吳少敏，郭錦添，楊 昕，唐 莉，李秀蘭，李 嬋

(1.東莞市人民醫(yī)院產(chǎn)前診斷門診，廣東 東莞 523000；2.東莞市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 東莞 523000；3.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)前診斷門診，廣東 廣州 510623)

唐氏綜合征(Down’s syndrome，DS)最早由Langdon Down發(fā)現(xiàn)并命名，也稱為21三體綜合征，是人類最常見的染色體異常疾病。目前唐氏綜合征的基本診斷模式為“唐氏篩查—介入性產(chǎn)前診斷”模式，所以唐氏篩查的效率直接影響唐氏綜合征的檢出率。以胎兒頸后透明層(nuchal translucency，NT)測量為基礎(chǔ)的早期唐氏篩查，結(jié)合年齡+NT+游離β-人絨毛膜促性腺激素(freeβ-human chorionic gonadotropin，fβ-HCG)+妊娠相關(guān)蛋白(pregnancy associated plasma protein A，PAPP-A)，檢出率可達(dá)到85%～95%[1]，NT、fβ-HCG、及PAPP-A指標(biāo)異常均是唐氏綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。臨床上，經(jīng)常會(huì)碰到早期唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)而單項(xiàng)指標(biāo)異常的病例，臨床醫(yī)生對此類病例的處理不盡相同，有些建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷，有些建議無創(chuàng)胎兒DNA檢測，有些則建議不予理會(huì)。本研究的主要目的是通過回顧性分析本中心早期唐氏篩查及產(chǎn)前診斷的病例，探討早期唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)而單項(xiàng)指標(biāo)異常的病例染色體病發(fā)生率的差異。

1對象與方法

1.1研究對象

本研究為回顧性研究，對東莞市人民醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心近三年的早期唐氏篩查病例進(jìn)行分析及隨訪，所有唐氏篩查及產(chǎn)前診斷相關(guān)數(shù)據(jù)均保存于本院HIS系統(tǒng)及產(chǎn)前診斷中心資料庫。所有接受早期唐氏篩查的孕婦均對此項(xiàng)目知情了解并簽字同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②中國人群；③頂臀徑(crown-rump length，CRL)45～84mm；④胎兒未見超聲結(jié)構(gòu)異常。

1.2研究方法

1.2.1唐氏篩查流程、正常值界定及檢測方法

唐氏篩查流程：以胎兒CRL確定孕周，結(jié)合孕婦預(yù)產(chǎn)期年齡、體重、糖尿病史、吸煙史、異常妊娠史、血清PAPP-A、fβ-HCG中位數(shù)倍數(shù)(multiple of median，MoM)及NT值等數(shù)據(jù)，通過專用Lifecycle風(fēng)險(xiǎn)軟件計(jì)算胎兒為DS或18三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)值。

正常值界定：①21三體風(fēng)險(xiǎn)≥1/270為高風(fēng)險(xiǎn)；②18三體風(fēng)險(xiǎn)≥1/350為高風(fēng)險(xiǎn)；③血清學(xué)指標(biāo)正常值：PAPP-A MoM >0.43，fβ-HCG MoM 0.4～2.5；④NT增厚標(biāo)準(zhǔn)：≥3.0mm。

檢測方法：所有孕婦于NT測量完成后抽取靜脈血3mL用于檢測fβ-HCG及PAPP-A，標(biāo)本在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血清分離，4°C保存，于48小時(shí)內(nèi)完成檢測。測定方法采用時(shí)間分辨熒光免疫法(time resolved fluoroimmunoassay，TRFIA)，檢測儀器為Wallac Auto DELFIA 1235型全自動(dòng)時(shí)間分辨免疫熒光檢測儀(芬蘭Perkin Elmer公司產(chǎn)品)。PAPP-A和單標(biāo)記fβ-HCG試劑盒由芬蘭Perkin Elmer公司提供。采用聯(lián)合篩查法(計(jì)算軟件)，結(jié)合孕婦年齡、PAPP-A、fβ-HCG及NT值計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2產(chǎn)前檢查流程及隨訪

