李凌云,陳文裕,廖劍藝,馮崇廉,周穎芳,鐘冬梅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院,廣州 510150)

目前不孕癥在中國的發(fā)病率逐年上升[1-2],特別是全面實施“兩孩”政策以及女性生殖年齡推后,雖然有不斷成熟的生殖技術(shù)輔助,但不孕癥仍是醫(yī)學(xué)的一大挑戰(zhàn)[3-4]。而子宮內(nèi)膜薄導(dǎo)致的不孕癥在臨床上較為常見[5-6],已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)熱點問題,其不孕的原因主要認(rèn)為是子宮內(nèi)膜厚度低于能夠讓胚胎順利著床的閾值[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療子宮內(nèi)膜薄性不孕癥患者,主要通過大劑量的雌激素,低劑量阿司匹林,維生素E聯(lián)合己酮可可堿,枸櫞酸西地那非,粒細(xì)胞集落刺激因子,機(jī)械刺激、生物電刺激,干細(xì)胞移植等治療來改善子宮內(nèi)膜。但目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚沒有一種理想藥物和方法能夠確切改善子宮內(nèi)膜過薄的問題[8-9],提高子宮內(nèi)膜薄患者的妊娠率,是臨床生殖醫(yī)學(xué)棘手的問題,傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療不孕癥方面具有獨到的作用[10-11],臨床證實中醫(yī)藥可以通過補腎調(diào)整月經(jīng)周期,增強(qiáng)卵巢功能,改善內(nèi)分泌激素,促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長,提高臨床妊娠率[12-13]。

為了進(jìn)一步探求中醫(yī)藥對子宮內(nèi)膜薄不孕癥的療效,筆者應(yīng)用針刺配合自擬滋腎填精方治療腎陰虛型子宮內(nèi)膜薄性不孕癥,并與西藥治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年5月期間就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科的子宮內(nèi)膜薄性不孕癥患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組、對照組,每組 30例。兩組均無患者退出試驗。治療組中,年齡最小25歲,最大40歲,平均年齡(32±4)歲;病程最短1年,最長7年,平均病程(3.97±1.45)年。對照組中,年齡最小27例,最大40歲,平均年齡(34±4)歲;病程最短1年,最長6年,平均病程(3.57±1.17)年。兩組患者年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[14]不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn),即婚后未避孕,有正常性生活,1年未孕者。符合上述標(biāo)準(zhǔn),并卵泡成熟時(＞18 mm)子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm的子宮內(nèi)膜薄的患者[15]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

證型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[16]不孕癥的腎陰虛證標(biāo)準(zhǔn),腎陰虛證主癥表現(xiàn)為月經(jīng)量少;次癥為頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟、自汗盜汗、口燥舌干、舌紅少苔、脈細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①計劃妊娠的20～43歲不孕女性;②婦科超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡、免疫相關(guān)等檢查排除婦科腫瘤、盆腔結(jié)核、子宮內(nèi)膜炎、免疫性不孕等病變;③丈夫精液檢查排除男方因素;④符合子宮內(nèi)膜薄性不孕癥的診斷主癥,而且具備腎陰虛次癥的一項,同時具備舌脈則可入選。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②合并有婦科急性感染性疾病或其他急性感染性疾病者;③嚴(yán)重肝、腎功能不全者,或合并其他各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;④未按規(guī)定治療,無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性判斷者。

1.5 病例退出標(biāo)準(zhǔn)

所有符合入選標(biāo)準(zhǔn),已進(jìn)行隨機(jī)分配,并使用試驗藥物,但未按完成方案規(guī)定觀察周期而主動或被動中途退出受試者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

月經(jīng)干凈后開始針刺治療,連續(xù)針刺至排卵后。取關(guān)元、三陰交、腎俞、子宮穴,采用 0.30 mm×50 mm一次性無菌針灸針,與皮膚呈90°角直刺0.5～1.0寸,行提插補瀉手法。留針20 min。

2.1.2 中藥內(nèi)服

自擬滋腎填精方,組成為熟地黃15 g,女貞子15 g,菟絲子10 g,當(dāng)歸10 g,山茱萸10 g,砂仁10 g,白芍10 g,紫河車5 g,甘草5 g。每日1劑,早晚分服,經(jīng)期第5天始服用至排卵前。

