1.四川省成都市第二人民醫(yī)院超聲影像科 (四川 成都 610000)

2.四川省核工業(yè)四一六醫(yī)院普外科(四川 成都 610024)

張瓊月1 劉 凱2

甲狀腺癌早期缺乏典型癥狀，多數(shù)患者就診時(shí)甲狀腺腫已很大，甚至可能已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷及治療顯得尤為重要[1]。彩色多普勒超聲檢查是臨床應(yīng)用較為廣泛的檢查手段，其不僅可以清晰呈現(xiàn)甲狀腺病變部位、大小、形態(tài)等特征，還能夠獲取腫瘤與周圍組織血流信息，為甲狀腺腫的定性診斷提供豐富信息[2]。隨著多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)技術(shù)的發(fā)展，CT檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)病灶形態(tài)、鈣化及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等上表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，在甲狀腺疾病診斷上的應(yīng)用逐漸普遍[3]。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB)非手術(shù)條件下安全、快捷地獲取病理組織學(xué)診斷的微創(chuàng)檢查手段，是目前甲狀腺癌早期診斷的重要方式，診斷準(zhǔn)確度較高[4]。本研究旨在對(duì)照分析超聲、CT與US-FNAB對(duì)于甲狀腺腫物的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月～2018年12月就診于醫(yī)院且最終進(jìn)行手術(shù)的96例甲狀腺腫物患者，男24例，女72例，年齡26～67(46.35±12.39)歲。所有患者術(shù)前均行超聲、CT及US-FNAB檢查。96例患者均取得手術(shù)病理結(jié)果，其中良性腫塊61例(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤分別57例、4例)，惡性腫塊(甲狀腺癌)35例。

1.2 檢查方法CT檢查：采用飛利浦公司(美國(guó))Brilliance 64排螺旋CT機(jī)。檢查時(shí)，患者取仰臥位，掃描范圍由聲帶水平到頸根部，掃描參數(shù)：電壓為120kV，電流為220mAs，層厚為2.5mm，矩陣為512×512，螺距為0.984，床速為15mm/s。發(fā)現(xiàn)病變時(shí)進(jìn)入胸腔，根據(jù)需要適當(dāng)擴(kuò)大掃描范圍。平掃、延遲期掃描由下頜下緣到主動(dòng)脈弓水平，對(duì)頸部淋巴結(jié)情況進(jìn)行觀察。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注入造影劑碘普羅胺90ml，速率為3.5ml/s；分別于造影劑注入后23～26s(動(dòng)脈期)、70s(靜脈期)、110～120s(延遲期)采集圖像。

超聲檢查：采用GE Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀及14L5線陣探頭(5～14MHz)。檢查時(shí)，患者取仰臥位，拉伸頸部，充分顯露頸部。采用二維超聲觀察甲狀腺組織結(jié)構(gòu)及腫塊大小、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、包膜情況等聲像圖特征；然后應(yīng)用彩色多普勒血流顯像(CDFI)對(duì)腫塊血供情況進(jìn)行觀察，記錄腫塊內(nèi)部與周邊血流信號(hào)分布、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等。

US-FNAB檢查：術(shù)前7天停用抗凝藥物，排除穿刺禁忌癥。檢查時(shí)，患者取仰臥位，先行超聲檢查，顯示腫塊部位，確定穿刺點(diǎn)及路徑。常規(guī)消毒鋪巾，行局部浸潤(rùn)麻醉(2%利多卡因)。穿刺時(shí)囑咐患者不要做吞咽動(dòng)作，超聲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管針刺入腫塊，若腫塊屬于囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)，則將針頭置入結(jié)節(jié)實(shí)性處或鈣化點(diǎn)，不斷改變針頭穿刺方向，邊退針邊抽吸組織，完成后解除負(fù)壓同時(shí)迅速退針，將抽吸得到的組織放置在載玻片上，均勻涂片，固定(95%無(wú)水乙醇)，送病理檢查。

