陳 曚 張智勉 丁清和 趙 樑

（廣州市正骨醫(yī)院運動創(chuàng)傷科，廣東 廣州 510030）

髕骨骨折是臨床上常見的骨科創(chuàng)傷，可導(dǎo)致伸膝功能障礙及繼發(fā)髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。對于髕骨骨折一般要求盡量保留并恢復(fù)髕骨完整性[1]。本院于2017年收治一例陳舊性髕骨骨折患者，受傷后未行系統(tǒng)治療，傷后1年患者尚可下地行走正常、下蹲、遺留膝關(guān)節(jié)伸直乏力。要求改善膝關(guān)節(jié)外觀、膝關(guān)節(jié)伸膝力量來診，本病例較為罕見，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，45歲，1年前因跌倒致右髕骨骨折?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因拒絕手術(shù)，醫(yī)師予以石膏外固定及藥物外敷等保守治療，患者石膏固定約2周后自行拆除，并扶拐下地行走，患者遺留右膝部畸形、乏力至我院就診，未訴疼痛等不適。查體：右膝部畸形，膝前空虛，未觸及完整髕骨，髕骨上下兩極分離狀。右膝關(guān)節(jié)活動正常，活動度-3°～145°，側(cè)翻應(yīng)力試驗（-），前后抽屜試驗（-），右膝伸膝肌力 3+級、腘繩肌肌力5級?；颊呋紓?cè)、健側(cè)髕骨上緣近端10cm處股四頭肌周徑分別為38cm和42cm。X線提示：右髕骨中段斷裂，折端分離，斷端光整致密，髕腱短縮，符合右髕骨陳舊性骨折。診斷為右髕骨陳舊性骨折。患者要求改善右膝關(guān)節(jié)外觀、伸膝肌力。

1.2 治療難點

1.2.1 右髕骨陳舊性骨折，斷端分別向遠(yuǎn)近端回縮，股四頭肌腱、髕腱萎縮，復(fù)位難度較大，可能導(dǎo)致高位髕骨、低位髕骨。

1.2.2 右髕骨斷端硬化、局部密度增高，骨折愈合能力差。

1.3 手術(shù)方法 取髕前正中前入路。向上至股四頭肌肌腱、向下至脛骨結(jié)節(jié)，術(shù)中可見髕骨陳舊性骨折，斷端硬化。骨折斷端予新鮮化，嘗試復(fù)位見右股四頭肌腱、髕腱萎縮明顯，復(fù)位困難，其中髕骨遠(yuǎn)折端無法復(fù)位至脛骨平臺水平以上。保留髕腱行脛骨結(jié)節(jié)截骨，截取長約3*1cm骨塊，松解股四頭肌肌腱，復(fù)位骨折塊，復(fù)位鉗臨時固定，評估髕骨復(fù)位后位置（避免高位、低位髕骨），根據(jù)髕骨下極的合適位置，用3枚4.0mm空心螺釘固定脛骨結(jié)節(jié)骨折塊，將脛骨結(jié)節(jié)骨塊超過關(guān)節(jié)面部分截取備骨折斷端植骨用。用2枚直徑4.0mm空心螺釘垂直骨折線固定骨折塊，斷端植入脛骨結(jié)節(jié)截取下來的松質(zhì)骨，1股0.8mm鋼絲環(huán)扎髕骨，1股0.8mm鋼絲穿2枚空心釘環(huán)扎髕骨，術(shù)中測試右髕骨活動度0～90度，髕骨活動軌跡良好，骨折穩(wěn)定性良好。分層縫合傷口。

1.4 康復(fù)方案 術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具固定，2周內(nèi)伸直位固定，2周之后調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具活動度為0°～30°，3周后拐杖行走；4周后膝關(guān)節(jié)支具活動度為0°～60°，單拐杖行走；囑每天進(jìn)行拐杖保護(hù)下的平地行走，直至完全負(fù)重。

