齊建華,劉靜,周曉玲,覃綠星,張丹璇,梁誼深,周婭妮,楊薇

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院,柳州 545001)

胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease, GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管,引起相關(guān)不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病,典型癥狀為反流和燒心、反酸、非心源性胸痛并可伴有吞咽困難、慢性咳嗽等一些非典型癥狀[1]。根據(jù) GERD內(nèi)鏡下表現(xiàn),可分為非糜爛性反流病(non-erosive gastrooesophageal reflux disease, NERD)、糜爛性食管炎(erosive esophagitis, EE)和 Barrett食管(barrett’s esophagus, BE)3種類型[2]。GERD是一種常見的臨床疾病,隨著我國人民生活方式及飲食習慣的改變,GERD發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢,嚴重影響人們的身心健康。該病在西方國家的患病率為10%～20%,在我國的患病率由原來的不足 5%上升至12.6%[3]。目前GERD的病因和發(fā)病機制尚不完全清楚,臨床常用藥物包括質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等);H2受體拮抗劑(如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)。如果抑酸類藥物效果不理想,聯(lián)合胃腸動力藥,如多潘立酮、莫沙必利等,必要時加上胃黏膜保護劑(如鋁制劑、鉍制劑、米索前列醇等)、抗焦慮藥和抗抑郁藥物(如氟哌噻噸美利曲辛等)[4]。在臨床上使用這些西藥常常會帶來較大的不良反應,使得患者的依從性較低,而經(jīng)過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn),多數(shù) GERD患者常伴有一定程度的精神心理異常。相關(guān)文獻研究顯示 47.1%GERD患者合并焦慮狀態(tài),39.2%GERD患者合并抑郁狀態(tài)[5],由此可見,情志因素是不可忽視的致病因素。故而臨床上急需尋求一種更加安全、不良反應少的療法?；谝陨细鞣N因素,筆者通過觀察運用自擬“升陽益胃針法”治療 GERD的臨床療效,希望能夠為GERD的治療提供更加安全有效的治療方法,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例GERD患者均來自于2018年1月至10月就診于柳州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病門診及住院部患者,采用查隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組,每組 30例。觀察組中男18例,女12例;年齡最小13歲,最大30歲,平均(23±3)歲;病程最短6個月,最長30個月,平均(24.37±8.36)個月。對照組中男 16例,女 14例;年齡最小15歲,最大32歲,平均(20±4)歲;病程最短7個月,最長32個月,平均(22.51±10.09)個月。兩組患者性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參考 2014版《中國胃食管反流病專家共識意見》[6]。①具有典型癥狀,即反酸和燒心。須排除消化道梗阻等危急情況。②具有胸痛、上腹痛、消化不良等不典型癥狀,須排除心源性胸痛、急腹癥,且確認與反流癥狀相關(guān)。③內(nèi)鏡檢查和/或結(jié)合病理證實有EE。④質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗陽性,應用足量 PPI治療,試驗觀察GERD患者反流相關(guān)癥狀是否明顯緩解。如果有所緩解,臨床多認為GERD診斷成立。⑤食管反流監(jiān)測手段包含24 h食管pH監(jiān)測以及食管阻抗-pH驗測、膽汁監(jiān)測等。

具備①②中任一項,可初步考慮診斷為 GERD,同時合并④⑤中至少一項即可診斷為GERD。單獨③亦可診斷。

1.3 納入標準

①年齡18～65歲。②符合上述診斷標準。③RDQ量表評分≥12分。④治療前1周未口服抑酸劑、促動力藥及類似作用中醫(yī)藥制劑。⑤簽署知情同意書,并接受相關(guān)研究治療者。

1.4 排除標準

①年齡＜18歲或＞65歲。②妊娠或哺乳期婦女。③罹患胃、十二指腸潰瘍疾病;存在消化道梗阻、腫瘤等病變者。④合并重要臟器原發(fā)病或精神病。⑤已服用抑酸劑或胃腸動力藥。⑥已知過敏體質(zhì),存在藥物不良反應者。