當(dāng)孕婦早期唐氏篩查風(fēng)險(xiǎn)值≥1/270或者胎兒NT≥3.0時(shí)，則建議孕婦行介入性產(chǎn)前診斷，當(dāng)NT值正常，唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)，孕婦可選擇介入性產(chǎn)前診斷或者無創(chuàng)胎兒DNA檢測(noninvasive prenatal testing，NIPT)。唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，單項(xiàng)指標(biāo)異常，建議孕婦行無創(chuàng)胎兒DNA檢測。所有唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦于預(yù)產(chǎn)期后3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括出生日期、出生體重及新生兒發(fā)育評估。

1.2.3研究方案

本研究將所有唐氏篩查的病例分為3組：①1組，唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)；②2組，唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)+單項(xiàng)指標(biāo)異常；③3組，唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)+單項(xiàng)指標(biāo)正常。通過統(tǒng)計(jì)分析比較不同組之間染色體病的檢出率的區(qū)別。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)和率(%)表示，三組染色體病檢出率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組基本情況描述

2016年1月至2019年8月于東莞市人民醫(yī)院共完成早期唐氏篩查15 034例，胎兒頭臀長中位值63(45～83)mm，孕婦預(yù)產(chǎn)期中位年齡28.5(17～45)歲。

2.1.1唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)組情況

15 034例早期唐氏篩查病例中，唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)468例(3.1%)，其中21三體高風(fēng)險(xiǎn)430例，18三體高風(fēng)險(xiǎn)62例。21三體及18三體均高風(fēng)險(xiǎn)24例。468例唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦中，隨訪成功432例，包括137例介入性產(chǎn)前診斷及295例無創(chuàng)胎兒DNA檢測。結(jié)果提示10例染色體異常(2.4%)，包括21三體5例，18三體3例，16三體1例，性染色體異常1例。其余36例失訪。

2.1.2唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)+單項(xiàng)指標(biāo)正常組情況

15 034例早期唐氏篩查病例中，14 566例結(jié)果提示低風(fēng)險(xiǎn)，其中篩查低風(fēng)險(xiǎn)并且所有單項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍的病例12 684例。孕期及出生后隨訪成功5 057例，其中1例產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)異常，行產(chǎn)前診斷證實(shí)為染色體病，1例出生后發(fā)現(xiàn)并經(jīng)外周血染色體核型分析證實(shí)為染色體病。對于唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)人群，染色體病發(fā)生率0.04%。

2.1.3唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)+單項(xiàng)指標(biāo)異常組情況

本研究中，唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，但其中一項(xiàng)指標(biāo)異常病例1 882例，成功隨訪1 081例，包括單純高齡19例，單純fβ-HCG異常847例，單純PAPP-A降低234例。①單純高齡的19例病例中，10例選擇行NIPT，結(jié)果提示低風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后隨訪新生兒健康；②單純fβ-HCG異常的847例病例中，均選擇行NIPT，結(jié)果提示3例高風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)前診斷證實(shí)1例為21三體，染色體病檢出率0.1%；③單純PAPP-A降低的234例病例中，均選擇行NIPT，結(jié)果提示1例高風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)前診斷證實(shí)為21三體，染色體病檢出率0.4%。

2.2三組染色體病發(fā)生率差別比較

比較三組染色體病的發(fā)生率，結(jié)果提示唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)組顯著高于唐氏篩查單項(xiàng)指標(biāo)均正常的低風(fēng)險(xiǎn)組(χ2=94.452，P<0.001)。對于唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)病例，單項(xiàng)指標(biāo)異常及單項(xiàng)指標(biāo)正常組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.894，P>0.05)，fβ-HCG異常及PAPP-A降低與單項(xiàng)指標(biāo)均正常的比較差別也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 不同唐氏風(fēng)險(xiǎn)組胎兒染色體病發(fā)生率(漏診率)

注：*唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)fβ-HCG異常組與所有指標(biāo)均正常組進(jìn)行比較；**唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)PAPP-A降低組與所有指標(biāo)均正常組進(jìn)行比較；***唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)組與所有指標(biāo)均正常的唐篩低風(fēng)險(xiǎn)組進(jìn)行比較。