1.5 治療效果 術(shù)后隨訪18月，最后一次隨訪時進(jìn)行療效評估：查體：右膝關(guān)節(jié)活動正常，活動度-3°～145°，側(cè)翻應(yīng)力試驗（-），前后抽屜試驗（-），右膝伸膝肌力5級、腘繩肌肌力5級?；颊呋紓?cè)、健側(cè)髕骨上緣近端10cm處股四頭肌周徑分別為40cm和42cm。X線示：右髕骨骨折愈合、右脛骨結(jié)節(jié)骨塊愈合，內(nèi)固定牢靠?；颊咭蟛鸪齼?nèi)固定，予行內(nèi)固定拆除。

圖1 術(shù)前X線：右髕骨中段斷裂，折端分離，斷端光整致密，髕腱短縮。

圖2 術(shù)后X線示：右髕骨骨折愈合、右脛骨結(jié)節(jié)骨塊愈合，內(nèi)固定牢靠?；颊咭蟛鸪齼?nèi)固定，予行內(nèi)固定拆除。

3 討論

陳舊性髕骨骨折為骨折早期治療不當(dāng)所致，本例患者由于骨折長時間得不到復(fù)位，致股四頭肌及髕腱粘連攣縮，髕骨斷端分離明顯，達(dá)到10cm，骨折塊部分吸收。最終骨折斷端分離明顯且伸膝裝置嚴(yán)重破壞。伸膝裝置包括股四頭?。x骨－髕腱－脛骨結(jié)節(jié)，伸膝裝置的破壞導(dǎo)致伸膝力量無法傳導(dǎo)而失去正常的膝關(guān)節(jié)活動功能[2]。文獻(xiàn)報道，對于髕骨骨折不能復(fù)位和穩(wěn)定固定時，髕骨部分切除和全切除雖會造成股四頭肌肌力減弱，但長期隨訪仍能取得良好結(jié)果[3]。本例患者雖然骨折移位、不愈合，術(shù)前右膝關(guān)節(jié)仍保留一定伸膝肌力。陳舊性髕骨骨折常合并髕腱攣縮，致密的髕腱結(jié)構(gòu)不能通過拉伸延長，會導(dǎo)致髕腱與髕骨長度比失常，出現(xiàn)低位髕骨現(xiàn)象，使伸膝裝置的結(jié)構(gòu)及股四頭肌的平衡性遭到破壞，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連、僵直及骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[4]，單純行股四頭肌松解并不能改善此種情況[5]。本例患者通過行脛骨結(jié)節(jié)截骨上移固定緩解髕腱攣縮，避免出現(xiàn)低位髕骨，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)骨塊愈合良好，髕骨位置合適，膝關(guān)節(jié)保留良好的功能。

骨折的內(nèi)固定方式有多種多樣，各有優(yōu)缺點[6]，本例患者選擇空心釘?shù)睦碛墒牵?）空心鈦釘組織相容性好，質(zhì)地堅硬，抗變形能力大，把持力強。（2）空心釘通過螺紋擰入髕骨骨質(zhì)內(nèi)，會對骨折端進(jìn)行加壓，具備了松質(zhì)骨加壓螺釘?shù)牧W(xué)特性，使斷端更加緊密接觸。經(jīng)典的克氏針張力帶同樣是利用張力帶的原理，使骨折端的張應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫?，促進(jìn)骨折的愈合[7]。但克氏針較軟，有彈性，表面光滑，易旋轉(zhuǎn)，滑針，本身不具備加壓作用，易出現(xiàn)退針、斷針、皮膚皮下組織激惹等并發(fā)癥。

髕骨陳舊性骨折要警惕術(shù)后髕骨骨不連發(fā)生，髕骨骨不連的處理要點是（1）充分的斷端清理與植骨。（2）軟組織及關(guān)節(jié)囊的充分松解。（3）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。（4）牢固可靠的固定。（5）良好的髕前皮膚軟組織保護(hù)[8]。本例患者通過空心釘牢固的內(nèi)固定，新鮮化骨折端，自體松質(zhì)骨骨折斷端植骨，穩(wěn)健的術(shù)后康復(fù)鍛煉方案，取得了良好的效果。

4 小結(jié)

脛骨結(jié)節(jié)上移治療髕骨陳舊性骨，可代償髕腱攣縮，避免術(shù)后低位髕骨，是一種可行的治療方案。