所有患者均接受甲狀腺腫物切除術(shù)，并采集大體標(biāo)本送常規(guī)病理檢查，得到最終病理診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算超聲、CT及US-FNAB檢查診斷甲狀腺腫物的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度；并應(yīng)用加權(quán)Kappa一致性檢驗(yàn)分析不同方法檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果的一致性，Kappa值=1表示兩種判斷方法完全一致，＞0.70表示一致性較好，0.4～0.7表示一致性中等，＜0.4表示一致性較差，=-1表示完全不一致；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷結(jié)果96例患者經(jīng)超聲檢查，診斷為惡性腫瘤39例，良性腫瘤57例(包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫49例，腺瘤8例)。超聲表現(xiàn)：甲狀腺癌腫多呈不規(guī)則形態(tài)，邊界模糊，內(nèi)部不均勻低回聲，部分(59.0%，23/39)呈蟹足樣或鋸齒樣改變；其中4例腫塊較小，可見(jiàn)細(xì)小砂粒樣強(qiáng)回聲鈣化，且腫塊周圍有明顯條狀血流信號(hào)，高度懷疑甲狀腺癌(圖1-2)。結(jié)節(jié)甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤多呈圓形或橢圓形，邊界清晰，內(nèi)部回聲比較均勻，周圍環(huán)繞有豐富血流信號(hào)。

2.2 CT診斷結(jié)果96例患者經(jīng)CT檢查，診斷為惡性腫瘤39例，良性腫瘤57例(包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫49例，腺瘤8例)。CT表現(xiàn)：甲狀腺癌邊緣不規(guī)則，平掃顯示低密度結(jié)節(jié)，伴有砂粒樣鈣化(圖3)，增強(qiáng)掃描病灶呈低密度影，邊緣模糊不清(圖4)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)為體積增大，伴不同程度囊變，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)與周圍組織均明顯強(qiáng)化。甲狀腺腺瘤多單發(fā)，邊緣規(guī)則，呈均勻或欠均勻低密度灶，增強(qiáng)掃描病灶均勻強(qiáng)化，內(nèi)可見(jiàn)程度不一的斑區(qū)囊變區(qū)。

2.3 US-FNAB檢查結(jié)果96例患者均取得成功穿刺，并獲得穿刺病理診斷結(jié)果：惡性腫瘤(甲狀腺乳頭狀癌)33例，良性腫塊63例(包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫59例，腺瘤4例)。穿刺活檢病理學(xué)表現(xiàn)：甲狀腺癌涂片顯示癌細(xì)胞呈乳頭狀或?yàn)V泡樣，細(xì)胞核明顯異型，核內(nèi)有較大圓形、呈包漿顏色的包涵體，染色質(zhì)出現(xiàn)粉末狀等改變(圖5)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫涂片表現(xiàn)為細(xì)胞多樣性(可見(jiàn)成團(tuán)的濾泡上皮或巨噬細(xì)胞等)。甲狀腺瘤涂片顯示散在的或呈濾泡樣排列的裸核，染色質(zhì)呈均勻、致密網(wǎng)狀分布。

表1 甲狀腺腫物術(shù)前超聲診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照

表2 甲狀腺腫物術(shù)前CT診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照

表3 甲狀腺腫物術(shù)前US-FNAB診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照

圖1-2 左側(cè)甲狀腺乳頭狀瘤患者。女，42歲，圖1為甲狀腺癌的二維超聲，顯示甲狀腺癌腫多呈不規(guī)則形態(tài)，邊界模糊，內(nèi)部不均勻低回聲，且部分呈蟹足樣或鋸齒樣改變；可見(jiàn)細(xì)小砂粒樣強(qiáng)回聲鈣化；圖2 為甲狀腺癌的血流顯像，顯示腫塊周圍有明顯條狀血流信號(hào)；圖3-4 左側(cè)甲狀腺乳頭狀瘤患者，男，51歲。其中圖3為甲狀腺癌的CT平掃，顯示低密度結(jié)節(jié)，伴有砂粒樣鈣化，圖4 為甲狀腺癌的CT增強(qiáng)掃描，顯示病灶呈低密度影，邊緣模糊不清；圖5 甲狀腺癌穿刺活檢病理(PAP染色，×400)，甲狀腺癌涂片顯示癌細(xì)胞呈乳頭狀或?yàn)V泡樣，細(xì)胞核明顯異型，核內(nèi)有較大圓形、呈包漿顏色的包涵體，染色質(zhì)出現(xiàn)粉末狀改變。

2.4 超聲、CT及US-FNAB檢查結(jié)果與手術(shù)病理診斷結(jié)果的比較術(shù)前超聲診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表1。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷的敏感度為77.1%(27/35)，特異度為80.3%(49/61)，準(zhǔn)確度為79.2%(76/96)，Kappa值為0.561。

術(shù)前CT診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表2。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT診斷的敏感度為68.6%(24/35)，特異度為75.4%(46/61)，準(zhǔn)確度為72.9%(70/96)，Kappa值為0.429。

