王成龍，宋濤

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽 110001）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是水痘-帶狀皰疹病毒感染后累及周圍神經(jīng)所產(chǎn)生的嚴重并發(fā)癥之一，屬于典型神經(jīng)病理性疼痛，具體表現(xiàn)為針刺樣、燒灼樣或電擊樣痛，還可出現(xiàn)痛覺過敏、痛覺超敏、自發(fā)痛及異常性疼痛等［1-2］。帶狀皰疹患者PHN發(fā)病率約為15%，多見于50歲以上、免疫力低下且并發(fā)慢性疾病、急性期皮損及疼痛程度嚴重的患者［3］。PHN的產(chǎn)生機制復雜，尋求確切有效的PHN治療方式始終是臨床關(guān)注的熱點。

臨床上PHN治療方法很多，目前較為公認的治療方法為背根神經(jīng)節(jié)雙極脈沖射頻（pulsed radiofrequency，PRF）及短時程脊髓電刺激（short-term spinal cord stimulation，stSCS），已有研究［4-5］表明2種治療方案對PHN均有較好的療效。本研究比較stSCS與背根神經(jīng)節(jié)PRF治療PHN的療效及安全性，旨在為患者選擇更優(yōu)的治療方案提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院疼痛科2015年6月至2017年6月收治的175例PHN患者的臨床資料。納入標準：（1）明確診斷為帶狀皰疹，并且有典型的帶狀皰疹后神經(jīng)痛；（2）帶狀皰疹起疹部位為胸、腰段（T1～L5）；（3）起疹時間＜4個月；（4）連續(xù)口服加巴噴?。?.3 g/次，3次/d）1周后疼痛仍存在，且日平均視覺模擬評分（visual analogue score，VAS；早、中、晚、睡前測定VAS評分）≥4分。排除標準：（1）患有嚴重心臟、腦、肝臟、腎臟疾病等無法耐受微創(chuàng)手術(shù)；（2）凝血功能異常；（3）患有嚴重精神類或其他疾病無法正確進行疼痛評分或不能客觀描述癥狀；（4）無法按期隨訪。165例患者納入研究。根據(jù)患者意愿，90例采用了背根神經(jīng)節(jié)PRF治療（A組）；75例采用stSCS治療（B組），所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書。2組患者年齡、性別、病程無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。

表1 患者一般情況比較

1.2 治療方法

治療操作均由有多年手術(shù)經(jīng)驗的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成。

1.2.1 背根神經(jīng)節(jié)PRF治療：患者取俯臥位，持續(xù)心電監(jiān)護，根據(jù)患者疼痛的位置確定受損神經(jīng)節(jié)段，CT掃描后確定相應椎間孔水平，做好標記，根據(jù)CT影像確定穿刺點（2個）及穿刺路徑。碘伏消毒，鋪無菌巾，穿刺點局部浸潤（0.5%利多卡因）麻醉，18 G Baylis射頻穿刺套針在CT引導下穿刺，當針尖抵達靶點位置處（圖1）連接Baylis射頻治療儀，調(diào)至感覺測試模式（100 Hz，1.0 ms），微調(diào)針尖位置，刺激電壓 ＜0.3 V時引出相應神經(jīng)根異感后固定針尖位置。調(diào)至手動脈沖射頻模式。參數(shù)設定為治療溫度42 ℃，頻率3 Hz，脈寬30 ms，場強由40 V開始逐漸增加，根據(jù)患者耐受程度最多可加至90 V，時間450 s。交換正負電極再次設定以上參數(shù)脈沖450 s，治療結(jié)束后緩慢拔除穿刺針，碘伏消毒，無菌敷料覆蓋，待患者生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)送至病房。

圖1 PRF靶點位置

1.2.2 stSCS治療：患者取俯臥位，充分暴露腰部及背部，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，X線下定位L2～3或L1～2棘突間隙為穿刺進針點，穿刺針到達硬膜外腔后開始置入電極（均使用單根8觸點電極），注意患者反應。最終電極上端置入位置為皮損節(jié)段的上1～2個椎體，腰段帶狀皰疹患者電極上緣置入于T9～10椎體水平。盡量靠近中線偏患側(cè)（圖2），到達目標點位后行術(shù)中電生理測試，確保電流能完整覆蓋疼痛區(qū)域，且無其他區(qū)域的不適感（雙腿或?qū)?cè)軀體）。若電流分布不理想，則反復調(diào)整電極位置，最終達到理想的覆蓋區(qū)域。然后用錨在皮膚上固定電極導線，輔料包扎。術(shù)畢連接體外神經(jīng)刺激器，調(diào)整參數(shù)至最佳（電流能完整覆蓋疼痛區(qū)域，且無其他區(qū)域不適感），連續(xù)刺激7 d后拔除測試電極，觀察療效。

圖2 X線下電極放置位置（正、側(cè)位）

1.3 觀察指標

采用VAS評分來評價患者疼痛的改善情況。VAS評分標準：0分，完全無痛；1～3分，輕度疼痛，不影響日?；顒樱?～7分，中度疼痛，影響睡眠時為5分以上；8～10分，劇烈疼痛。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）來評價患者的睡眠質(zhì)量改善情況。PSQI評分標準：評分范圍0～21分，評分≥8分表示患者存在睡眠障礙。PSQI評分越高，說明患者的睡眠質(zhì)量越差。記錄2組治療前（T0）及術(shù)后1 d（T1）、7 d（T7）、30 d（T30）、90 d（T90）、180 d（T180）的VAS評分、PSQI評分及不良反應與并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評分、PSQI評分比較

