倪安　郭波　郭昕　李敬宇

【摘要】 目的 探討腹腔鏡下經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔行腎上腺腫瘤切除術(shù)的臨床療效。方法 48例腎上腺腫瘤患者為研究對(duì)象， 根據(jù)手術(shù)路徑的不同分為觀察組和對(duì)照組， 每組24例。觀察組選擇腹腔鏡下經(jīng)腹腔路徑行腎上腺腫瘤切除術(shù)， 對(duì)照組選擇腹腔鏡下經(jīng)后腹腔路徑行腎上腺腫瘤切除術(shù)。觀察并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間， 比較兩組患者左右側(cè)手術(shù)時(shí)間。結(jié)果 所有患者均手術(shù)成功， 無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者左側(cè)手術(shù)時(shí)間（77.69±13.43）min短于右側(cè)的（95.00±15.12）min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組患者左右側(cè)手術(shù)時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔路徑行腎上腺腫瘤切除術(shù)均是安全、有效的方法。經(jīng)腹腔路徑手術(shù)時(shí)右側(cè)腫瘤手術(shù)時(shí)間較左側(cè)更長(zhǎng)， 腫瘤較大時(shí)選擇經(jīng)腹腔路徑更有優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;后腹腔鏡;腎上腺腫瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.010

腎上腺腫瘤作為泌尿外科常見疾病， 多數(shù)為良性病變。<6 cm的腎上腺腫瘤， 手術(shù)治療的方式目前金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)， 而部分>6 cm的腎上腺腫瘤也可以在腹腔鏡下完成。腹腔鏡下手術(shù)入路的途徑絕大多數(shù)患者采用的是經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔兩種[1， 2]， 這兩種方式均能安全、有效地完成手術(shù)。但不同的手術(shù)路徑具有不同的特點(diǎn)， 手術(shù)效果也有所差異。本研究選取2014年7月～2018年10月本科收治的48例腎上腺腫瘤患者進(jìn)行分組探討腹腔鏡下經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔行腎上腺腫瘤切除術(shù)的臨床療效。該研究經(jīng)醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)討論通過并已取得患者同意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年7月～2018年10月收治的48例腎上腺腫瘤患者， 所有患者均為首次手術(shù)， 術(shù)前均行增強(qiáng)CT或磁共振成像（MRI）檢查確診為腎上腺腫瘤， 無(wú)手術(shù)禁忌證。根據(jù)手術(shù)路徑不同將患者分為觀察組與對(duì)照組， 每組24例。

1. 2 方法 對(duì)照組選擇腹腔鏡下經(jīng)后腹腔路徑行腎上腺腫瘤切除術(shù)。在全身麻醉（全麻）插管后行健側(cè)側(cè)臥位， 升高腰橋， 于腋中線髂嵴上2 cm處穿刺置入10 mm套管， 建立氣腹后腹腔鏡直視下推開脂肪充分?jǐn)U大腹膜后間隙， 分別于腋后線12肋下緣置入10 mm套管、腋前線12肋下緣置入5 mm套管。先清除腎旁脂肪， 打開Gerota筋膜， 沿腹膜與腎脂肪囊間無(wú)血管層面游離腎前間隙， 上方到達(dá)膈肌水平， 內(nèi)側(cè)到達(dá)顯露腎蒂血管水平。后方平面沿腰大肌與腎脂肪囊間無(wú)血管層面游離， 兩平面于膈肌下方交通， 再將腎臟下壓， 用超聲刀打開腎上極脂肪囊， 將腎上極脂肪和腎上腺組織完整切除。創(chuàng)面徹底止血后留置負(fù)壓引流管， 排空氣體后縫合切口。

觀察組選擇腹腔鏡下經(jīng)腹腔路徑行腎上腺腫瘤切除術(shù)。全麻插管后行健側(cè)斜側(cè)臥位， 于平臍、腹直肌外側(cè)緣切開皮膚2 cm， 直視下分開肌肉， 剪開腹膜， 置入10 mm套管， 縫合切口防止漏氣。建立氣腹后分別于肋弓下緣2 cm、腋中線臍上2 cm交點(diǎn)處穿刺置入10 mm套管， 右側(cè)者于劍突下1 cm處再置入一個(gè)5 mm套管用于托開肝臟。①左側(cè)打開左結(jié)腸旁溝后腹膜及脾結(jié)腸韌帶， 將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離。切開脾腎韌帶， 將胰腺分開， 暴露腎門區(qū)， 仔細(xì)游離， 按順序解剖出左側(cè)生殖靜脈、左腎靜脈、左側(cè)腎上腺中央靜脈， 再用超聲刀分別切開腎上腺內(nèi)外側(cè)脂肪及束狀纖維結(jié)締組織， 最后離斷中央靜脈， 提起腎上腺， 沿腰大肌、膈肌表面將其完整切除。②右側(cè)沿右結(jié)腸旁溝切開后腹膜， 打開肝結(jié)腸韌帶， 將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離， 顯露十二指腸。切開肝十二指腸韌帶將十二指腸從腔靜脈表面分離出來(lái)。再打開腔靜脈鞘， 沿腔靜脈表面向上外方游離， 分別顯露右側(cè)腎靜脈及腎上腺中央靜脈。再切開肝下緣腹膜直達(dá)肝三角韌帶， 充分游離后可將肝臟向上方推開， 最后同左側(cè)方法一樣， 用超聲刀分別切開腎上腺內(nèi)外側(cè)組織、小血管， 最后離斷中央靜脈， 提起腎上腺， 沿腰大肌、膈肌表面將其完整切除。取出標(biāo)本， 創(chuàng)面徹底止血后留置負(fù)壓引流管， 排空氣體后縫合切口。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者治療情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及左右側(cè)腫瘤手術(shù)時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較 所有患者均手術(shù)成功， 無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者左右側(cè)手術(shù)時(shí)間比較 觀察組患者左側(cè)手術(shù)時(shí)間（77.69±13.43）min短于右側(cè)的（95.00±15.12）min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組患者左右側(cè)手術(shù)時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

