dǎo)川崎病病兒血管損傷，導(dǎo)致病兒冠狀動(dòng)脈損傷［20］。病兒血管損傷會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮膠原蛋白暴露，進(jìn)而激活血小板并大量消耗，從而導(dǎo)致血小板代償性增加，引起體內(nèi)血小板大量增多［21］。這些均與本研究結(jié)果病變組WBC、中性粒細(xì)胞、PLT、CRP顯著高于未病變組相符。

綜上所述，NT-proBNP與原田危險(xiǎn)評(píng)分、小林評(píng)分均能對(duì)川崎病病兒冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)測，但NT-proBNP的靈敏度更高。