★ 黃信生 李昊媧 李海濤 李京倖 顧承雄 楊俊峰*（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 北京 100029）

冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是現(xiàn)今治療多支病變、藥物難以控制的冠心病最有效的手術(shù)方法之一［1］。但其畢竟是一種有創(chuàng)傷的療法，術(shù)后常出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。中醫(yī)治療疾病時依據(jù)扶正固本理論，除了注意致病之邪外，在用藥處方上著重調(diào)整機(jī)體的功能，以增強(qiáng)抗病能力［2］。多項有關(guān)冠心病中醫(yī)辨證的研究表明，氣虛血瘀是其最常見和最主要的證型。冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者是冠心病的特殊類型，筆者認(rèn)識其基本病機(jī)為氣血兩虛。因此，益氣補(bǔ)血法是治療冠心病氣血兩虛證的主要法則［3］。筆者通過自擬益氣養(yǎng)血湯，對冠脈旁路移植術(shù)后早期炎性反應(yīng)及缺血性心肌損傷進(jìn)行研究，旨在明確應(yīng)用益氣養(yǎng)血類藥物與術(shù)后促進(jìn)康復(fù)、提高療效是否相關(guān)，現(xiàn)將臨床觀察情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月—2017年8月在北京安貞醫(yī)院心外科六病房住院，行單純非外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（Off-pump CABG），術(shù)后表現(xiàn)為氣短、乏力、面色萎黃、舌淡少苔、脈沉細(xì)等中醫(yī)辨證屬氣血兩虛證冠心病患者320 例。所有患者均接受相同的西醫(yī)治療，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。將320例患者按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組各160例。觀察組：男93例，女67 例；平均年齡（67.17±4.04）歲；合并高血壓病91 例，高血脂病75 例，糖尿病60例。對照組：男95例，女65例；平均年齡（66.38±3.12）歲；合并高血壓病89例，高血脂病78例，糖尿病56例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表 1。所有患者均簽署知情同意書并自愿加入本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）凝血功能障礙者；（2）術(shù)后感染者；（3）心肝腎功能不全者；（4）合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；（5）患有精神類疾病者。

1.3 治療方法 患者術(shù)后均按照非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)規(guī)范治療［4］，均接受常規(guī)檢查，如心電圖、心臟彩超、凝血功能、感染情況等。兩組均常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、單硝酸異山梨酯、倍他樂克、立普妥等抗凝、擴(kuò)血管及降血脂等西藥治療。觀察組于術(shù)后第1天恢復(fù)飲食后給予口服自擬方益氣養(yǎng)血湯（黃芪、黨參、白芍、茯苓、熟地黃、炙甘草、當(dāng)歸、白術(shù)、焦神曲等）加減，由北京安貞醫(yī)院中草藥房代煎，每劑分2袋，每袋100mL，每日服2次。兩組療程均為2個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)全身證候評分［5］記錄并比較兩組患者術(shù)后第7、30、60天的中醫(yī)全身證候評分，包括精神、二便、納食、夜寐、面色、疲乏無力、舌、脈共 8 個方面，其中精神、二便、納食、夜寐、面色等5個方面的評價結(jié)果“良”計 1 分，“可”計 2 分，“差”計 3 分；疲乏無力、 舌、 脈等3個方面的評價結(jié)果為“無”或“正常”計 1 分，“有”或“異常”計 2 分。各方面得分綜合為中醫(yī)全身證候評分，評分越高表明患者狀態(tài)越差。

1.4.2 生活質(zhì)量評估［6］采用SAQ量表評估生活質(zhì)量。SAQ量表包括軀體受限程度（PL）、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS）、心絞痛發(fā)作情況（AF）、治療滿意度（TS）、疾病認(rèn)識程度（DP）5大項目、19個條目，每項總得分100分，得分越高表示該項生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。

