文/王鳴志，蚌埠市醫(yī)療保障基金管理中心

1 前言

目前，我國基本醫(yī)療保險相關醫(yī)療費用迅速增長,與醫(yī)?；鹗杖朐鏊俨黄ヅ?，巨額醫(yī)療費用的不合理支出，不僅影響了醫(yī)療保險基金的安全，增加了基金管理的難度，而且增加了被保險人的負擔，給政府帶來很大壓力，控制相關醫(yī)療費用的過度增長勢在必行。

2 醫(yī)?？刭M的對于醫(yī)院發(fā)展的影響

2.1 醫(yī)?？刭M的相關政策

2017年，國務院辦公廳發(fā)布了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》等文件，制定了與中國基本醫(yī)療保險改革相適應的支付政策，2019年國家醫(yī)保局又出臺的 《關于做好201 9年度醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，為控制醫(yī)療保險費用增長提供了政策性文件支持。為全面建立并完善符合我國國情和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系，健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治的內生動力，引導醫(yī)療資源合理配置，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展提供了依據。

2.2 醫(yī)?？刭M對于醫(yī)院醫(yī)療手段的影響

醫(yī)療保險費用控制影響著醫(yī)院的發(fā)展，尤其是醫(yī)療保險費用控制有利有弊。 在新的醫(yī)療保險制度下，對醫(yī)療費用總額和相關費用的報銷比例有著更加嚴格的規(guī)定，同時也限制了醫(yī)院發(fā)揮治療作用的能力，限制了一些病人的治療，也限制了醫(yī)生對一些病人的治療能力。另一方面，對醫(yī)療保險的支付進行控制也是合理的。 過去，醫(yī)院在疾病的治療中常常以經濟效益作為發(fā)展指標，各專業(yè)科室也把創(chuàng)收作為最重要的發(fā)展任務，忽視了社會價值和病人利益，沒有醫(yī)療行為績效與價格比的參考。

2.3 醫(yī)保控費對于醫(yī)院經濟發(fā)展的影響

現(xiàn)行的醫(yī)療保險支付制度限制了住院費用的增長和使用。 同時，由于醫(yī)療保險的局限性，醫(yī)院在醫(yī)療診療過程中不可避免地會違反醫(yī)療保險的規(guī)定，這時就會受到醫(yī)療保險的處罰，醫(yī)院可能會有成本回收的減少，有時還可能影響醫(yī)院的正常運行。 以前，藥品價格收入是醫(yī)院收入的主要來源之一，藥品的比重并沒有降低。 人民群眾用藥負擔沉重，許多醫(yī)生濫用藥物，在醫(yī)院默許下開大處方，已成為衛(wèi)生健康部門的一大難題。

3 醫(yī)?？刭M模式比較分析

3.1 知識庫控費模式分析

基于知識庫的智能控制費用模式，通過構建醫(yī)療保險智能審核與控制系統(tǒng)，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構的全程管理，形成醫(yī)療保險全過程的智能監(jiān)控。 首先，核心知識庫的構建比較困難。 核心知識庫涵蓋范圍廣泛，包括臨床診斷和治療行為、藥物使用、檢測、健康護理、法律法規(guī)和政策體系。 其次，智能審核結果的可靠性有待提高。 一方面受不斷變化的實際情況影響，標準化的智能審核模式有時會導致審核結果的偏離，另一方面，智能審核結果不能一步到位，當遇到不確定的審核結果時，最終需要人工確認。

3.2 醫(yī)療福利控費模式分析

醫(yī)療福利管理控費是一種專業(yè)的第三方費用控制模式。 醫(yī)療福利管理控費優(yōu)勢: 一是可以有效減輕政府部門和醫(yī)療機構的負擔。 由于其業(yè)務范圍幾乎涵蓋醫(yī)療服務的全過程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購、醫(yī)療診療監(jiān)督、報銷管理以及為醫(yī)院提供各種增值服務等，因此可以減輕有關政府部門的管理壓力，節(jié)省人力、物力和財力成本。 二是有效控制藥品價格，解決藥品價格虛高問題。 我國的藥品流通十分復雜，從生產、流通到消費，有許多流通環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都有嚴重的信息不對稱，導致藥品價格虛高。目前，由于人才、技術和制度的制約，藥品福利管理機構難以建立，我國還沒有成熟的應用模式。 其次，現(xiàn)行的醫(yī)療、保險和醫(yī)療管理體制不夠完善和成熟，藥品福利管理機構缺乏議價能力、控制費用的能力及其市場接受度有待提高。

3.3 人工智能控費模式分析

人工智能控費模式對于彌補現(xiàn)行控費模式的不足，構建完整的醫(yī)?？刭M體系，促進醫(yī)療保險可持續(xù)健康發(fā)展具有重要意義。人工智能控費的優(yōu)勢就是智能化水平、計算速度快。 人工智能通過對大量醫(yī)療保險數(shù)據的深度挖掘和短時間內的精確分析，為醫(yī)療保險成本控制提供科學依據。 可以為被保險人及時、準確、無限地提供必要的健康管理咨詢。 人工智能的缺點是它過于依賴數(shù)據，尤其是高質量的醫(yī)療數(shù)據。 目前，我國醫(yī)療保險數(shù)據分散、孤立，質量參差不齊，影響了人工智能數(shù)據挖掘和分析的深度，進而影響了人工智能控費管理的效果。

3.4 DRG控費

DRG控費主要應用于住院患者打包確定價格收費的醫(yī)保支付標準，醫(yī)療費用支付不是以醫(yī)院投入的設備和醫(yī)生投入的時間為依據，而是以醫(yī)院的產出為衡量標準。通過DRG支付方式不僅使醫(yī)院主動降低醫(yī)療服務成本、縮短平均住院天數(shù)，減少誘導性醫(yī)療費用支出，同時，有助于醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理，激勵醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療服務水平。醫(yī)療更透明 ，患者能享受到量多公平合理的醫(yī)療服務。但構建DRG支付方式的前期，需要投入大量人力物力財力做好基礎研究、人員培訓、信息系統(tǒng)建設、病案首頁等工作，會增加醫(yī)院的工作量和經營成本。DRG也未必能真正反映醫(yī)療費用的客觀事實。

4 結論

四種控費模式各有其優(yōu)勢和不足，有效控制基本醫(yī)療費用不合理支出是一項極其復雜的系統(tǒng)工程。單純依托某一種控費模式，其效果有局限性，要結合多元化付費等多種支付模式，探索取消單一支付模式，靈活運用醫(yī)療保險控制成本，推進醫(yī)療改革， 要合理實施醫(yī)療保險費用控制制度，不僅要綜合考慮做好基金預結算工作，而且要充分發(fā)揮計算機信息化發(fā)展的優(yōu)勢，通過大數(shù)據的收集和處理，結合以往基金收支情況，控制基金總成本的合理分配，優(yōu)化醫(yī)療保險資源的配置，不斷提高管理水平。 鼓勵各級醫(yī)院在當前成本控制條件下，不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務手段，提高服務質量，嚴格控制過度醫(yī)療服務。 在醫(yī)療服務過程中，鼓勵各種靈活的支付方式的探索和實踐。