王穎

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血液科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一種起源于多功能造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病早期常表現(xiàn)為骨髓造血干細(xì)胞過度凋亡、分化成熟障礙等，而中期常表現(xiàn)為惡性克隆性原始細(xì)胞凋亡、數(shù)量增加，并呈現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)向白血病轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)〔1,2〕。臨床癥狀常表現(xiàn)為貧血、頭暈、乏力等，發(fā)病較為隱匿，常導(dǎo)致臨床出現(xiàn)漏診及誤診，錯(cuò)失治療時(shí)間，增加急性白血病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響預(yù)后〔3,4〕。老年患者因年齡較大，常合并多種疾病，機(jī)體免疫力較低下，導(dǎo)致老年人群為該疾病多發(fā)群體，而病情嚴(yán)重者可致死亡，預(yù)后情況較差。因此，臨床中分析影響老年MDS預(yù)后危險(xiǎn)因素，積極進(jìn)行預(yù)防性治療，對(duì)改善預(yù)后意義重大，但目前臨床中針對(duì)老年MDS預(yù)后相關(guān)影響因素研究較少〔5,6〕。本研究選取103例老年MDS患者為研究對(duì)象，根據(jù)8～24個(gè)月跟蹤隨訪結(jié)果分為存活組及死亡組，進(jìn)一步分析MDS臨床特征及影響預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1納入對(duì)象 選取內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院2018年3月至2019年2月收治的老年MDS患者103例，本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨髓增生異常綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)(2018年)》〔7〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并繼發(fā)性MDS者；②合并血液疾病及其他腫瘤疾病者；③入組前接受過輸血治療者；④精神障礙無認(rèn)知能力，無法配合后期隨訪者。

1.2分組情況及研究方法 所有患者進(jìn)行為期8～24個(gè)月的跟蹤隨訪，記錄患者預(yù)后情況，將存活患者納入存活組57例，將死亡患者納入死亡組46例。設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表，詳細(xì)記錄患者基礎(chǔ)資料(性別、年齡、并發(fā)癥等)；臨床癥狀(貧血、頭暈惡心、乏力、淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛等)；血常規(guī)指標(biāo)〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)及血紅蛋白(HGB)水平〕；WHO分型及國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(IPSS)危險(xiǎn)分層等相關(guān)數(shù)據(jù)。①血常規(guī)檢測(cè)方法：抽取患者入院第2天清晨空腹靜脈血6 ml進(jìn)行血常規(guī)檢查，取其中3 ml置入抗凝管中，采用顯微鏡技術(shù)法檢測(cè)WBC及PLT水平；日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)HGB水平；②2016年分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行MDS分型〔8〕：難治性貧血(RA)、RA伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞(RARS)、RA伴原始細(xì)胞過多Ⅰ型(RARBⅠ)、難治性貧血伴原始細(xì)胞過多Ⅱ型(RARBⅡ)；③核型分析(危險(xiǎn)分層)：取患者入院新鮮骨髓血液，采用直接法或24 h培養(yǎng)法制備染色體標(biāo)本，采用熒光染色體原位雜交法染色R帶或G帶進(jìn)行分析，染色體具體異常評(píng)價(jià)參照《人類細(xì)胞遺傳學(xué)的國(guó)際命名體制(ISNN)》〔9〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)最終IPSS積分系統(tǒng)分為低危(0分)、中危Ⅰ(0.5～1.0分)、中危Ⅱ(1.5～2.0分)及高危4組(≥2.5分)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多項(xiàng)Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床特征比較 兩組臨床癥狀(貧血、頭暈、惡心、乏力、出血、淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛)比例及WBC、RBC、HGB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；存活組WBC、PLT均明顯高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2單因素分析 兩組性別、HGB、并發(fā)癥對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組年齡、WBC、PLT、WHO分型及IPSS危險(xiǎn)分層比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床特征比較〔n(%)〕

表2 老年MDS預(yù)后影響因素單因素分析〔n(%)〕

2.3多因素分析 經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析證實(shí)，年齡≥70歲、WBC<4×109/L、PLT<100×109/L、WHO分型及IPSS危險(xiǎn)分層均可能是影響老年MDS預(yù)后的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年MDS預(yù)后影響因素多因素分析

