★ 倪燁 王麗新 黃偉玲 吳銀根（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院 上海202150；2.上海市肺科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 上海 200；.上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071；.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 20022）

慢性肺心病主要由慢性阻塞性肺疾?。–OPD）逐漸發(fā)展而來［1］，常導(dǎo)致右心室肥厚、擴(kuò)張，甚或伴有心力衰竭［2］，且多伴有凝血功能紊亂［3］。COPD以肺脾腎虛弱為本，外邪犯肺為標(biāo)，“痰濁”與“血瘀”為其重要病理因素［4］。由COPD發(fā)展而成的肺心病急性加重患者中寒飲伏肺、氣虛血瘀之證較為常見。有調(diào)查研究表明肺心病基礎(chǔ)證型中腎氣虛證37.8%、肺氣虛證36.7%、血瘀證20%、寒飲證7.4%［5］。本課題組以溫陽化飲通絡(luò)法（加味小青龍湯），治療急性加重期肺心?。ê嫹?、氣虛血瘀型）患者取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2016年3月期間在我院中醫(yī)科住院的80例肺源性心臟病急性加重期患者，采用密閉信封法隨機(jī)分入觀察組和對照組各40例，兩組一般資料比較，具可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組人口學(xué)資料比較（±s，n=40）

表1 兩組人口學(xué)資料比較（±s，n=40）

組別 性別（男/女） 年齡（歲） 病程（年）觀察組 （22/18） 65.43±7.94 10.82±5.02對照組 （23/17） 64.25±7.42 10.85±5.54

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的《慢性肺源性心臟病臨床診斷及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］及據(jù)（2013年修訂版）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［7］綜合制定。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］與2014版《慢性肺原性心臟病中醫(yī)診療指南》［9］綜合制定。寒飲伏肺、氣虛血瘀證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主證：胸悶心悸、氣短喘促，咳嗽痰多，痰白清稀多泡沫易咯出，或痰白而質(zhì)黏；②次證：發(fā)熱畏寒，尿少，足腫，喉中痰鳴，自汗，口唇紫紺，舌質(zhì)淡或暗淡，苔白膩，脈滑或細(xì)或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)COPD合并慢性肺心病急性加重診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)診斷為肺脹，辨證為寒飲伏肺、氣虛血瘀型；③年齡40～80歲；④慢性肺心病急性加重病程≤7d；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①COPD合并慢性肺心病緩解期患者；②年齡非40～80歲之間；③對試驗(yàn)藥物過敏史者；④中醫(yī)辨證非寒飲伏肺、氣虛血瘀型；⑤合并有冠心病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及嚴(yán)重內(nèi)分泌、腦血管疾病、腫瘤、血液及自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；②試驗(yàn)期間使用可能對療效評價(jià)有影響藥物。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn) 因不良反應(yīng)、治療效果差、患者依從性差等原因未完成方案規(guī)定的觀察周期。

1.7 治療方法 對照組西醫(yī)基礎(chǔ)治療2周：予以有效控制感染、解痙平喘、祛痰、低流量吸氧、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、抗凝等綜合治療。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，加用加味小青龍湯口服。加味小青龍湯組成：炙麻黃9g，桂枝9g，細(xì)辛6g，干姜6g，黨參15g，桃仁15g，紅花12g，半夏9g，白芍9g，五味子6g，甘草6g。水煎至200mL，每次100mL，2次/d，溫服。療程2周（由新華醫(yī)院中藥制劑室監(jiān)制）

1.8 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療1周、治療2周觀測以下指標(biāo)：①中醫(yī)癥候：咳嗽、咯痰、喘促、胸悶心悸、發(fā)熱、哮鳴、浮腫、口唇青紫、舌暗、脈澀；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：腦鈉肽（BNP）、D-二聚體；③安全性觀察：監(jiān)測肝腎功能及不良反應(yīng)。

1.9 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］于治療1周、治療2周分別計(jì)算中醫(yī)癥候積分，并評價(jià)療效。

1.10 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布使用t檢驗(yàn)，用 表示；非正態(tài)分布使用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療1周、治療2周后中醫(yī)癥候總積分比較 兩組在1周、2周時(shí)中醫(yī)癥候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01）；在治療1周時(shí)，觀察組中醫(yī)癥候積分明顯低于對照組（P＜0.01）；治療2周時(shí)，兩組中醫(yī)癥候積分組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明中西醫(yī)結(jié)合治療起效快，短期內(nèi)即可發(fā)揮明顯療效，起到截?cái)嗖∏檫M(jìn)展，縮短病程的作用。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候總評分比較（±s，n=40）分

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候總評分比較（±s，n=40）分

注：與對照組比，★P＜0.01；與同組治療前比較，△P＜0.01。

組別 治療前 治療1周 治療2周觀察組 4 9.4 3±6.8 6 1 9.6 5±1 2.7 6★△ 1 5.2 3±9.8 1△對照組 4 9.3 5±7.8 0 3 1.4 3±1 2.2 8△ 2 0.5 5±1 2.9 7△

2.2 兩組治療前、治療1周、治療2周中醫(yī)癥候單項(xiàng)評分比較 治療1周時(shí)，觀察組和對照組中醫(yī)單項(xiàng)癥候中的咳嗽、咯痰、喘促、胸悶心悸、浮腫、口唇青紫組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)熱及哮鳴癥狀積分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周時(shí)，中醫(yī)各單項(xiàng)癥候積分兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組中醫(yī)癥候單項(xiàng)積分比較

2.3 兩組治療前、治療1周、治療2周臨床療效比較 治療1周時(shí)，觀察組和對照組總有效率分別為85%和55%，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.01）；治療2周后，觀察組和對照組總有效率分別為92.5%和72.5%，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較（n=40） 例