連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

2.2 對照組

月經(jīng)第 5天開始口服戊酸雌二醇片(拜耳公司生產(chǎn),批號J20130009),每次1 mg,每日2次;若排卵后子宮內(nèi)膜厚度大于8 mm則停用戊酸雌二醇片,否則繼續(xù)服用,并與地屈孕酮片同時服用14 d后停藥。連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 子宮內(nèi)膜厚度[17]

所有患者月經(jīng)第8～10天開始每隔一天采用陰道B超下監(jiān)測卵泡發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜厚度,記錄卵泡成熟時(最大卵泡徑線≥18 mm)的子宮內(nèi)膜厚度。若卵泡已接近18 mm,則每天監(jiān)測陰道B超1次,直至卵泡排出。

3.1.2 子宮動脈血流

采用彩色多普勒超聲診斷儀在子宮矢狀切面內(nèi)膜與肌層交界處的暗帶區(qū)域、彩色血流最明亮處獲取頻譜,測定子宮內(nèi)膜螺旋動脈搏動指數(shù)(pulsation index, PI),阻力指數(shù)(resistance index, RI)。

3.1.3 妊娠確定

排卵后超2周,若月經(jīng)未潮,檢測血液人絨毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin, HCG)水平,HCG＞20 IU/L為生化妊娠,孕42～49 d時B超檢查宮內(nèi)見孕囊或胎心管搏動為臨床妊娠。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率或百分比表示,比較用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較

表1顯示,兩組治療前子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度較治療前均有增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),治療組治療后子宮內(nèi)膜厚度增加大于對照組。

表1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 (,cm)

表1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 (,cm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值治療組 30 0.649±0.082 1.071±0.1441) 0.422±0.1612)對照組 30 0.680±0.072 1.001±0.1501) 0.321±0.167

3.3.2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流參數(shù)PI、RI比較

表2顯示,兩組治療前PI、RI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后PI、RI均降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療后PI、RI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),治療組PI、RI低于對照組。

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流參數(shù)PI、RI比較 ()

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流參數(shù)PI、RI比較 ()

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) PI RI治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 1.489±0.072 1.350±0.0881)2) 0.714±0.178 0.537±0.0451)2)對照組 30 1.491±0.080 1.399±0.0871) 0.704±0.164 0.624±0.0631)

3.3.3 兩組治療后妊娠率比較

治療組治療后妊娠率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

3.4 不良反應(yīng)

治療過程中,治療組無不良反應(yīng)發(fā)生,對照組3例出現(xiàn)乳房脹痛,2例出現(xiàn)陰道少量出血,5例出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)。

表3 兩組治療后妊娠率比較 (例)