1.5 剔除標準

①不能堅持配合治療者。②不按規(guī)定服用藥物者。③病情加重或惡化,不能繼續(xù)進行治療者。④出現(xiàn)嚴重不良反應者。

2 治療方法

2.1 觀察組

取膻中、巨闕、中脘、下脘、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、關(guān)元、天樞、合谷、太沖?；颊呷⊙雠P位,采用0.30 mm×25～40 mm一次性毫針,所有腧穴均先使用75%乙醇棉球消毒2次,膻中平刺0.5寸,行平補平瀉法,巨闕、中脘、下脘、關(guān)元、天樞、足三里均直刺1寸,每10 min捻轉(zhuǎn)1次;再依次選取內(nèi)關(guān)、合谷、公孫、太沖,直刺0.5寸;上述穴位針刺得氣后根據(jù)發(fā)病時癥狀輕重程度分別采用捻轉(zhuǎn)提插補法或瀉法。進針得氣后留針30 min。發(fā)作期時每日治療1次,緩解期時每隔2 d治療1次。連續(xù)治療12周。

2.2 對照組

采用口服西藥治療。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(國藥準字H20040916,10 mg/片),每次2片,每日1次。氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司,注冊證號H20130126,每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg),每次 1片,每日 2次,早晨及中午服用。連續(xù)治療 12周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

治療前后采用反流性疾病問卷(reflux diagnostic questionnaire, RDQ)[7]、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)[8]進行評分。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》計算治療前后主要癥狀的總積分,評估其療效指數(shù)。

療效指數(shù)=[(治療前癥狀總積分－治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分]×100%。

痊愈:療效指數(shù)≥95%。

顯效:療效指數(shù)為71%～94%。

有效:療效指數(shù)為30%～70%。

無效:療效指數(shù)＜30%。

總有效率=[(痊愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%[9]。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后RDQ評分比較

兩組治療前RDQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后RDQ評分均呈下降趨勢(P＜0.05);治療組治療后 RDQ評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后RDQ評分比較 (,分)

表1 兩組治療前后RDQ評分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 30 23.79±7.96 13.26±3.211)觀察組 30 24.83±9.68 9.34±2.971)2)

3.4.2 兩組治療前后SDS、SAS評分比較

兩組治療前SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后SAS、SDS評分均較治療前下降,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組治療后SAS、SDS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),觀察組低于對照組。詳見表2。

表2 兩組治療前后SAS、SDS評分比較 (,分)

表2 兩組治療前后SAS、SDS評分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) SAS評分 SDS評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 50.76±5.77 46.93±5.601) 54.30±5.10 50.23±3.761)觀察組 30 52.36±6.21 45.06±4.461)2) 53.90±4.74 48.30±4.741)2)

3.4.3 兩組臨床療效比較(表3)

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),結(jié)果表明觀察組總有效率優(yōu)于對照組。詳見表3。

4 討論

胃食管反流病在臨床上是一種較為常見的慢性病,近年來隨著人們生活水平不斷提高,GERD的發(fā)病率也表現(xiàn)出逐年上升的趨向。GERD發(fā)病機制復雜,主要為機體抗反流防御的相應功能減弱,如抗反流屏障功能減弱、食管黏膜屏障作用降低、食管清除作用減弱、一過性食管下括約肌(LES)松弛、食管壁抵抗力下降、近端胃擴張與胃排空延遲及反流物對食管黏膜攻擊作用所導致的結(jié)果[10]。反流癥狀同時給患者心理和生活帶來了痛苦,患者在焦慮、抑郁等精神心理異常狀態(tài)下,會進一步加重其反流癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學中仍缺乏治療該病快速、高效的方法,同時其具有較高的復發(fā)率。近年來國內(nèi)外越來越多的研究表明,GERD的發(fā)生發(fā)展與精神心理因素密切相關(guān)。有研究表明,精神心理因素和GERD可能通過“腦-腸軸”這一神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡相互影響。“腦-腸軸”調(diào)節(jié)胃腸功能是通過神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡的雙向環(huán)路進行的[11]。一方面精神心理因素通過“腦-腸軸”影響GERD患者的食管動力、下食管括約肌壓力以及增加內(nèi)臟高敏感性等;另一方面胃腸道的癥狀通過“腦-腸互動”,傳遞到大腦神經(jīng)系統(tǒng),引起或加重精神心理問題。故腸-腦軸可以雙相調(diào)節(jié)心理及胃腸道。應激或其他心理社會因素可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞及喚起腦腸肽影響胃腸道的運動、免疫和屏障功能;胃腸的功能失調(diào)也可通過交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)傳入腦內(nèi)的自我調(diào)節(jié)傳入系統(tǒng)引起內(nèi)臟感覺異常而致胃腸道癥狀,大量研究證實心理疾病與GERD具有相關(guān)性。在現(xiàn)代臨床治療上首選質(zhì)子泵抑制劑(PPI),臨床雖短期內(nèi)可獲得一定療效,但其不足之處也逐漸顯現(xiàn),臨床上發(fā)現(xiàn)PPI治療GERD具有易復發(fā)、需要長期服藥等不足,而且長期服用PPI會產(chǎn)生不良反應。如停藥后易復發(fā)、治療依從性差、長期應用增加骨折的風險[12]、長期應用可增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的風險[6]等。

