繆 晟，陳 寧，周 攀

(浙江普陀醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 舟山 316100)

高危妊娠是指妊娠期有某種并發(fā)癥、合并癥或致病因素，可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者。臨床資料顯示，高危妊娠所致孕婦與胎兒的發(fā)病率及死亡率明顯高于正常者[1]。早期腎損傷是高危妊娠常見的病理改變之一，其主要原因是妊娠期間或產(chǎn)后腎功能遭受不同程度損傷，從而引起機(jī)體出現(xiàn)蛋白尿，嚴(yán)重威脅母嬰健康，甚至?xí)黾釉挟a(chǎn)婦及胎兒的病死率[2]。因此，早期識(shí)別孕產(chǎn)婦腎功能變化的可能危險(xiǎn)因素，并采取合理的干預(yù)措施進(jìn)行有效防范，是降低妊娠期腎損傷發(fā)生率的最佳方案。但是，目前臨床中孕產(chǎn)婦早期腎損傷的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施仍不明確。故本研究將探討引起高危妊娠孕產(chǎn)婦發(fā)生早期腎損傷的高危因素，并提出有效的干預(yù)措施，為臨床中孕產(chǎn)婦早期腎損傷的危險(xiǎn)度識(shí)別及有效干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2018年1月至2019年1月經(jīng)浙江普陀醫(yī)院收治的213例高危妊娠孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象。具體的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合人民衛(wèi)生出版社(2004)《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)高危妊娠孕產(chǎn)婦診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②血壓≤139/89mmHg；③孕周≥20周；④血清肌酐(Cr)≥70umol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前患有腎臟相關(guān)疾病者；②合并嚴(yán)重性心血管疾病者；③合并糖尿病者。根據(jù)是否出現(xiàn)腎功能異常分為研究組(發(fā)生早期腎損傷者，共98例)和對(duì)照組(未發(fā)生早期腎損傷者，共115例)。該研究方案已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2觀察指標(biāo)

收集兩組患者年齡、身高、孕前體重、是否為初次妊娠、孕前的月經(jīng)周期、血壓等臨床資料。采用XS型全自動(dòng)血液分析儀(上海名元實(shí)業(yè)有限公司)測(cè)定所有患者的血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值；采用XL-1000i血凝分析儀(寶萊醫(yī)療器械有限公司)測(cè)定所有患者的血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)；采用血?dú)夥治鰞x[華西科創(chuàng)(北京)科技有限公司]測(cè)定所有患者的動(dòng)脈血氧分壓(arterial oxygen tension，PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)；采用BS-480型全自動(dòng)生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)測(cè)定所有患者的尿酸(uric acid，UA)、肌酐(creatinine，Cr)、血鉀的濃度；采用URIT-1500型尿常規(guī)分析儀(武漢科爾達(dá)醫(yī)療科技有限公司)檢測(cè)尿液pH值；采用雙縮脲法檢測(cè)尿白蛋白的濃度，上述試劑盒購于上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1高危妊娠孕產(chǎn)婦的疾病分布

213例高危妊娠孕產(chǎn)婦中，包含子癇前期83例(38.97%)，失血性休克47(22.07%)例，hellp綜合征39(18.31%)例，妊娠期高血壓21(9.86%)例，妊娠期脂肪肝10(4.69%)例，胎盤早剝2(0.94%)例，妊娠劇烈嘔吐2(0.94%)例，死胎1(0.469%)例，有多個(gè)致病因8(3.76%)例。其中，發(fā)生腎損傷者共98(46.01%)例，未發(fā)生腎損傷者共115例(53.99%)。

2.2兩組患者臨床資料的比較

兩組患者在年齡、身高、孕期體重、是否初次妊娠、孕前月經(jīng)周期、住院時(shí)間方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但研究組的舒張壓及收縮壓顯著高于對(duì)照組 (t值分別為4.211、4.081，均P<0.001)，且研究組患者的尿潛血及尿蛋白陽性率也顯著高于對(duì)照組(χ2值分別為29.316、44.594，均P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.3兩組患者生化指標(biāo)的比較

兩組患者的血紅蛋白、PaO2、PaCO2水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為1.940、0.942、1.643，均P>0.05)，但研究組患者的血小板、Fib、白蛋白、pH值均顯著低于對(duì)照組(t值分別為5.069、3.698、19.571、7.874，均P<0.05)，且研究組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PT、血鉀、Cr、UA、血清胱抑素水平顯著高于對(duì)照組(t值分別為2.970、4.834、4.669、11.474、8.632、15.931，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)的比較

2.4多因素Logistic回歸性分析影響高危妊娠孕產(chǎn)婦腎損傷高危因素

舒張壓、收縮壓、尿蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Cr、UA、血清胱抑素均是影響高危妊娠孕產(chǎn)婦腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(β值分別為-0.070、0.549、-0.637、1.579、0.320、0.191、-0.219，均P<0.05)，見表3。