3討論

3.1單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)陽性預(yù)測值分析

早孕期聯(lián)合NT的唐氏篩查(年齡+NT+PAPP-A+fβ-HCG)方法是國際上公認(rèn)的檢出率較高，費(fèi)用相對低廉，臨床較容易開展的篩查手段。文獻(xiàn)報(bào)道，早期唐氏篩查的檢出率可達(dá)到85%～90%(假陽性率5%)。本研究中，15 304例早期唐氏篩查的病例中，唐氏高風(fēng)險(xiǎn)468例，假陽性率3.1%，10例產(chǎn)前診斷證實(shí)為染色體病，2例漏診，檢出率83.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。Royère等[4]報(bào)道了法國在2009—2012年早期唐氏篩查的結(jié)果，其陽性預(yù)測值為6.1%(包含了NT大于3.5mm的病例)，高于本研究的2.4%，考慮原因可能為本研究入組的所有病例NT均小于3.0mm。

目前，在臨床上，唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)仍然是介入性產(chǎn)前診斷的指征，但是在門診上，我們經(jīng)常會(huì)遇到唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，但是單項(xiàng)指標(biāo)異常的病例，對于這類病例，有些臨床醫(yī)生建議孕婦行產(chǎn)前診斷，有些醫(yī)生建議正常產(chǎn)檢，而有些醫(yī)生建議無創(chuàng)胎兒DNA檢測。文獻(xiàn)報(bào)道，懷有21三體胎兒的孕婦，其血清fβ-HCG顯著高于正常人，PAPP-A值顯著低于正常人水平，而對于18三體胎兒孕婦血清fβ-HCG卻顯著降低[5-6]，但是如果單純的將fβ-HCG或者PAPP-A用于篩查唐氏綜合征，其檢出率僅20%～30%(假陽性率5%)[7]，因此，只有通過早期聯(lián)合篩查才能在不提高假陽性率的情況下提高檢出率。對于單純的血清學(xué)指標(biāo)升高而唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，到底應(yīng)該建議進(jìn)一步產(chǎn)前診斷，還是置之不理，鮮有研究。本次研究中，我們專門將唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)而單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常的病例與唐氏高風(fēng)險(xiǎn)及低風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)單純fβ-HCG異常的847例孕婦中，僅1例胎兒證實(shí)為染色體病，檢出率僅0.12%。而單純PAPP-A下降的235例病例中，也是僅有1例證實(shí)為染色體病，檢出率僅0.43%，從本研究結(jié)果可以看到，單純的唐篩血清學(xué)指標(biāo)異常的染色體病發(fā)生率明顯低于高風(fēng)險(xiǎn)人群，與低風(fēng)險(xiǎn)人群比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此，單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常不應(yīng)作為產(chǎn)前診斷的指征。

3.2 PAPP-A及fβ-HCG臨床價(jià)值

眾所周知，PAPP-A及fβ-HCG均由細(xì)胞滋養(yǎng)層產(chǎn)生，其檢測值受母體及胎兒等多方面的因素影響。如亞洲人與同孕周的白種人相比，孕婦血清的PAPP-A值及fβ-HCG值顯著升高[8]；孕婦在孕期長期吸煙可導(dǎo)致以上兩種激素水平顯著降低[9]；另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，女性胎兒fβ-HCG在孕早期及孕中期較男性胎兒升高11%和8%[10]；多囊卵巢綜合征病史的孕婦，PAPP-A和fβ-HCG的水平均顯著低于正常人群[11]；胚胎移植術(shù)后的孕婦，與自然受孕相比，PAPP-A顯著下降，fβ-HCG顯著升高[12]；甚至抽血的時(shí)間不同，PAPP-A值也會(huì)出現(xiàn)顯著差異，但fβ-HCG無明顯差異[13]。有較多文獻(xiàn)報(bào)道PAPP-A及fβ-HCG下降與產(chǎn)科合并癥，如先兆子癇前期、妊娠期糖尿病相關(guān)[14-15]。因此，雖然單項(xiàng)唐篩血清學(xué)指標(biāo)異常不是產(chǎn)前診斷的指征，但對此類人群進(jìn)行孕期嚴(yán)密的產(chǎn)科監(jiān)控還是非常必要的。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，當(dāng)早期唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)而單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常時(shí)不會(huì)明顯增加染色體病發(fā)生率，不建議其作為產(chǎn)前診斷的指征。