1.4.3 血清炎癥因子、心肌酶及貧血相關(guān)生化指標(biāo)改善情況 兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后第1、3 、7、30、60天分別抽取血液標(biāo)本送檢。本研究將腫瘤壞死因子（TNFα）、IL-10 作為血清炎性反應(yīng)的觀察指標(biāo)，將肌鈣蛋白T（cTnT）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）作為缺血性心肌損傷的觀察指標(biāo)，貧血相關(guān)生化指標(biāo)包括紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白量（HB）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量（MCH）值的變化，記錄并比較兩組變化情況。

1.4.4 隨訪情況 患者分別于術(shù)后30d、60d到門診進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括心絞痛癥狀緩解情況、心腦血管不良事件（MACCE）、心功能狀況（超聲心動圖）、6分鐘步行實驗等。隨訪時間截至2017年11月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期資料比較 兩組患者均順利完成手術(shù)。觀察組平均搭橋（4.46±0.21）支，對照組平均搭橋（4.36±0.13）支。兩組共死亡3例，死亡率 0.9 %，其中觀察組2例，均為急診手術(shù)，1例術(shù)前出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，急診行OPCABG，術(shù)后3h突發(fā)心室顫動搶救無效死亡，另1例為術(shù)前反復(fù)心絞痛發(fā)作，置入主動脈內(nèi)球囊反搏器（IABP）后行急診OPCABG，術(shù)后3d因心力衰竭死亡；對照組1例，術(shù)后低心排血量綜合征，行IABP輔助術(shù)后5d死于急性腎衰。術(shù)后并發(fā)癥：嚴(yán)重室性心律失常觀察組6例、對照組7例，肺部感染觀察組5例、對照組6例。對照組術(shù)后腦梗塞并發(fā)左側(cè)肢體麻痹1例、切口感染 1例。觀察組與對照組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期資料比較（n=160）

2.2 兩組心肌酶和炎癥因子變化情況比較 見表2。兩組患者心肌酶cTnI、CK-MB 的術(shù)后變化趨勢基本一致。術(shù)前兩者均在正常范圍內(nèi)，術(shù)后有輕度升高，術(shù)后3d內(nèi)達(dá)到最高峰，術(shù)后第7天恢復(fù)到手術(shù)前水平。術(shù)后 TnT升高超過參考值5倍的患者觀察組占15.3%，對照組占16.4%；術(shù)后CK-MB升高超過參考值5倍的患者觀察組占10.1%，對照組占12.7%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但術(shù)后cTnI、CK-MB升高變化的均值觀察組均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。炎癥因子中促炎遞質(zhì)腫瘤壞死因子α（TNF-α）在術(shù)后均有不同程度升高，術(shù)后4d內(nèi)達(dá)到最高峰，術(shù)后第7天開始恢復(fù)，術(shù)后TNF-a升高變化的均值觀察組較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而抗炎遞質(zhì)IL-10在術(shù)后均有不同程度降低，說明冠狀動脈旁路移植術(shù)能恢復(fù)心肌灌注，降低抗炎遞質(zhì)炎癥因子釋放。術(shù)后IL-10降低變化的均值觀察組較對照組低，表明益氣養(yǎng)血湯不僅可以降低促炎遞質(zhì)TNF-α的表達(dá)水平，亦可增加IL-10水平，從而改善炎癥反應(yīng)。

2.3 兩組術(shù)后血細(xì)胞檢測值比較 見表3。兩組患者術(shù)后第3天RBC、Hb、HCT與術(shù)后第1天比較均有下降，兩組間術(shù)后第1、3天RBC、Hb、HCT比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。但觀察組術(shù)后第7天則較術(shù)后第1天明顯升高（P＜0.05），且較對照組顯著升高（P＜0.01），說明藥物可明顯改善患者貧血癥狀；兩組患者術(shù)后30d的血細(xì)胞檢測值較術(shù)后第1天明顯升高（P＜0.05），同時術(shù)后30d觀察組較對照組明顯升高，組間差異非常顯著（P＜0.01）。

