陳淑超，滕陳迪

(溫州市中心醫(yī)院放射影像科，浙江 溫州 325000)

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)第二大惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高并呈年輕化趨勢[1]，其發(fā)病率在上海等地區(qū)已超過宮頸癌，嚴(yán)重威脅女性生命健康。手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段[2]，術(shù)前準(zhǔn)確評估子宮內(nèi)膜癌患者的病理特征、制定合理的治療方案，對改善患者的預(yù)后尤為重要[3]。影像學(xué)是評估子宮內(nèi)膜癌病理特征的重要手段之一，臨床常用的影像學(xué)方法包括計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、經(jīng)陰道超聲、磁共振成像(magnetic Resonance imaging，MRI)等，其中MRI具有無創(chuàng)、無輻射、軟組織分辨率良好等優(yōu)點(diǎn)，性能優(yōu)于經(jīng)陰道超聲、CT等，被廣泛用于臨床[4]。常規(guī)MRI掃描對子宮內(nèi)膜癌病理鑒別靈敏度較低，在鑒別組織浸潤程度等方面價值有限[5]。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是MRI的功能性成像技術(shù)，可對活體組織中水分子運(yùn)動進(jìn)行無創(chuàng)成像，通過測量組織水分子的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)來反映反應(yīng)先于形態(tài)學(xué)改變的病變情況，可彌補(bǔ)常規(guī)MRI的不足[6]。本研究回顧性收集經(jīng)我院病理學(xué)確診并收治的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病案資料，分析磁共振DWI參數(shù)ADC值與子宮內(nèi)膜癌患者病理特征的相關(guān)性，以期為臨床子宮內(nèi)膜癌的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月至2019年1月于溫州市中心醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)診斷確診并收治的90例子宮內(nèi)膜癌患者的病案資料，包括患者年齡、體重指數(shù)、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)手術(shù)-病理分期[7]、腫瘤分化程度、ADC值等。該研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會的批準(zhǔn)。

1.2 入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理學(xué)診斷并確診為子宮內(nèi)膜癌，符合《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(第四版)》標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡≥30歲；③術(shù)前行磁共振常規(guī)掃描及DWI檢查；排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已進(jìn)行腫瘤相關(guān)化療、放療者；②合并其他惡性腫瘤者；③臨床病案資料不完整者；④MRI及DWI圖像質(zhì)量不清晰，有嚴(yán)重偽影者。

1.3 方法

1.3.1檢查方法

檢查器械采用Siemens MAGNETOM Spectra 3.0T磁共振成像系統(tǒng)，并配有多通道腹部表面線圈。所有患者檢查前需嚴(yán)格禁食6-8h，并進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。檢查時患者取仰臥位，分別進(jìn)行MRI常規(guī)掃描及DWI成像。

常規(guī)掃描：掃描范圍為恥骨聯(lián)合下緣至主動脈分叉水平處，盡量囊括所有病變。包含軸位T1WI：層厚為6mm，TR為600ms，層間距1mm，矩陣224×320，TE 7.4ms，F(xiàn)OV 36cm×36cm；T2WI：層厚為6 mm，TR為3800ms，層間距1mm，矩陣224×320，TE 87ms，F(xiàn)OV 36cm×36cm。

DWI檢查：患者采取胸式呼吸并維持均勻、平穩(wěn)呼吸。選取單次激發(fā)快速自旋回波序列，DWI參數(shù)設(shè)置為層厚5mm，層間距0.5mm，TE 69ms，矩陣192×140，F(xiàn)OV 254cm×420cm，掃描時間1.75min。掃描范圍為恥骨聯(lián)合下緣至髂嵴水平，覆蓋全子宮及陰道，并分別在X、Y、Z軸三個方向上增加彌散敏感梯度。

1.3.2數(shù)據(jù)處理

將上述檢查所得圖像資料傳輸至配套的AW 4.5工作站中進(jìn)行圖像處理，在工作站上獲得特定B值下的DWI圖像、ADC圖及參數(shù)值，最終以ADC均值作為最終測量值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1基本情況分析