本次研究結(jié)果中顯示， 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這一結(jié)論與部分學(xué)者的研究報(bào)道相一致[3， 4]。但也有研究表明， 腹腔鏡下經(jīng)后腹腔路徑行腎上腺腫瘤切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)情況均優(yōu)于經(jīng)腹腔路徑[5]。本研究中>6 cm的腎上腺腫瘤患者較少， 經(jīng)后腹腔路徑2例， 經(jīng)腹腔路徑3例， 均手術(shù)切除成功， 但經(jīng)腹腔路徑手術(shù)時(shí)間明顯較短， 出血量也較少。

兩種不同手術(shù)路徑的優(yōu)缺點(diǎn)分析如下。①后腹腔路徑因不進(jìn)入腹腔， 對(duì)腹腔臟器的干擾小， 可減少術(shù)后腸粘連和腹腔感染的發(fā)生， 而且泌尿科醫(yī)師對(duì)腰部入路的手術(shù)解剖更為熟悉。但后腹腔鏡手術(shù)建立手術(shù)空間所耗時(shí)間較長(zhǎng)， 空間有限， 對(duì)較大的腫瘤暴露困難[6]， 當(dāng)腫瘤位于腎上腺下極時(shí)， 往往需要游離腎臟的整個(gè)腹側(cè)面， 加大了手術(shù)難度， 且術(shù)中不易辨認(rèn)解剖標(biāo)志， 腹膜損傷的幾率也較高， 術(shù)中對(duì)二氧化碳的吸收量也顯著大于經(jīng)腹腔手術(shù)， 所以對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)的影響更大[7]， 而且由于手術(shù)體位的限制術(shù)者操作中更容易出現(xiàn)疲勞。②經(jīng)腹腔途徑則不需要花時(shí)間新建立空間， 手術(shù)中視野較開闊， 解剖結(jié)構(gòu)清楚， 可以同時(shí)處理雙側(cè)病變或腹腔內(nèi)其他器官疾病， 對(duì)于曾經(jīng)有過腰部手術(shù)史的患者經(jīng)后腹腔很難處理， 而經(jīng)腹腔則受影響較小。但缺點(diǎn)是術(shù)中容易損傷下腔靜脈、十二指腸、脾臟、胰腺等腹腔內(nèi)器官， 遠(yuǎn)期有發(fā)生腸粘連、腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)[8]。當(dāng)腫瘤位于右側(cè)腎上腺時(shí)， 術(shù)中需多建立一個(gè)曲卡抬舉肝臟， 會(huì)增加一個(gè)傷口。左、右側(cè)手術(shù)時(shí)會(huì)面臨完全不同的解剖結(jié)構(gòu)， 尤其是腎上腺中央靜脈的解剖差異， 對(duì)術(shù)者而言增加了手術(shù)難度。

總結(jié)上述經(jīng)驗(yàn)如下。①<6 cm的腎上腺腫瘤無(wú)論采用哪一種腹腔鏡入路都可取得近似的良好手術(shù)效果， 若腫瘤位于右側(cè)時(shí)經(jīng)后腹腔入路較為簡(jiǎn)便， 但較大的腫瘤采用經(jīng)腹腔入路更有優(yōu)勢(shì)。②手術(shù)過程中遵循先分離腎上腺的內(nèi)、外側(cè)面， 再切斷中央靜脈， 再沿肌肉表面游離完整切除腫瘤的順序。這一步驟思路清晰， 出血量少， 可有效避免先切斷中央靜脈后的創(chuàng)面滲血問題。但術(shù)中操作時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)腎上腺組織的直接擠壓， 以免引起血壓的大幅波動(dòng)。③經(jīng)腹腔路徑游離中央靜脈時(shí)：左側(cè)按照左側(cè)生殖靜脈、腎靜脈、中央靜脈的順序游離， 右側(cè)按照下腔靜脈、腎靜脈、中央靜脈的順序游離。程序化的步驟簡(jiǎn)單易學(xué)， 可以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。而經(jīng)后腹腔路徑顯露中央靜脈主要是憑借經(jīng)驗(yàn)和仔細(xì)的操作。④較小的腎上腺腫瘤可以考慮行腫瘤切除， 但術(shù)中創(chuàng)面出血量會(huì)比腎上腺完整切除多， 而單側(cè)的腎上腺切除， 術(shù)后患者的內(nèi)分泌功能受影響不明顯。對(duì)于體積較大的腎上腺腫瘤， 正常腎上腺組織已受壓變薄， 更不易保留。⑤術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備尤其重要， 根據(jù)臨床癥狀、激素測(cè)定、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等明確腫瘤的功能特性， 針對(duì)性進(jìn)行補(bǔ)鉀、補(bǔ)液、降壓等治療， 可以有效減少手術(shù)中意外情況的發(fā)生。

總之， 腹腔鏡下經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔行腎上腺腫瘤切除術(shù)均是安全、有效的， 臨床中可綜合患者病情和術(shù)者手術(shù)習(xí)慣酌情選擇。

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[收稿日期：2019-05-23]