表2 兩組心肌酶和炎癥因子變化情況比較（±s）

表2 兩組心肌酶和炎癥因子變化情況比較（±s）

注：與對照組比較，#P＜0.05。

指標(biāo) 組別 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d 術(shù)后30d 術(shù)后60d CK-MB/ng·mL-1 觀察組（n=158） 15.28±2.36 85.23±2.44 140.32±3.26# 75.28±1.22 15.28±1.33 11.28±1.22對照組（n=159） 14.24±1.23 95.31±2.36 191.33±2.46 89.28±3.46 43.25±1.56 14.23±1.36 cTnI/ng·mL-1 觀察組（n=158） 0.01±0.01 5.28±0.96 6.28±0.32# 1.28±0.46# 0.02±0.01 0.04±0.00對照組（n=159） 0.01±0.01 9.28±1.36 14.38±2.42 2.54±0.43 0.62±0.04 0.03±0.00 TNFα/pg·mL-1 觀察組（n=158） 6.71±1.36 7.28±1.96 13.23±2.42# 11.48±1.52 8.23±1.34 5.23±1.16對照組（n=159） 6.52±1.45 8.34±1.34 15.53±2.43 12.24±1.48 10.32±2.43 7. 32±1.34 IL-10/pg·mL-1 觀察組（n=158） 15.23±2.44 12.35±1.22 8.28±1.46# 6.21±1.34# 10.28±0.96 15.38±2.76對照組（n=159） 15.53±2.32 14.44±1.42 12.23±1.64 10.28±2.64 13.21±1.36 14.32±2.46

表3 兩組術(shù)后血細(xì)胞檢測值比較（±s）

表3 兩組術(shù)后血細(xì)胞檢測值比較（±s）

注：與本組術(shù)后第1天比較，*P＜0.01；與對照組同期比較，#P＜0.05。

指標(biāo) 組別 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d 術(shù)后30d 術(shù)后60d RBC/×1012·L-1 觀察組（n=158） 3.92±0.45 2.53±0.54# 4.05±0.48*# 4.35±0.33*# 4.68±0.12*對照組（n=159） 4.06±0.32 3.44±0.14 3.33±0.36* 4.23±0.13* 4.54±0.23*Hb/g·L-1 觀察組（n=158） 91.12±9.56 90.93±9.23# 118.83±7.64*# 134.30±6.33*# 138±5.42*對照組（n=159） 97±6.44 92.0±7.34 107±8.24* 122±8.23* 134±6.14*觀察組（n=158） 28.73±3.03 22.70±2.83# 33.96±2.61*# 37.24±3.42*# 42.24±4.13*對照組（n=159） 29.20±4.42 27.00±3.54 29.20±4.21* 35.40±5.32* 41.50±5.36*HCT/%

2.4 兩組心功能相關(guān)指標(biāo)比較 見表4。術(shù)前兩組患者超聲心動圖示LVEDD、LVSDD、LVEF水平無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后7d、30d、60d，觀察組LVEDD、LVSDD、LVEF水平均值與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

表4 兩組心功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組心功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，#P＜0.05。

指標(biāo) 組別 術(shù)前 術(shù)后7d 術(shù)后30d 術(shù)后60d LVEDD/mm觀察組（n=158） 55.3±4.2 54.7±6.5# 50.4±3.5# 50.4±5.3#對照組（n=159） 54.7±3.8 54.6±4.2 54.5±3.2 53.3±3.6 LVSDD/mm觀察組（n=158） 35.3±3.2 35.6±2.4# 35.3±3.8# 35.2±4.2#對照組（n=159） 36.6±4.2 38.3±2.6 36.3±4.3 36.3±2.4 LVEF/%觀察組（n=158） 49.5±6.2 55.1±5.4# 58.3±3.2# 59.3±4.2#對照組（n=159） 50.3±4.5 51.3±4.2 52.3±2.5 52.6±3.2

2.5 兩組中醫(yī)全身證候評分比較 見表5。術(shù)后第7、30天觀察組中醫(yī)全身證候評分均明顯低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后第60天兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 兩組隨訪情況比較 患者均于術(shù)后10～90d到我院門診隨訪，隨訪率為100%。兩組患者均無死亡，均無心絞痛復(fù)發(fā)及再次血管化病例。觀察組紐約心功能分級（NYHA）明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后7d、30d兩組6分鐘步行試驗（6MWT），觀察組較對照組有顯著改善，見表6。兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量PL、AS、AF、TS、DP評分比較見表7。結(jié)果表明觀察組術(shù)后第7、30、60天PL、TS、DP評分較對照組同期均有顯著性差異（P＜0.05），提示加用益氣養(yǎng)血湯可改善不穩(wěn)定型心絞痛患者軀體活動受限程度，提高患者滿意程度和疾病認(rèn)知程度，使病情趨于穩(wěn)定。