結(jié)果顯示，2組治療前VAS評分、PSQI評分無統(tǒng)計學差異（均P＞ 0.05）。與治療前比較，2組治療后各個時間點的VAS評分、PSQI評分均降低（均P＜0.05）。與A組比較，B組術(shù)后各個時間點VAS評分均降低（均P＜ 0.05）；除術(shù)后1 d，B組其他時間 PSQI評分均低于A組（均P＜ 0.05）。見表2。

2.2 2組不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者術(shù)后均未發(fā)生明顯不良反應，所有患者治療過程中均無出血、感染等嚴重并發(fā)癥產(chǎn)生。

表2 2組患者各時間VAS評分、PSQI評分比較

3 討論

PHN是一種非常棘手的神經(jīng)病理性疼痛，帶狀皰疹患者水皰消退后皮損區(qū)疼痛超過4個月時，這類神經(jīng)病理性疼痛會形成中樞敏化，發(fā)展至后遺癥期治療十分困難。因此在急性期（1個月）或亞急性期（1～4個月）進行治療干預十分重要。PHN產(chǎn)生機制復雜，帶狀皰疹病毒侵犯背根神經(jīng)節(jié)和感覺末梢，破壞了脊髓上行抑制性傳導，導致過量興奮性信號傳入中樞，引起交感傳出纖維激活外周感受器，使初級感受器的興奮性增高［6］。

目前，臨床上針對PHN的治療方法很多，包括口服藥物（加巴噴丁、普瑞巴林等聯(lián)合抗病毒及營養(yǎng)神經(jīng)藥物）、局部外用藥及椎旁注射、神經(jīng)阻滯等，但是效果卻不理想［7-10］。PRF作為疼痛科常用的介入治療技術(shù)，已被廣泛應用于各類神經(jīng)病理性疼痛［11］。2016年，萬成福等［4］采用了高電壓、長時程、PRF技術(shù)應用于PHN患者，根據(jù)個體化原則使患者受到最大程度的場效應，達到了更好的治療效果。

脊髓電刺激（spinal cord stimulation，SCS）是將刺激電極置入硬膜外腔，通過電流刺激脊髓后柱傳導束，阻斷疼痛信號以達到治療疼痛的目的。SCS鎮(zhèn)痛機制復雜，目前認為主要基于Melzack和Wall提出經(jīng)典的疼痛“閘門控制理論（gate control theory，GCT）”，即SCS通過刺激脊髓后柱中的厚髓鞘、粗神經(jīng)纖維逆行干擾薄髓鞘、細神經(jīng)纖維傳遞的痛覺信號，從而抑制脊髓背角的疼痛上傳［12］。近年來，SCS已廣泛應用于各類慢性頑固性疼痛，包括腰椎術(shù)后失敗綜合征、復雜區(qū)域性疼痛綜合征、下肢缺血性疾病、頑固性心絞痛、陰部神經(jīng)痛［13］等。本研究采用的stSCS是將電極置入患者硬膜外腔7～14 d，治療后將電極拔除，這樣做的好處是在保證SCS治療效果的前提下，同時也可以節(jié)省發(fā)生器植入的費用。

本研究結(jié)果顯示，2種治療方法均可明顯緩解PHN患者的疼痛。但與背根神經(jīng)節(jié)PRF治療比較，stSCS從術(shù)后第1天開始就能顯著地降低患者疼痛。這可能與脈沖射頻的機制及注入的藥物起效時間有關(guān)。研究顯示，stSCS治療時間更長，術(shù)后1～7 d在電流刺激下可更好緩解患者的疼痛。而從遠期效果（超過3個月）來看，stSCS較背根神經(jīng)節(jié)PRF緩解患者的疼痛效果更好。在改善患者睡眠質(zhì)量方面，術(shù)后第1天stSCS治療患者由于在電流刺激下有些患者可能過于緊張造成睡眠質(zhì)量較背根神經(jīng)節(jié)PRF治療患者差；但術(shù)后7 d拔除電極后，stSCS治療的患者睡眠質(zhì)量明顯改善，并且好于背根神經(jīng)節(jié)PRF治療的患者。因此，從遠期療效上看，stSCS可更好改善患者睡眠質(zhì)量，與以往研究［5］結(jié)果一致。研究結(jié)果也顯示患者均無嚴重不良反應及并發(fā)癥發(fā)生，stSCS和背根神經(jīng)節(jié)PRF治療均安全有效。

綜上所述，stSCS和背根神經(jīng)節(jié)PRF治療均可緩解PHN患者的疼痛，改善患者的睡眠質(zhì)量。與背根神經(jīng)節(jié)PRF比較，stSCS治療效果持續(xù)時間更長。但本研究為單中心、樣本量較小，且隨訪時間較短，未來仍需要多中心、大樣本進一步研究論證。