GERD無統(tǒng)一的中醫(yī)學命名,一般歸屬于“吐酸”“反酸”“食管癉”“嘈雜”等,與肝脾關(guān)系密切。GERD病位在胃和食管,病機尚無統(tǒng)一定論,但縱觀歷代醫(yī)家多數(shù)認為其基本病機為肝胃不和,胃氣上逆。臨床觀察發(fā)現(xiàn)該病的病程偏長,而癥狀反復發(fā)作,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,進而加重了患者心理負擔,反而進一步加重了肝郁氣滯的癥狀,最終產(chǎn)生了惡性循環(huán)。正如明代唐守元《醫(yī)林繩墨》:“吞酸者,胃口酸水攻激于上,以致咽嗌之間,不及吐出而咽下,酸味刺心,有若吞酸之狀也。吐酸者,吐出酸苦之水?！睂υ摬〉陌l(fā)病機制不同學者看法各異,共識認為其病位在胃、食管,與脾、胃、肝密切相關(guān),基本病機為胃失和降、胃氣上逆,脾胃位于中焦,主升降出入。脾主升清,胃主降濁,脾胃虛弱、升降功能失調(diào),或肝氣郁結(jié)不舒、橫逆犯于脾土,則胃失和降,濁氣上逆,胃酸上犯而反酸。脾氣虛則括約肌無力,胃腸動力下降,賁門失去其把關(guān)作用,故而胃內(nèi)容物反流入食管[13]?！杜R證指南醫(yī)案》:“情志之郁,由于隱情曲意不伸,故氣之升降開闔樞機不利”[14]。在治療時單純選擇西藥或中藥療法不僅會帶來上述的問題,同時也會加重脾胃的負擔,而內(nèi)病外治是中醫(yī)治病的一大特色。在中醫(yī)外治法中較多運用的是針灸療法、指針療法、內(nèi)外合治法。綜合近年來GERD中醫(yī)外治法的相關(guān)概況,中醫(yī)外治法治療 GERD療效確切,尤其聯(lián)合中藥或西藥內(nèi)服后療效更為突出。且中醫(yī)外治法兼具有簡、便、廉、驗、捷的特點,易為患者接受。其治療GERD具有較高的應用價值。