2.4 兩組治療前、治療1周、治療2周腦鈉肽比較 治療1周、治療2周兩組腦鈉肽水平較前明顯降低（P＜0.01；治療1周兩組腦鈉肽水平組間比較有顯著意義（P＜0.01），治療2周兩組腦鈉肽水平組間比較有意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組腦鈉肽水平比較（±s，n=40） mg/L

表5 兩組腦鈉肽水平比較（±s，n=40） mg/L

注：治療1周與對照組比較，★P＜0.01；治療2周與對照組比較，☆P＜0.05；治療1、2周后與同組治療前比較，△P＜0.01。

組別 治療前 治療1周 治療2周觀察組 444.04±66.03 223.33±37.42★△ 101.07±28.66☆△對照組 457.82±63.18 328.48±36.92△ 138.43±30.80△

2.5 兩組治療前、治療1周、治療2周D-二聚體比較 治療1周、治療2周兩組D-二聚體水平較治療前明顯降低（P＜0.01）；治療1周、治療2周時(shí)兩組D-二聚體水平組間比較均有顯著意義，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表6。

表6 兩組D-二聚體水平比較（±s，n=40） mg/L

表6 兩組D-二聚體水平比較（±s，n=40） mg/L

注：與對照組比，★P＜0.01；同組治療后與治療前比較，△P＜0.01。

組別 治療前 治療1周 治療2周觀察組 2.05±0.39 0.96±0.39★△ 0.67±0.26★△對照組 2.08±0.40 1.30±0.39△ 0.98±0.28△

3 討論

肺源性心臟病屬于中醫(yī)“肺脹”“水腫”“喘證”等范疇。由COPD發(fā)展而成的肺心病多肺氣虧虛，肺失宣肅，水液排泄和輸布障礙，痰飲內(nèi)生；肺朝百脈、助心行血，肺氣壅滯，心血瘀阻，“血不利則為水”，血瘀又加重痰飲內(nèi)生，故肺心病急性加重時(shí)，外邪犯肺為誘因，而“痰”“瘀”阻絡(luò)貫穿于始終。正當(dāng)冬春季節(jié)，風(fēng)寒之邪盛，寒飲伏肺、氣虛血瘀型為臨床常見證型。

肺源性心臟病急性加重容易發(fā)展為右心衰竭或全心衰竭，臨床治療非常棘手，單純的抗感染、糾正心衰等治療仍很難糾正患者的病情，患者常遷延難愈，咳痰喘、甚至不能平臥，生活質(zhì)量很差。本課題組在臨床中體會到大部分的肺心病急性加重患者屬寒飲伏肺、氣虛血瘀型，予以溫陽化飲通絡(luò)法聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療可加速緩解各種癥狀，改善預(yù)后，可起到事半功倍的作用。導(dǎo)師吳銀根教授善用溫陽化飲通絡(luò)法治療肺心病急性加重，全方主要由小青龍湯加減（由炙麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜、黨參、桃仁、紅花、半夏、白芍、五味子、甘草等組成），小青龍湯是《傷寒論》中用溫化法治療寒飲咳喘的經(jīng)典方，尤在涇稱其為“此散寒蠲飲之神劑”?，F(xiàn)代研究證明其有止咳化痰、定喘、退熱、抗炎抑菌、抗過敏等作用，并且能改善患者血液流變學(xué)、增強(qiáng)人體免疫力［10-11］。本方主要在小青龍湯基本方中加入黨參益氣扶正，桃仁、紅花活血化瘀通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明黨參有改善呼吸肌疲勞、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能作用［12］；桃仁、紅花能減少血小板聚集、增加纖溶，改善血液循環(huán)，也有一定抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力作用［13-14］。諸藥合用共奏溫肺化飲、益氣活血之功，主治寒飲伏肺、氣虛血瘀證的肺脹。

我國肺源性心臟病患病率約為4.0%［15］，多由COPD反復(fù)發(fā)作而來，其臨床表現(xiàn)除肺部癥狀體征外還常表現(xiàn)為右心衰竭和凝血功能障礙。腦鈉肽是一種心肌細(xì)胞分泌的活性多肽，其水平的升高與肺動(dòng)脈高壓、心室的肥厚等有關(guān)，是心室功能障礙敏感指標(biāo)，在一定程度上與肺心病的病情嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)［16］。D-二聚體是評價(jià)肺心病患者是否處于高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)之一，其檢測迅速、特異性強(qiáng)，早期干預(yù)可抑制肺心病的快速進(jìn)展［17］。眾多研究表明腦鈉肽和D-二聚體的檢測對肺心病患者療效和預(yù)后的判斷有著重要的臨床意義［18-19］，故本研究采用腦鈉肽和D-二聚體作為療效評價(jià)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

研究結(jié)果顯示，第1周和第2周兩階段統(tǒng)計(jì)比較中，觀察組腦鈉肽、D-二聚體的水均明顯低于對照組，表明溫陽化飲通絡(luò)法聯(lián)合治療能顯著改善血液流變學(xué)、減輕高凝狀態(tài)，有益于降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、減少深靜脈血栓和肺栓塞的形成，顯著改善疾病預(yù)后和病情進(jìn)展。在改善咳嗽、咯痰、喘促、胸悶心悸、浮腫、口唇青紫等中醫(yī)癥候方面，加味小青龍湯聯(lián)合觀察組明顯優(yōu)于對照組，且在治療早期（第1周時(shí)）即可明顯改善各種癥狀，起到截?cái)嗖∏檫M(jìn)展，縮短病程的作用。溫陽化飲通絡(luò)法聯(lián)合治療急性加重期肺源性心臟病，無不良反應(yīng)，可顯著提高肺心病的治療有效率，減少住院天數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。