趙石壘 馬會(huì)軍 陳 琛 姚陽端 王子默 王向陽 唐愛英

(1.許昌市中心醫(yī)院 介入科 許昌 461000；2.許昌市中心血站 許昌 461000)

食管良性狹窄(avascular necrosis of femoral head，ANFH)是指各種原因引起的食管狹窄導(dǎo)致吞咽困難的一類疾病，常見的包括化學(xué)性灼傷、賁門失遲緩癥、食道及賁門腫瘤術(shù)后吻合口狹窄等[1]。食管良性狹窄非外科手術(shù)治療方法包括保守治療，常用消炎利水合劑，但效果多不理想，其次為介入治療。包括球囊擴(kuò)張與內(nèi)支架治療，對(duì)食管良性狹窄過去多采用 X 線下球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療, 短期療效好，但中遠(yuǎn)期效果差[2]。隨著內(nèi)支架技術(shù)的不斷發(fā)展, 食管良性狹窄的內(nèi)支架治療應(yīng)用開始增多。本文針對(duì)連續(xù)收治的我院有完整資料的此類患者44例，隨機(jī)分兩組分別采用兩種方法，進(jìn)行療效對(duì)比，臨床效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2014年1月～2017年12月我科連續(xù)收治的有完整資料的44例保守治療失敗的食管良性狹窄患者，分為臨時(shí)食管內(nèi)支架置入術(shù)的患者22例，為觀察組；應(yīng)用食管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)的患者22例，為對(duì)照組。其中對(duì)照組患者22例，男14例，女8例；年齡22～76歲，平均年齡(49.4±12.8)歲；病程1～6月，平均(3.4±2.1)月；賁門失遲緩癥者14例，化學(xué)灼傷者3例，食道癌術(shù)后吻合口狹窄者3例，賁門癌術(shù)后吻合口狹窄患者2例。觀察組患者22例，男12例，女10例；年齡23～77歲，平均年齡(49.9±13.1)歲；病程1～6月，平均(3.3±2.0)月；賁門失遲緩癥者14例，賁門癌術(shù)后吻合口狹窄患者4例，化學(xué)灼傷者2例，食道癌術(shù)后吻合口狹窄者2例。兩組患者年齡、病程以及患病種類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組治療方法

根據(jù)狹窄口大小，選擇直徑合適的擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，一般開始時(shí)選擇7mm、9mm及11mm擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，沿導(dǎo)絲引入擴(kuò)張器，將擴(kuò)張器的有效部位送入狹窄部分，按照由細(xì)到粗的順序進(jìn)行擴(kuò)張，最后一根擴(kuò)張器在狹窄部分保留一段時(shí)間，然后連同導(dǎo)絲一并拔出，擴(kuò)張過程中注意患者疼痛表現(xiàn)，若疼痛劇烈及時(shí)停止治療。擴(kuò)張治療后保證內(nèi)鏡可順利通過狹窄段，確定狹窄的長度及其特點(diǎn)。這樣反復(fù)多次擴(kuò)張，最初為每7d擴(kuò)張一次，直到15mm擴(kuò)張器可以順利送過狹窄部，再延長擴(kuò)張治療間隔至15d、1個(gè)月，根據(jù)患者進(jìn)食狀況改變來調(diào)整治療間隔時(shí)間，患者在治療后2h即可進(jìn)食。

1.2.2觀察組治療方法

經(jīng)口咽部噴喉麻醉后導(dǎo)絲導(dǎo)引下，5F C2導(dǎo)管導(dǎo)引下導(dǎo)管進(jìn)入食道狹窄上段成功，經(jīng)導(dǎo)管造影確認(rèn)狹窄部位及其長度。導(dǎo)絲導(dǎo)引下，順利通過狹窄部位，導(dǎo)管跟進(jìn)，通過狹窄部位進(jìn)入胃腔，造影并確認(rèn)。22例球囊擴(kuò)張者，換用長加硬導(dǎo)絲，撤回導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲進(jìn)入直徑為16～20mm球囊，小心通過狹窄部位，透視下逐步擴(kuò)張球囊，并確認(rèn)狹窄處球囊腰峰消失，持續(xù)3min左右，后撤回導(dǎo)絲及球囊，22例支架置入者換用加硬腔道導(dǎo)絲，撤回導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲進(jìn)入支架輸送系統(tǒng)，透視下小心經(jīng)過口咽部，食道上段，小心通過狹窄部位，固定位置，確認(rèn)合適后固定位置，小心釋放支架，確認(rèn)位置合適，后撤回導(dǎo)絲及支架輸送系統(tǒng)。球囊擴(kuò)張及支架置入患者均術(shù)后即刻口服造影劑行上消化道造影。手術(shù)完成后送回病房，手術(shù)當(dāng)日禁食水，觀察粘膜出血情況，術(shù)后第2日開始逐步進(jìn)食。

1.3 療效評(píng)價(jià)