3 討 論

MDS是以骨髓造血細(xì)胞發(fā)生病態(tài)或異常造血為主要特點(diǎn)的惡性血液疾病，約90%患者在確診時(shí)骨髓呈現(xiàn)增生性活躍狀態(tài)，并伴隨外周血細(xì)胞水平的降低，臨床中將這一現(xiàn)象稱之為無效造血，因此一旦發(fā)生MDS，將會(huì)嚴(yán)重危及生命健康〔10〕。目前臨床中對(duì)MDS治療尚無統(tǒng)一方案，多根據(jù)患者具體發(fā)病機(jī)制、病情、發(fā)展階段等情況制定針對(duì)性治療方案，其中以誘導(dǎo)分化及造血干細(xì)胞移植應(yīng)用最為廣泛，但仍有部分患者治療效果不理想，導(dǎo)致病情不斷惡化發(fā)展為急性白血病，最終導(dǎo)致死亡〔11，12〕。因此，臨床中及時(shí)掌握MDS發(fā)病特征及影響預(yù)后因素，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療及預(yù)防，對(duì)改善預(yù)后意義重大。

老年患者因長(zhǎng)期合并多種疾病，而這些疾病癥狀在一定程度上會(huì)將MDS發(fā)病引起的一系列癥狀掩蓋，導(dǎo)致MDS發(fā)病隱匿，出現(xiàn)漏診及誤診。故準(zhǔn)確掌握MDS臨床特征，并進(jìn)行早期診療意義重大〔13〕。貧血是MDS發(fā)病主要特征之一，本研究結(jié)果顯示老年MDS患者極易發(fā)生貧血，分析原因可能與老年患者發(fā)病后，機(jī)體內(nèi)發(fā)生無效造血，導(dǎo)致機(jī)體血液供應(yīng)不足，出現(xiàn)嚴(yán)重缺血狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)貧血癥狀，而貧血會(huì)繼發(fā)頭暈、乏力等不適癥狀。此外本研究結(jié)果顯示預(yù)后不良患者多呈現(xiàn)出PLT水平降低特征，分析原因可能與患者骨髓巨核細(xì)胞增加程度及病態(tài)造血累及范圍不同相關(guān)，死亡患者病情更為嚴(yán)重，因此骨髓巨核細(xì)胞增加程度及造血累及范圍更大，導(dǎo)致外周血水平降低更加嚴(yán)重，繼而導(dǎo)致PLT水平降低更加顯著〔14〕。

本研究結(jié)果顯示，高齡、WBC、PLT、WHO分型及IPSS危險(xiǎn)分層均可能是影響MDS患者預(yù)后的影響因素。分析其原因可能為以下幾點(diǎn)：①高齡。高齡患者機(jī)體各項(xiàng)功能逐漸衰退，機(jī)體免疫力下降嚴(yán)重，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)多功能干細(xì)胞易受到外界干擾，導(dǎo)致MDS病情發(fā)展更為嚴(yán)重。加之高齡患者合并基礎(chǔ)疾病年限較長(zhǎng)，在疾病長(zhǎng)期作用下，易干擾多功能干細(xì)胞；此外，高齡患者為防止心腦血管疾病的發(fā)生，長(zhǎng)期服用活血化瘀中草藥及西藥，增加對(duì)干細(xì)胞的干擾，繼而增加高齡患者發(fā)生急性白血病的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者預(yù)后較差〔15，16〕。②WBC及PLT水平。外周血降低是MDS發(fā)病的主要臨床特征，而WBC及PLT均為外周血指標(biāo)，其水平越低則表明患者骨髓異常造血更加嚴(yán)重，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重?zé)o效的造血特征，使機(jī)體出現(xiàn)血液供應(yīng)異常，減低機(jī)體免疫力，增加感染、呼吸衰竭及急性白血病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，繼而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，縮短生命周期〔17〕。③WHO分型及IPSS危險(xiǎn)分層。臨床中常將WHO分型與IPSS聯(lián)合應(yīng)用，更加客觀地評(píng)價(jià)預(yù)后情況。高?；颊卟∏榘l(fā)展嚴(yán)重，骨髓造血細(xì)胞凋亡嚴(yán)重，且均為不可逆凋亡，導(dǎo)致患者最終因造血衰竭，而出現(xiàn)嚴(yán)重感染、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。但本研究仍存在不足，如樣本較少，且未對(duì)患者不同治療階段的血常規(guī)進(jìn)行比對(duì)分析，研究結(jié)果存在一定誤差，日后需增加研究樣本量，進(jìn)行不同時(shí)間段血常規(guī)數(shù)據(jù)截取，以進(jìn)一步提高研究數(shù)據(jù)的可信性。