術(shù)前US-FNAB檢查與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表3。以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，US-FNAB檢查診斷的敏感度為94.3%(33/35)，特異度為100.0%(61/61)，準(zhǔn)確度為97.9%(94/96)，Kappa值為0.954。

超聲與CT對(duì)于甲狀腺腫物診斷的的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.650、0.428、1.029，P＞0.05)；USFNAB診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于超聲(χ2=4.200、13.309、16.633，P＜0.05)或CT(χ2=7.652、17.103、24.084，P＜0.05)。

3 討 論

超聲檢查以其安全、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)成為目前臨床診斷甲狀腺腫物的首選影像方法。文中研究顯示，超聲診斷的敏感度為77.1%，特異度為80.3%，準(zhǔn)確度為79.2%，與既往報(bào)道[5]接近。甲狀腺癌腫超聲表現(xiàn)主要為不規(guī)則形態(tài)，邊界模糊，內(nèi)部不均勻低回聲，蟹足樣或鋸齒樣改變，可見(jiàn)細(xì)小砂粒樣強(qiáng)回聲鈣化[6]。本研究中，12例術(shù)前超聲判定為良性腫物者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)屬于惡性，這12例漏診病例的腫塊較小，邊界仍較清晰，邊緣尚規(guī)則，內(nèi)部回聲比較均勻，且無(wú)砂礫樣鈣化及豐富血流信號(hào)，具有與良性腫物類似的超聲表現(xiàn)，故而判斷為良性，導(dǎo)致漏診。另有8例因腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、內(nèi)部回聲不均勻及有明顯血流信號(hào)等超聲表現(xiàn)，而由良性誤診為惡性。

甲狀腺腫物CT定性診斷的診斷效能不一[7-8]，研究診斷的準(zhǔn)確度為72.9%。由于甲狀腺腺體富含碘質(zhì)，有著豐富血供，其病變處的CT診斷具有天然優(yōu)勢(shì)。甲狀腺的CT檢查有助于區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性，甲狀腺腫物表現(xiàn)為結(jié)節(jié)單發(fā)，有砂粒樣鈣化，邊緣不規(guī)則，且缺乏血供可高度懷疑為惡性；而完全囊變和有包膜出現(xiàn)是良性腫物的CT表現(xiàn)[9]。研究報(bào)道，CT在對(duì)于結(jié)節(jié)數(shù)目、囊變壞死、形態(tài)、邊緣的顯示能力與超聲無(wú)差別[10]。研究顯示，CT診斷的敏感度為68.6%，特異度為75.4%，準(zhǔn)確度為72.9%，與超聲對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，超聲與CT均對(duì)甲狀腺腫物有一定診斷價(jià)值，均可作為術(shù)前篩查手段。

US-FNAB檢查是非手術(shù)條件下獲取病理診斷的首選方法，對(duì)于甲狀腺腫物的早診斷及預(yù)后判斷有很高實(shí)用價(jià)值[11]。本研究中，96例患者中，33例行US-FNAB檢查判斷為惡性，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)均屬于惡性，特異度達(dá)100.0%；2例經(jīng)US-FNAB檢查判定為良性腫物，而手術(shù)病理證實(shí)屬于惡性，出現(xiàn)漏診可能是因?yàn)檫@2例腫塊體積較小，穿刺取材時(shí)未能吸取到癌變組織，故而造成漏診。研究顯示，US-FNAB檢查對(duì)于甲狀腺癌預(yù)測(cè)的誤差率為2%[12]。由此可見(jiàn)，由于受限于醫(yī)師操作技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等，US-FNAB檢查仍存在一定的漏診、誤診率。確保穿刺準(zhǔn)確性及取材成功率是US-FNAB檢查的技術(shù)要點(diǎn)，也是獲取準(zhǔn)確病理結(jié)果的關(guān)鍵。相信未來(lái)隨著穿刺設(shè)備的改進(jìn)，細(xì)胞診斷技術(shù)的不斷提高，US-FNAB檢查的診斷價(jià)值將取得突破性進(jìn)步。本研究還顯示，US-FNAB檢查診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于超聲或CT，提示US-FNAB檢查在甲狀腺腫物診斷中仍有著其他檢查手段不可替代的作用。

綜上所述，超聲與CT對(duì)甲狀腺腫物臨床鑒別診斷均有重要作用，但二者的準(zhǔn)確度仍不高，尚不足以明確腫物的良惡性。USFNAB檢查診斷的準(zhǔn)確度較高，是非手術(shù)條件下獲取病理診斷的首選手段，對(duì)甲狀腺腫物診斷有很高實(shí)用價(jià)值。