王曾敏,周振宇

(1.沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院,沈陽(yáng) 110000;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),沈陽(yáng) 110032)

糖尿病足為糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)病主要是由于患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài),引發(fā)足部神經(jīng)病變,導(dǎo)致大血管、微血管出現(xiàn)病變,使微循環(huán)出現(xiàn)動(dòng)脈灌注不足而導(dǎo)致壞疽、潰瘍的發(fā)生[1-3],常常導(dǎo)致患者致死致殘,嚴(yán)重降低正常生活質(zhì)量,并增加了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-6]。糖尿病足的治療以應(yīng)用抗生素、擴(kuò)血管、代謝控制、活血化瘀為主[7-9],但療效并不顯著[10]。應(yīng)用西醫(yī)治療并不能取得滿(mǎn)意療效,而運(yùn)用中醫(yī)藥治療糖尿病足具有顯著的優(yōu)勢(shì),可增強(qiáng)患者心理健康,降低醫(yī)療費(fèi)用,減輕疼痛[11-12]。針灸治療具有重復(fù)性高、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn),為重要的中醫(yī)治療手段,在糖尿病治療中也起到滿(mǎn)意療效[13-15]。本研究在常規(guī)糖尿病足治療基礎(chǔ)上,應(yīng)用針灸治療,探究其臨床療效與治療機(jī)制,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集于2016年2月至2018年9月期間在沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院治療的糖尿病足患者 131例,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)共 100例,通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組,每組50例。觀察組男女比例為28/22;年齡 52～76歲,平均(56±11)歲;平均病程(11.65±2.51)年。對(duì)照組男女比例為 29/21;年齡 53～77歲,平均(55±10)歲;平均病程(12.41±2.87)年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究試驗(yàn)已通過(guò)沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)糖尿病足診治指南》[16]《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[17]中關(guān)于糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①糖尿病病史;②糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞;③按照美國(guó)Texas San Antonio大學(xué)Lavery等學(xué)者提出的Texas分級(jí)方法進(jìn)行糖尿病足潰瘍及壞疽評(píng)估。滿(mǎn)足①和②即可診斷糖尿病足。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合糖尿病、糖尿病足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 18～80歲,性別不限;③中醫(yī)辨證屬于腎陽(yáng)虛、血瘀、血虛證[18];④糖尿病足Texas分級(jí)0～2級(jí)者;⑤患者知情并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他糖尿病并發(fā)癥者;②非糖尿病引起的下肢動(dòng)脈硬化病癥;③糖尿病足Texas分級(jí)為3級(jí)的患者;④處于妊娠期、哺乳期婦女;⑤患有嚴(yán)重肝、腎、心、腦功能障礙患者;⑥不能配合針灸治療者;⑦有其他重要臟器功能衰竭者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①誤診或誤納的患者;②缺少檢測(cè)記錄患者;③服用影響試驗(yàn)有效性和安全性評(píng)估藥物的患者;④不能全程接受治療者;⑤治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重暈針及不良反應(yīng)事件者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

所有填寫(xiě)知情同意書(shū)并進(jìn)入試驗(yàn)觀察后,退出試驗(yàn)或沒(méi)有完成試驗(yàn)的患者,均為脫落病例。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)藥物治療。應(yīng)用胰島素(丹麥諾和諾德公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 S20020039)控制血糖,根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量;口服西洛他唑片(浙江大冢制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10960014),每次50 mg,每日2次。治療2個(gè)月。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以針灸治療。取八風(fēng)、俠溪、解溪、太溪、太沖、昆侖、陰陵泉、申脈、三陰交、足三里,運(yùn)用提插、捻轉(zhuǎn)行針手法,得氣后留針30 min。點(diǎn)燃艾條一端,在患處皮膚上約3～5 cm處進(jìn)行施灸,每處持續(xù)約3～5 min,治療時(shí)間30 min。每周治療5次,治療2個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血糖水平

比較治療前后兩組糖尿病足患者血糖水平,包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后2 h血糖(2 hPG)、空腹血糖(FPG)。采集患者治療前后晨起空腹靜脈血 4～8 mL,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IGF-1、bFGF、VEGF水平。