表3 影響高危妊娠孕產(chǎn)婦發(fā)生腎損傷的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1孕產(chǎn)期早期腎損傷的危害

高危妊娠對(duì)孕婦與胎兒具有一定危險(xiǎn)性，可能干擾胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，致使早產(chǎn)或畸形，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全[4]。而早期腎損傷是高危孕產(chǎn)婦的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，會(huì)增加母嬰健康損害的風(fēng)險(xiǎn)。隨著我國醫(yī)療系統(tǒng)的完善，其發(fā)病率有所下降，但影響因素仍較為復(fù)雜，如子癇前期、妊娠劇烈嘔吐等[5]。此外，孕前患有慢性腎病在疾病活躍期時(shí)妊娠也可發(fā)生腎臟損傷，且惡化可能性較大[6]。腎損傷是引起孕產(chǎn)婦與胎兒死亡的主要原因之一，也是一直以來是臨床上重點(diǎn)關(guān)注的妊娠期疾病之一[5]。但國內(nèi)針對(duì)高危妊娠孕產(chǎn)婦發(fā)生腎損傷的報(bào)道較少，其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素及早期干預(yù)措施仍不明確。

3.2孕產(chǎn)期發(fā)生早期腎損傷的可能作用機(jī)制

妊娠期母體腎臟血流量會(huì)生理性增加，其中妊娠早期腎血流量呈上升狀態(tài)，中期達(dá)高峰，直至妊娠晚期才有所降低，且血管與間質(zhì)間體積會(huì)逐漸擴(kuò)大[7]。由于孕婦體內(nèi)黃體酮刺激，使輸尿管處肌肉松弛、周圍血管擴(kuò)張、子宮壓迫輸尿管等因素相互作用，會(huì)造成孕婦發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)升高。此外，妊娠期腎小球?yàn)V過率也相應(yīng)增加，長(zhǎng)期處于高過濾狀態(tài)的腎小球會(huì)導(dǎo)致腎臟負(fù)荷加重，最終引起腎臟器質(zhì)性損傷[8]。且妊娠期內(nèi)皮細(xì)胞腫大、腎小球擴(kuò)張、纖維素堆積于內(nèi)皮細(xì)胞中，也會(huì)引起膜細(xì)胞增生、腎小球硬化等病理改變，致使腎臟出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致Cr以數(shù)倍上升，造成不可逆轉(zhuǎn)損害。且當(dāng)腎小球?yàn)V過率異常時(shí)，Cr、UA、血清胱抑素代謝水平也易發(fā)生異常，從而出現(xiàn)嚴(yán)重腎損傷。對(duì)此，本研究也發(fā)現(xiàn)研究組血小板、Fib、白蛋白、pH值均低于對(duì)照組，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PT、血鉀、Cr、UA、血清胱抑素水平顯著高于對(duì)照組，與上述理論較為一致，進(jìn)一步提示與對(duì)照組比較，發(fā)生腎損傷的高危孕產(chǎn)婦的病情嚴(yán)重程度明顯較高。

3.3高危妊娠孕產(chǎn)婦發(fā)生腎損傷的影響因素及預(yù)防

由于腎損傷的發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，常伴有多因素的相互影響。本研究通過采用多因素Logistic回歸分析，評(píng)估了高危妊娠孕產(chǎn)婦發(fā)生腎損傷的獨(dú)立影響因素，結(jié)果顯示孕期母體舒張壓、收縮壓、尿蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Cr、UA及血清胱抑素水平均是影響高危妊娠孕產(chǎn)婦發(fā)生早期腎損傷的獨(dú)立高危因素，本研究結(jié)論與前期相關(guān)研究的結(jié)果較為一致[9-10]。其中，妊娠期血壓過高會(huì)引起腎動(dòng)脈痙攣，缺血缺氧至腎小球受損，可出現(xiàn)少尿等癥狀，導(dǎo)致腎功能損害[11]。而尿蛋白、Cr及UA也被認(rèn)為是反映腎功能損害程度的重要指標(biāo)[9]。血清胱抑素也已成為目前臨床中反映腎小球?yàn)V過功能的理想內(nèi)源性物質(zhì)之一[12]。因此，密切監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦的舒張壓、收縮壓、尿蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Cr、UA及血清胱抑素水平，有助于早期發(fā)現(xiàn)高危妊娠孕產(chǎn)婦的早期腎損傷，從而早期采取降壓等綜合治療，對(duì)預(yù)防妊娠期并發(fā)癥、有效降低母嬰病死率具有重要的實(shí)用價(jià)值[13]。

綜上，高危妊娠孕產(chǎn)婦出現(xiàn)腎損傷的發(fā)病率較高，其中舒張壓、收縮壓、尿蛋白、Cr、UA、血清胱抑素是影響妊娠期婦女出現(xiàn)腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并早期采取有效的干預(yù)措施，從而降低妊娠期腎損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。