表5 兩組中醫(yī)全身證候評分比較（±s） 分

表5 兩組中醫(yī)全身證候評分比較（±s） 分

組別 術(shù)前 術(shù)后7d 術(shù)后30d 術(shù)后60d觀察組（n=158） 6.34±1.22 11.37±2.21 8.33±1.14 7.45±2.21對照組（n=159） 6.51±1.15 15.26±2.35 10.35±2.16 8.36±2.24 P值 0.23 0.03 0.04 0.16

表6 兩組6MWT及NYHA比較（±s）

表6 兩組6MWT及NYHA比較（±s）

注：與對照組比較，#P＜0.05。

指標(biāo) 組別 術(shù)前 術(shù)后7d 術(shù)后30d 術(shù)后60d 6MWT/m觀察組（n=158） 385±54 295±74# 375±56# 415±34對照組（n=159） 390±62 235±44 325±48 395±54觀察組（n=158） 3.25±0.54 2.75±0.32# 2.25±0.56# 2.15±0.26對照組（n=159） 3.34±0.62 3.35±0.44 2.75±0.23 2.26±0.36 NYHA

表7 兩組術(shù)后SAQ評分比較（±s） 分

表7 兩組術(shù)后SAQ評分比較（±s） 分

注：與對照組比較，#P＜0.05。

術(shù)后7d 術(shù)后30d 術(shù)后60d組別 PL AS AF TS DP PL AS AF TS DP PL AS AF TS DP觀察組（n=158） 64±22#40±34#66±27#89±18#49±24#60±24#37±31#61±25#90±17#42±22#54±25#33±20#59±27#96±16#48±26#對照組（n=159） 65±23 39±30 67±26 88±16 48±23 60± 4 38±27 65±24 90±17 48±23 57±28 35±21 63±24 96±16 48±23

3 討論

冠心病中醫(yī)辨證當(dāng)屬“胸痹”范疇，其基本病機(jī)為氣虛血瘀，本虛標(biāo)實。益氣活血法是治療冠心病氣虛血瘀證的基本治療法則，臨床組方靈活，常用方劑為補(bǔ)陽還五湯［7］、自擬益氣活血方［8］、八珍湯［9-10］等加減，都有較好的臨床療效。西醫(yī)冠狀動脈旁路移植術(shù)是目前治療冠脈多支血管病變，內(nèi)科難以控制癥狀的冠心病的有效方法。但是中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)雖去除病邪，但是手術(shù)傷損導(dǎo)致血脈受損，氣血失其常道，血溢脈外，加之血液流失，而氣隨血脫，故致氣血兩虛，且老年患者年老體虛，氣血不足。因此，氣血虧虛是本病術(shù)后的重要病機(jī)。脾為后天之本，胃為水谷之海，脾胃為氣血生化之源。因此在治療時，應(yīng)從調(diào)補(bǔ)臟腑出發(fā)，注重健運(yùn)脾胃、益氣養(yǎng)血。古有四君子湯健脾益氣，四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，八珍湯作為中醫(yī)臨床“氣血雙補(bǔ)”的代表方劑，常用于病后失調(diào)、失血過多等慢性消耗性疾病屬氣血兩虛的治療［9，11-12］。筆者根據(jù)中醫(yī)理論“虛則補(bǔ)之”的原則，擬以益氣養(yǎng)血為治法，選用黃芪、黨參、炙甘草補(bǔ)益中氣，當(dāng)歸、白芍、熟地養(yǎng)血和血，茯苓、白術(shù)、焦神曲健脾和胃，共奏益氣養(yǎng)血、健脾和胃之功［13］。筆者研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后中醫(yī)癥狀明顯改善，搭橋術(shù)后失血性貧血的癥狀體征也明顯改善，RBC、Hb、HCT值較對照組明顯升高。筆者推斷益氣養(yǎng)血法可明顯加快術(shù)后患者圍手術(shù)期胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收，改善貧血狀態(tài)，減少術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究采用的健脾和胃及益氣養(yǎng)血藥，根據(jù)成都中醫(yī)學(xué)院主編《中藥學(xué)》有關(guān)補(bǔ)益藥的記載，可興奮腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)， 提高肌體對外界不良條件刺激的抵抗力，有促進(jìn)食欲、改善代謝之作用［14］。本研究結(jié)果表明，觀察組使用益氣養(yǎng)血湯解決了患者術(shù)后早期體力下降的問題，術(shù)后6分鐘步行試驗較對照組有顯著差異，步行能力的提高進(jìn)一步消除了對手術(shù)效果的疑慮及對院外生活的擔(dān)憂，故患者不良情緒明顯改善，SAQ量表評估生活質(zhì)量評分明顯改善，訓(xùn)練積極性顯著提高，從而形成良性循環(huán)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