3.1.2 創(chuàng)面變化情況

記錄治療前后兩組患者的瘡面面積大小(最大長(zhǎng)度×最大寬度),并計(jì)算瘡面愈合率=[(治療前瘡面面積－治療后瘡面面積)/治療前瘡面面積]×100%。并記錄隨訪(fǎng)兩組患者瘡面愈合時(shí)間長(zhǎng)短(開(kāi)始治療與瘡面愈合率達(dá)到100%之間的時(shí)間)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[18]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:經(jīng)治療下肢發(fā)涼、麻木、疼痛癥狀完全消失,創(chuàng)面愈合率達(dá)到90%以上。

顯效:下肢各項(xiàng)癥狀改善顯著,創(chuàng)面愈合率達(dá)到71%～90%。

有效:下肢各項(xiàng)癥狀有好轉(zhuǎn),創(chuàng)面愈合率達(dá)到50%～70%。

無(wú)效:下肢各項(xiàng)癥狀無(wú)顯著改善,創(chuàng)面愈合率不足50%。

總有效率=[(治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究獲得數(shù)據(jù)均采用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較應(yīng)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn),觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后血糖水平比較

兩組治療前FPG、2 hPG、HbA1c水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后FPG、2 hPG、HbA1c水平均較治療前顯著下降(P＜0.05);兩組治療后FPG、2 hPG、HbA1c水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血糖水平比較 ()

表2 兩組治療前后血糖水平比較 ()

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 FPG(mmol/L) 2 hPG(mmol/L) HbA1c(%)對(duì)照組 50 治療前 8.09±1.74 13.68±3.09 9.64±1.87治療后 5.73±0.811) 7.48±1.711) 6.52±1.281)觀察組 50 治療前 8.16±1.45 13.88±3.23 9.71±1.81治療后 5.56±0.681) 7.48±1.211) 6.41±1.381)

3.4.3 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較

兩組治療前血清IGF-1、bFGF、VEGF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清 bFGF水平顯著下降(P＜0.05),IGF-1、VEGF水平顯著提高(P＜0.05);觀察組治療后血清 bFGF水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05),血清IGF-1、VEGF水平顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較 ()

表3 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較 ()

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 bFGF(μg/L) VEGF(ng/L) IGF-1(ng/mL)對(duì)照組 50 治療前 3.08±0.99 62.79±16.57 121.86±30.15治療后 1.96±0.531) 78.94±18.231) 150.93±29.351)觀察組 50 治療前 3.17±0.87 62.38±17.42 120.48±31.45治療后 1.24±0.351)2) 90.26±21.491)2) 175.06±25.391)2)

3.4.4 兩組患者瘡面愈合情況對(duì)比

觀察組患者瘡面愈合率明顯高于對(duì)照組,且瘡面愈合時(shí)間明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組瘡面愈合情況對(duì)比 ()

表4 兩組瘡面愈合情況對(duì)比 ()

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 瘡面愈合率(%) 瘡面愈合時(shí)間(d)對(duì)照組 50 47.79±5.73 50.38±6.12觀察組 50 54.92±5.971) 42.12±5.241)

4 討論

隨著現(xiàn)代人們?nèi)粘ｏ嬍骋?guī)律、生活習(xí)慣的改變,糖尿病發(fā)病率正呈逐年上升趨勢(shì)。研究表明,大約 15%～26%糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)糖尿病足等其他嚴(yán)重并發(fā)癥[19-20]。糖尿病足發(fā)病可分成混合性壞疽、干性壞疽、濕性壞疽3種類(lèi)型。一旦發(fā)生糖尿病足,病情發(fā)展較為迅速,手術(shù)及藥物治療并不理想,所以糖尿病足的惡化常常導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)致死致殘,而常規(guī)治療的療效并不顯著。

