馬 磊，斯 洋

(溫州市中心醫(yī)院放射科，浙江 溫州 325000)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致的急性缺血性腦損害，其損傷恢復(fù)較慢，預(yù)后不太理想，因此早期診斷和干預(yù)非常重要[1-2]。目前主要根據(jù)體格檢查及病史對(duì)HIE進(jìn)行診斷和嚴(yán)重程度劃分，存在一定主觀性。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)已經(jīng)成為新生兒HIE主要的輔助檢查手段，能較為準(zhǔn)確地反應(yīng)新生兒腦組織的結(jié)構(gòu)和發(fā)育情況[3]。但常規(guī)MRI對(duì)診斷及預(yù)后判斷的敏感度和特異度較差，因此尋找一種新的功能MRI檢查方法來(lái)改善MRI對(duì)HIE的診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度尤為重要。MRI彌散張量成像技術(shù)(diffusion tensor imaging，DTI)是目前較為成熟的水分子彌散測(cè)量和成像方法[4]，本次研究采用DTI技術(shù)對(duì)不同嚴(yán)重程度的HIE進(jìn)行分析，探討DTI各項(xiàng)數(shù)據(jù)與患兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)評(píng)分(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)的相關(guān)性，從而為HIE患兒早期防治及預(yù)后評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月到2018年10月于溫州市中心醫(yī)院分娩并確診為HIE的足月新生兒95例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為HIE，HIE診斷及分度均參考1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)制定的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度》，其中①輕度：興奮、自發(fā)動(dòng)作多，或表現(xiàn)為嗜睡，發(fā)病時(shí)間多為24h以內(nèi)，癥狀可持續(xù)2～3d后消失；②中度：表現(xiàn)為中樞神經(jīng)抑制，嗜睡、遲鈍，原始反射減弱，肌張力下降，甚至可出現(xiàn)驚厥；③重度：主要表現(xiàn)為昏迷，患兒顱內(nèi)壓升高，原始反射明顯減弱或消失，肌張力明顯下降，驚厥癥狀發(fā)作頻繁；(2)均完善頭部MRI檢查；(3)患兒家長(zhǎng)知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并遺傳代謝性疾病、染色體異常等；(2)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱腦先天畸形等；(3)患兒資料不全等。入選患兒根據(jù)腦部損傷嚴(yán)重程度分為輕度組、中度組和重度組，各組患兒性別、胎齡、體質(zhì)量等無(wú)顯著差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較

1.2研究方法

所有新生兒均熟睡后進(jìn)行常規(guī)MRI和DTI掃描，采用西門(mén)子Verio型3.0 T磁共振儀，常規(guī)MRI掃描序列包括T1W1、T2W1和FOV，DTI掃描采用單激發(fā)SE.EPI，彌散敏感梯度方向34個(gè)，所有序列基線和層數(shù)相同。之后采用Neur03D軟件對(duì)圖像進(jìn)行處理，自動(dòng)生成同性表觀彌散系數(shù)(apparent dispersion coefficient，ADC)圖及各向異性值(fractional anisotropy，F(xiàn)A)圖(見(jiàn)圖1-2)，然后從圖上選取上縱束、上額枕束、內(nèi)囊前后肢、丘腦、扣帶回、皮質(zhì)脊髓束等感興趣區(qū)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入DTIstudio軟件自動(dòng)生成ADC值和FA值。

同時(shí)采用NBNA評(píng)分對(duì)患兒神經(jīng)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，NBNA評(píng)分包括行為能力、主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射和一般估計(jì)等共20項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，總分40，其中35分以下為異常，并對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

注：從左至右依次為輕度組、中度組、重度組

注：從左至右依次為輕度組、中度組、重度組

1.3統(tǒng)計(jì)方法

2結(jié)果

2.1各組新生兒DTI的ADC值比較

各部位ADC值組間比較無(wú)顯著差異(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組各部位的ADC值比較

2.2各組新生兒DTI的FA值比較

內(nèi)囊后肢、丘腦的各向異性值在三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=134.52、142.09，均P<0.05)，且重度組最低，輕度組最高；其余部位各向異性值組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各組各部位的FA值比較

2.3不同部位的ADC值、FA值與NBNA評(píng)分的相關(guān)性分析

ADC值、FA值與NBNA評(píng)分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果表明丘腦、扣帶回、上縱束、內(nèi)囊后肢的ADC值與NBNA評(píng)分的相關(guān)系數(shù)較高(r=0.62、0.56、0.43、0.41，均P<0.05)；內(nèi)囊后肢、上額枕束、皮質(zhì)脊髓束、扣帶回的FA值與NBNA評(píng)分的相關(guān)系數(shù)較高(r=0.78、0.51、0.44、0.42，均P<0.05)；以NBNA評(píng)分≥35為疾病情況良好，內(nèi)囊后肢FA值與丘腦ADC值聯(lián)合診斷HIE的AUC為0.97，其敏感度、特異度分別為91.9%、90.2%，見(jiàn)表4-6和圖3。