現(xiàn)代藥物研究表明，方中黃芪在治療心臟疾病方面有獨特的功效，尤其對氣虛行血無力導(dǎo)致的血瘀為著。實驗證實黃芪從增強(qiáng)心肌收縮力、抗心肌缺血及心律失常、保護(hù)心肌細(xì)胞、降壓、減輕心臟負(fù)荷5個方面實現(xiàn)對冠心病的治療和調(diào)節(jié)作用；黨參，甘、平，歸脾、肺經(jīng)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其具有緩解冠心病心絞痛、改善心肌供血，減少缺血的作用，可增強(qiáng)左心室收縮功能，抑制血小板聚集，促進(jìn)PGI2合成，改善心肌能量代謝，并提高外周血T淋巴細(xì)胞的數(shù)量，從而調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)活動［15-16］。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后心肌酶和炎癥因子變化值較對照組明顯降低，心功能明顯改善，與上述研究結(jié)果一致。

研究顯示TNF-α、IL-10 等炎性細(xì)胞因子與急性心肌梗塞的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切［17］。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后TNF-α水平呈上升趨勢，說明TNF-α與心肌缺血再灌注損傷關(guān)系密切，特別是發(fā)生 AMI 時，TNF-α 水平顯著升高。IL-10 是具有下調(diào)炎性反應(yīng)、拮抗炎性介質(zhì)作用的細(xì)胞因子，可抑制 TNF-αmRNA 表達(dá)和細(xì)胞間黏附分子激活，從而減輕心肌缺血再灌注損傷。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后炎癥因子變化值較對照組明顯降低，提示益氣養(yǎng)血湯在改善心肌缺血狀態(tài)等方面顯示出一定的優(yōu)勢［15-16］。

近年來，加快術(shù)后患者康復(fù)成為人們研究的熱點［18］。中醫(yī)藥作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中的重要組成部分，在康復(fù)治療方面有其獨特的作用。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論中西之藥原宜相助為理》中指出：“西醫(yī)用藥在局部，是重在病之標(biāo)也；中醫(yī)用藥求原因，是重在病之本也……以西藥治其標(biāo)，以中藥治其本，則奏效必捷?！蔽麽t(yī)的治療大多是針對單靶點治療，而中醫(yī)的治療則是“辨證”求本，強(qiáng)調(diào)整體觀念，把人體的五臟六腑看作一個整體，五臟與六腑相互表里，相互依存。冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后癥狀表現(xiàn)為貧血消瘦，屬氣血虧虛。本研究根據(jù)扶正固本之法，采用自擬益氣養(yǎng)血湯在疾病的緩解階段調(diào)理人體陰陽、氣血、經(jīng)絡(luò)等，通過扶助正氣，增強(qiáng)人體抗病能力，以祛除病邪，促進(jìn)生理機(jī)能的恢復(fù)，從而達(dá)到提高療效的目的，值得臨床推薦。