糖尿病足歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,其發(fā)病機(jī)理為消渴日久,導(dǎo)致氣陰耗傷,五臟六腑氣血陰陽(yáng)虧虛,熱毒蘊(yùn)積,日久化熱,造成骨枯肉腐[21-22]。因此中醫(yī)以養(yǎng)血溫陽(yáng)、通絡(luò)活血為主要治則。針灸包括針刺、艾灸兩部分,為重要的中醫(yī)治療手段,通過(guò)腧穴經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用對(duì)全身病變進(jìn)行治療[23-24]。涌泉穴為腎經(jīng)首選穴位,可起到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理脾胃等作用;足三里為胃經(jīng)合穴,解溪為胃經(jīng)經(jīng)穴,兩穴聯(lián)合可起到益胃健脾、養(yǎng)陰補(bǔ)氣的功效;昆侖為膀胱經(jīng)穴,申脈為八脈交會(huì)穴,兩穴聯(lián)合可起到清熱利濕的功效;三陰交為交會(huì)穴,可健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)陰補(bǔ)氣;陰陵泉為脾經(jīng)合穴,可以解毒利濕、燥濕健脾;太溪為腎經(jīng)腧穴,可養(yǎng)陰補(bǔ)腎;俠溪為膽經(jīng)腧穴,太沖為肝經(jīng)腧穴,均可利膽疏肝;八風(fēng)為奇穴,可祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀。各穴相合,共奏活血化瘀、清熱解毒、養(yǎng)陰補(bǔ)氣的功效,符合糖尿病足的發(fā)病特點(diǎn)[25]。艾葉,性味辛、苦、溫,辛散苦燥,氣味芳香,艾灸可起到祛寒濕、止冷痛、散結(jié)消腫、活絡(luò)通經(jīng)、調(diào)理氣血的功效。研究證實(shí),艾灸可以對(duì)微循環(huán)代謝起到改善調(diào)節(jié)作用,還可以調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)的代謝水平,起到活血化瘀的功效。本研究結(jié)果表明,觀察組瘡面愈合情況、治療總有效率均優(yōu)于對(duì)照組,提示針灸聯(lián)合常規(guī)藥物治療可以明顯促進(jìn)瘡面愈合,提高治療糖尿病足的臨床療效。

VEGF為體內(nèi)重要的促進(jìn)血管生成的細(xì)胞因子,能與相關(guān)受體特異性結(jié)合,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行有絲分裂,從而對(duì)新血管腔的形成產(chǎn)生促進(jìn)作用[26]。IGF-1具有促進(jìn)肌細(xì)胞增殖分裂,降低血糖,促進(jìn)體內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng),進(jìn)而調(diào)節(jié)病變處血管形成,為重要的機(jī)體內(nèi)生長(zhǎng)因子[27]。研究顯示,與正常人群相比,糖尿病足患者血清IGF-1、VEGF水平顯著下降[28]。體內(nèi)骨髓細(xì)胞為分泌bFGF細(xì)胞因子的主要場(chǎng)所,可以促進(jìn)多種細(xì)胞進(jìn)行有絲分裂,對(duì)新生血管形成及側(cè)支循環(huán)的建立均有刺激作用,還對(duì)平滑肌細(xì)胞的增生有促進(jìn)作用,會(huì)引起血管堵塞及內(nèi)膜增生[29]。FPG能夠反映患者空腹血糖狀況,2 hPG能夠反映患者餐后2 h血糖狀況,HbA1c能夠反映患者近期2個(gè)月血糖整體水平狀況[30]。本研究結(jié)果證實(shí),經(jīng)過(guò)胰島素、西洛他唑片治療后,兩組患者FPG、2 hPG、HbA1c水平較治療前得到了明顯改善,治療后兩組間FPG、2 hPG、HbA1c水平比較無(wú)顯著差異。說(shuō)明胰島素、西洛他唑片等常規(guī)西藥對(duì)患者血糖具有較好的控制效果,觀察組對(duì)患者血糖的影響作用不甚明顯。治療前兩組患者IGF-1、bFGF、VEGF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組治療后 bFGF水平顯著下降,IGF-1、VEGF水平顯著提高,且觀察組變化更明顯;其促進(jìn)瘡面愈合的作用機(jī)制可能為針灸聯(lián)合常規(guī)藥物治療可以對(duì)糖尿病足患者體內(nèi)的 IGF-1、bFGF、VEGF表達(dá)水平進(jìn)行調(diào)節(jié),從而起到治療作用。

綜上所述,針灸聯(lián)合常規(guī)藥物治療糖尿病足可顯著提高臨床療效,縮短瘡面愈合時(shí)間,同時(shí)能夠通過(guò)調(diào)節(jié)血清IGF-1、bFGF、VEGF水平對(duì)糖尿病足起到有效的治療效果。