表4 各部位的ADC值與NBNA評(píng)分相關(guān)分析

表5 各部位的FA值與NBNA評(píng)分相關(guān)分析

表6 預(yù)測(cè)HIE的ROC曲線分析

圖3 預(yù)測(cè)HIE的ROC曲線圖

Fig.3 ROC curve of predicting HIE

3討論

3.1 DTI較常規(guī)MRI對(duì)HIE的診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)作用

新生兒HIE是圍產(chǎn)期新生兒常見(jiàn)疾病，也是導(dǎo)致新生兒腦部損傷和死亡的主要原因之一[5]。目前大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)能明顯改善HIE患兒預(yù)后，降低多種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生[6-7]。隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，MRI對(duì)新生兒的HIE診斷已經(jīng)得到臨床廣泛應(yīng)用，但常規(guī)MRI診斷的敏感度和特異度都較為局限。因此尋找新的功能MRI檢查方法來(lái)改善MRI對(duì)HIE的診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)MRI彌散成像技術(shù)較常規(guī)MRI能更早發(fā)現(xiàn)患者腦部損傷，從而及早進(jìn)行相關(guān)干預(yù)治療[8]。

HIE患兒腦部損傷在常規(guī)MRI主要體現(xiàn)在丘腦、基地核和分水嶺損傷，前兩者主要與患兒后期運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)異常有關(guān)，后者與患兒認(rèn)知異常有關(guān)[9]。臨床診療發(fā)現(xiàn)，有部分患兒采用常規(guī)MRI未見(jiàn)明顯異常，而后期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知異常問(wèn)題，因此提示對(duì)HIE患兒監(jiān)測(cè)白質(zhì)異常情況具有重要意義。常規(guī)MRI對(duì)重度HIE患兒診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)較為準(zhǔn)確，但中、輕度HIE患兒不一定能發(fā)現(xiàn)明顯異常信號(hào)，因此在常規(guī)MRI基礎(chǔ)上需要結(jié)合DTI進(jìn)行分析。DTI能根據(jù)水分子移動(dòng)方向顯示圖像，對(duì)人體腦部尤其是白質(zhì)纖維束的呈現(xiàn)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，同時(shí)通過(guò)量化ADC、各向異性值等數(shù)據(jù)改變，能較早發(fā)現(xiàn)腦部白質(zhì)損傷，同時(shí)能監(jiān)測(cè)白質(zhì)的病變和修復(fù)程度，對(duì)診斷和改善預(yù)后具有重要作用[10-11]。

3.2內(nèi)囊后肢FA值、丘腦ADC值與NBNA評(píng)分相關(guān)性較高

本次研究通過(guò)對(duì)重、中、輕度HIE患兒進(jìn)行MRI檢查后發(fā)現(xiàn)，各部位ADC組間比較無(wú)顯著差異，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。ADC在早期腦部損傷診斷中具有重要意義，但在后期開(kāi)始變?yōu)榧訇幮?。宋彩虹等[13]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)出生7d以內(nèi)的HIE患兒采用ADC診斷的敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為83%，具有較好的診斷價(jià)值，而后期患兒病情嚴(yán)重后生命體征不穩(wěn)，行MRI檢查有一定困難，因此ADC適用于早期的腦損傷診斷[14]。本次研究中還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)囊后肢、丘腦的各向異性值在三組間具有顯著差異，且FA值隨病情發(fā)展嚴(yán)重而下降，推測(cè)原因可能與腦細(xì)胞凋亡和白質(zhì)纖維丟失有關(guān)。本次研究中HIE重度患兒腦部損傷主要是上額枕束、內(nèi)囊后肢和扣帶回，會(huì)對(duì)聽(tīng)覺(jué)、記憶、語(yǔ)言功能等產(chǎn)生一定影響，因此對(duì)于發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象患兒應(yīng)及早進(jìn)行干預(yù)，從而降低對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響。

另外，本次研究提示，丘腦ADC值、內(nèi)囊后肢FA值和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)評(píng)分的相關(guān)系數(shù)較高，高于其他感興趣區(qū)，推測(cè)原因可能是丘腦體積較大，外加內(nèi)囊后肢白質(zhì)纖維的排列較為緊密，且內(nèi)囊后肢含有較易識(shí)別的白質(zhì)纖維，因此受損后更容易被檢出[15]。而兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)HIE的敏感度和特異度都較高，因此可作為一種較為可靠的疾病診斷及評(píng)估預(yù)后方法。

綜上所述，部分位置的FA值能定量反應(yīng)HIE足月新生兒的腦部損傷程度，內(nèi)囊后肢FA值、丘腦ADC值與NBNA評(píng)分相關(guān)性較高，兩者聯(lián)合能為HIE診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)提供一定依據(jù)。