觀察患者術(shù)后1、3、6、12月門診了解癥狀緩解情況并復(fù)查消化道造影，觀察食管擴(kuò)張效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，取α=0.05水準(zhǔn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1月隨訪兩組食管擴(kuò)張效果接近，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但隨訪3月、6月、12月食管擴(kuò)張效果觀察組明顯高于對(duì)照組，P<0.05，見表1。

3 討論

狹窄形成本身與炎癥與瘢痕關(guān)系密切，擴(kuò)張治療狹窄不是減少炎癥，而是機(jī)械性掙開，所以應(yīng)從源頭上減少炎癥的發(fā)生。傳統(tǒng)治療是藥物無效時(shí)，改用外科手術(shù)對(duì)賁門肌層進(jìn)行切割，其缺點(diǎn)是不能均衡切割，修復(fù)后易行成肌性瘢痕攣縮，出現(xiàn)再狹窄，用球囊擴(kuò)張治療，不易控制擴(kuò)張程度，術(shù)中易產(chǎn)生食道撕裂穿孔大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后易出現(xiàn)肌纖維彈性回縮再狹窄，療效維持短，而自膨式支架擴(kuò)張時(shí)，呈同心圓向四周發(fā)力，力量均衡，且支架采用記憶合金編織覆膜，故該方法療效穩(wěn)定[3]。

表1 兩組術(shù)后隨訪食管擴(kuò)張效果情況比較

1月3月6月12月觀察組(n=22)15.31±1.2414.52±2.5412.45±1.6211.89±1.37對(duì)照組(n=22)13.43±1.168.59±2.187.17±0.986.74±0.95P>0.05<0.05<0.05<0.05

該術(shù)患者多體質(zhì)較差，但術(shù)前應(yīng)注意做好營養(yǎng)支持，胃腸道準(zhǔn)備，避免返流引起的誤吸及窒息發(fā)作，術(shù)中應(yīng)注意操作仔細(xì)、輕柔，避免粗暴操作，導(dǎo)致消化道穿孔及粘膜大出血，支架位置定位準(zhǔn)確，避免支架移位。兩組有部分患者手術(shù)當(dāng)日粘膜損傷，少許痰中血絲，術(shù)后3日內(nèi)自行緩解，本文中患者均無大出血及吻合口撕裂發(fā)生，術(shù)后應(yīng)注意逐步改善飲食，及支架不適應(yīng)問題，可予以對(duì)癥支持處理[4]。本研究中術(shù)后1月隨訪兩組食管擴(kuò)張效果接近，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但隨訪3月、6月、12月食管擴(kuò)張效果觀察組明顯高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。食管良性狹窄過去應(yīng)用較多的主要是球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，該法短期效果好，而中遠(yuǎn)期療效欠佳。導(dǎo)致療效不佳的主要原因是食管再狹窄，食管良性狹窄擴(kuò)張后，由于肌組織彈性回縮，絕大多數(shù)病人都要發(fā)生再狹窄，不發(fā)生再狹窄情況比較少見，部分病人不過是再狹窄并未到擴(kuò)張前狀況而已。對(duì)于治療剛結(jié)束時(shí)，修復(fù)組織較軟，較容易擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張與臨時(shí)支架患者在效果上沒有明顯的區(qū)別，隨著時(shí)間的推移，修復(fù)組織逐漸變硬，局部肌肉瘢痕組織彈性回縮、粘連，球囊擴(kuò)張后又出現(xiàn)吞咽困難。而支架置入超過2周的患者，撕裂的食道組織修復(fù)時(shí)是在支架擴(kuò)張下完成，故治療效果較穩(wěn)定。

本技術(shù)方法主要針對(duì)于球囊擴(kuò)張對(duì)比優(yōu)勢，主要包括如下方面：(1)支架置入相當(dāng)于多次球囊擴(kuò)張，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及創(chuàng)傷次數(shù)；(2)支架擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間久，從而達(dá)到更持久的療效，中遠(yuǎn)期的有效率有明顯優(yōu)勢，可更好的避免狹窄部位再次回縮粘合復(fù)發(fā)；(3)支架為溫度記憶合金支架，為逐步溫和持續(xù)擴(kuò)張，患者難受性更好，穿孔及撕裂的并發(fā)癥更少[5]。一般球囊擴(kuò)張治療復(fù)發(fā)時(shí)間間隔從1～3個(gè)月不等，通常都需要治療2～3次，但支架擴(kuò)張的持續(xù)時(shí)間延長，相當(dāng)于持續(xù)擴(kuò)張定型，一般于術(shù)后2周～1月將支架取出。

綜上所述，臨時(shí)食管內(nèi)支架置入術(shù)，較球囊擴(kuò)張術(shù)，有更好的中遠(yuǎn)期療效，能更持久的改善食管狹窄狀況，使手術(shù)療效提高，此方法操作安全、易行、效果持久，值得臨床推廣。