本研究“升陽益胃”針法的提出與應用受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“神機”“氣立”“調(diào)神”理論的啟發(fā)以及金元四大醫(yī)家之一的李東垣之《脾胃論》、清代名醫(yī)黃元御《四圣心源》中脾胃相關(guān)理論的影響,遵循中醫(yī)的氣機升降理論。內(nèi)病外治是中醫(yī)治病的一大特色[15]。筆者將李東垣之升陽益胃法運用于中醫(yī)外治法中,總結(jié)出一套升陽益胃針法,在臨床治療脾胃疾病取得較好的療效。其對慢性胃腸炎、功能性胃腸病、胃食管反流病等常見脾胃系疾病具有明顯的治療作用。在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn),通過“升陽益胃”針法治療,不僅可以改善胃食管反流病的不適癥狀,還可以緩解其焦慮、抑郁情緒,改善患者的生活質(zhì)量。清代黃元御認為:“脾胃為陰陽氣機升降之樞軸”,疏肝必先健脾。本文取膻中、巨闕、中脘、下脘、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、關(guān)元、天樞、關(guān)元、胃俞、合谷、太沖,其中膻中穴,歸屬任脈,為心包募穴、八會穴之氣會,巨闕、中脘、下脘、足三里相配以調(diào)理上、中、下三焦氣機兼益胃降氣。中脘、關(guān)元、天樞穴位于肚臍(神闕穴)的上、下、左、右,與神闕穴在空間上相交。中脘穴在上,象“天”,關(guān)元穴在下,象“地”,天樞穴左右各一,旁開正中“神闕”穴二寸,與神闕穴共居“中”,其象天地之間的“人”。四穴之中的神闕穴,釋其名,《說文解字今釋》:“闕,門觀也?！鄙耜I,為神氣的重要門戶,其穴對應背后督脈之命門穴,具有調(diào)神養(yǎng)命之功,宜灸而禁針刺。中脘、天樞、關(guān)元與所處空間正中的神闕穴配合以調(diào)神,對調(diào)節(jié)人體的陰陽氣機升降出入具有重要作用。中脘、關(guān)元為任脈經(jīng)穴,為單穴,天樞為胃經(jīng)經(jīng)穴、左右各一的雙穴。此三穴,取象為意,可稱為“天地人平衡針法”。中脘為胃的募穴、八會穴中腑會,足三里為胃的下合穴,胃俞屬足太陽膀胱經(jīng),胃之背俞穴,合募配穴,具有明顯的健運脾胃、調(diào)理腑氣的重要作用,俞募配穴具有健脾、和胃、降逆的功效;關(guān)元為小腸募穴,足三陰與任脈之會,為培元固本、調(diào)治腸腑之要穴;天樞為大腸“募穴”。以上諸穴相配共奏益胃調(diào)腸健脾之功,使胃氣降而脾氣升,進而三焦得通,氣機升降的通道無阻,機體陽氣升騰,濁陰下降。從現(xiàn)代醫(yī)學來看,此法可能通過促進上消化道動力,改善食管-胃運動的協(xié)調(diào)性而達到治療目的。最終胃食管反流癥狀也會得到相應的改善。而內(nèi)關(guān)配公孫穴為八脈交會穴的經(jīng)典配穴,兩者相伍具有明顯的疏肝理氣健脾的作用。內(nèi)關(guān)、公孫為八脈交會穴,內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡穴,公孫為脾經(jīng)絡穴,內(nèi)關(guān)、公孫穴為靈龜八法開穴的對穴之一,按時開此二穴的時候用之更能發(fā)揮事半功倍的效果。合谷是手陽明大腸經(jīng)原穴,太沖是足厥陰肝經(jīng)原穴,合稱“四關(guān)穴”。按照“厥陰居左,主氣的上升;陽明居右,主氣的下降”的理論,合谷配太沖,是一上一下,一氣一血,一臟一腑,一陰一陽,調(diào)一身之氣血,理陰陽之失調(diào),具有調(diào)理氣機、疏肝解郁、和胃降逆的功效[16]。

研究結(jié)果表明兩組患者治療后RDQ評分及SAS、SDS評分均較治療前降低,且觀察組低于對照組,通過升陽益胃針法治療GERD總有效率為86.7%,應用常規(guī)雷貝拉唑聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療胃食管反流病總有效率為76.7%,觀察組總有效率明顯高于對照組。而通過觀察兩組患者治療前后SAS、SDS評分可以得知,兩種治療方法對于GERD患者的精神狀態(tài)均有改善,觀察組的升陽益胃針法能有效緩解患者的焦慮與抑郁的精神狀態(tài),其療效明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述,升陽益胃針法在治療GERD上有明顯的優(yōu)勢,且無明顯不良反應,不僅可以改善胃腸道的不適癥狀,還能改善患者的不良情緒,大大提高患者的依從性及臨床療效,而且價格低廉。但該療法的作用機制及關(guān)鍵靶點尚不明確,且研究樣本量少,評價標準單一,故今后應擴大樣本量、豐富評價標準及嚴謹隨機對照序列,進一步探討該方案治療GERD的療效機制。