4 討論

子宮內(nèi)膜薄是導(dǎo)致女性不孕的重要原因之一[18-19],但目前對于其診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未統(tǒng)一,臨床上一般定義為婦女在一定雌激素的作用下,排卵期(卵泡≥18 mm以上)超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm,亦稱薄型子宮內(nèi)膜。研究顯示,在試管嬰兒技術(shù)中胚胎能否移植,子宮內(nèi)膜的厚度是至關(guān)重要的,內(nèi)膜厚度＞8 mm者的妊娠率明顯大于＜8 mm者[20-21]。相關(guān)研究表明通過治療使子宮內(nèi)膜增加至正常厚度,有助于提高妊娠率[22-23]。然而,目前薄型子宮內(nèi)膜的治療方法大多效果不理想,臨床針對該病的治療中,應(yīng)用最廣泛的是雌激素(補佳樂),主要成分是戊酸雌二醇,可刺激子宮內(nèi)膜增生。在臨床中戊酸雌二醇的用量?？蛇_(dá)到4～8 mg/d,但大劑量的戊酸雌二醇會導(dǎo)致一些不良反應(yīng),如頭暈、惡心、嘔吐、乳房脹痛、陰道出血、子宮內(nèi)膜不典型增生等,甚至靜脈血栓栓塞,但仍有部分患者內(nèi)膜不能達(dá)到理想的厚度[24-25]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎藏精,是先天之本,為生殖之根本,胞絡(luò)系于腎,胞宮通過胞絡(luò)與腎相連,胎之成與腎精的充足和腎氣的旺盛有關(guān),故補腎助孕是歷代名家治療不孕的基本大法。腎藏精主生殖的功能正常則子宮內(nèi)膜生長分化正常。若腎生精化氣生血的正常功能失調(diào),天癸的功能失約,沖任失調(diào),子宮內(nèi)膜則無精氣血濡養(yǎng),其生長及分化就受限。腎精虧虛不足是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜薄的主要病機(jī),因此補腎益精是提高子宮內(nèi)膜厚度的根本大法[26]。本研究針刺治療選用的關(guān)元、三陰交、腎俞、子宮穴補腎填精,調(diào)節(jié)氣血,達(dá)到陰陽平衡的作用。其中,關(guān)元穴為任脈與足三陰經(jīng)交會穴,有補腎培元固精、調(diào)和沖任功效,是治療不孕癥常用穴[27];三陰交為足三陰經(jīng)交會穴,有滋補肝腎、通調(diào)沖任功效[28];腎俞穴屬足太陽膀胱經(jīng),為腎之背俞穴,有補腎益精、固精斂澀止遺、調(diào)經(jīng)止帶等功效[29];子宮穴為經(jīng)外奇穴,能調(diào)經(jīng)舉陷,為治療不孕癥的經(jīng)驗穴[30]。相關(guān)研究表明,針刺治療可通過刺激大腦內(nèi)的多巴胺系統(tǒng),發(fā)揮對整個下丘腦-垂體-子宮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用,促進(jìn)子宮動脈血流,增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性[31]。同時配合自擬的滋腎填精方,重用熟地黃以補腎益精、滋補真陰,為君藥。女貞子、山茱萸滋陰補腎,助熟地黃滋養(yǎng)肝腎而填精血,共為臣藥。菟絲子,補腎陽益腎陰,滋陰藥與補陽藥相配,乃陰得陽助而生化無窮;紫河車血肉有情之品,補腎益精,益氣養(yǎng)血;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng);砂仁健脾醒胃,防滋陰補腎之品過膩,六藥共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥。全方滋陰補腎,益精填髄。針刺配合滋腎填精方,使精血充沛、腎精得養(yǎng)、沖任得調(diào),內(nèi)膜得長,則能攝精成孕,達(dá)到治療的目的。

本研究的針?biāo)幝?lián)合治療的患者,治療3個月后,無論從子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流、妊娠率方面與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,無不良反應(yīng),因此認(rèn)為針刺聯(lián)合中藥治療子宮內(nèi)膜薄性不孕癥從某些機(jī)制上促進(jìn)了子宮內(nèi)膜的生長,改善了子宮內(nèi)膜血流,改善了子宮內(nèi)膜容受性,有利于提高臨床妊娠率。本研究亦證明了針刺聯(lián)合滋腎填精方可通過補腎調(diào)節(jié)腎氣-天癸-沖任-胞宮軸,使腎精滿、沖任調(diào),胞宮血足,則子宮內(nèi)膜得長成孕。中醫(yī)學(xué)以“腎氣-天癸-沖任-胞宮”的女性生殖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闡述的“下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸”調(diào)節(jié)理論相似,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)調(diào)節(jié)該生殖軸主要運用激素療法,而中醫(yī)學(xué)主要運用補腎方法,它們具有異曲同工之效,但激素有不良反應(yīng),不能長期運用,中醫(yī)藥卻可以在辨證的基礎(chǔ)上更為安全地應(yīng)用。本研究同時為腎陰虛子宮內(nèi)膜薄不孕癥提供了一種新的思路和治療方案,但對于薄型子宮內(nèi)膜的臨床處理方法仍處在摸索中,如何更好地針?biāo)幝?lián)合治療本病,尚需大樣本的臨床數(shù)據(jù)研究和證實,若能再設(shè)計一組中西醫(yī)結(jié)合治療的病例,數(shù)據(jù)就更有說服力,同時研究薄型子宮內(nèi)膜的病因及其引起妊娠率低的機(jī)制,并積極治療,尋找更合理的治療方案指導(dǎo)臨床。