研究對象共90例，年齡范圍33～68歲，平均年齡(60.25±5.47)歲；體重指數(shù)范圍19～28kg/m2，平均體重指數(shù)(22.15±1.04)kg/m2。病理特征：以FIGO分期對研究對象進(jìn)行分組：Ⅰ期患者21例，Ⅱ期患者35例，Ⅲ期患者20例，Ⅳ期患者14例。同時依據(jù)病理檢查的分化程度對研究對象進(jìn)行分組：高分化24例，中分化38例，低分化28例。詳情見表1。

指標(biāo)數(shù)值指標(biāo)數(shù)值年齡(歲)60.25±5.74FIGO分期90(100%)BMI(kg/m2)22.15±1.04Ⅰ期(例)21(23.33%)分化程度90(100%)Ⅱ期(例)35(38.89%)低分化(例)28(31.11%)Ⅲ期(例)20(22.22%)中分化(例)38(42.22%)Ⅳ期(例)14(15.56%)高分化(例)24(26.67%)

2.2 ADC值與子宮內(nèi)膜癌病理特征的Spearman相關(guān)性分析

在相關(guān)性分析中，ADC值與子宮內(nèi)膜癌患者的FIGO分期呈負(fù)相關(guān)(r=-0.76，P<0.05)，與分化程度呈正相關(guān)(r=0.82，P<0.05)。詳情見表2。

表2 ADC值與子宮內(nèi)膜癌FIGO分期、分化程度的相關(guān)性分析

2.3 ADC值與子宮內(nèi)膜癌病理特征的關(guān)聯(lián)

分析結(jié)果顯示：不同F(xiàn)IGO分期子宮內(nèi)膜癌的磁共振DWI參數(shù)ADC值具有顯著差異(F=16.03，P<0.05)。病理分期越差，ADC值越小，組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，詳情見表3。

FIGO分期ADC值(103s/mm2)分化程度①Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期統(tǒng)計值②FPⅠ期1.04±0.26///16.03<0.05Ⅱ期0.91±0.172.85*//Ⅲ期0.79±0.133.63*2.98*/Ⅳ期0.64±0.085.38*4.63*3.71*

注：“/”表示該項無結(jié)果；①不同F(xiàn)IGO分期ADC值的雙變量方差分析，顯示數(shù)據(jù)為t值；②不同F(xiàn)IGO分期ADC值的F檢驗；* 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

子宮內(nèi)膜癌腫瘤細(xì)胞不同分化程度的ADC值具有顯著差異(F=23.34，P<0.05)，分化程度越低，ADC值越小，各分組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 ADC值與子宮內(nèi)膜癌分化程度的關(guān)系

注：“/”表示該項無結(jié)果；①不同F(xiàn)IGO分期ADC值的雙變量方差分析，顯示數(shù)據(jù)為t值；②不同F(xiàn)IGO分期ADC值的F檢驗；*表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

3.討論

3.1子宮內(nèi)膜癌的評估方法

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)第二大惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅女性生命健康[2]。臨床治療上，子宮內(nèi)膜癌常采取以手術(shù)治療為主的綜合方案，其診療方案的制定與腫瘤的病灶大小、病理特征、浸潤轉(zhuǎn)移程度等密切關(guān)聯(lián)。同時，子宮內(nèi)膜癌病理分期與組織病理分化程度等是影響患者預(yù)后的最重要因素[8]。因此早期判斷子宮內(nèi)膜癌的病理特征并制定合理的治療方案，對患者的預(yù)后尤為重要[9]。子宮內(nèi)膜組織活檢是確診子宮內(nèi)膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但無論是診斷性刮宮還是宮腔鏡下活檢在病變整體的取材上均存在劣勢，難以進(jìn)行全面、綜合的評估。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道超聲、CT、MRI等多種方法可用于病變的評估，但經(jīng)陰道超聲的視野受限多，CT組織分辨率低，而PTE/CT檢查易受女性生理水平變化的影響，在評估子宮內(nèi)膜癌患者的病理特征中價值均有限[10]。MRI具有無輻射、無創(chuàng)傷且軟組織分辨率高的特點(diǎn)，是目前臨床公認(rèn)的評估子宮內(nèi)膜癌最優(yōu)的影像學(xué)手段。而DWI作為MRI的一種功能性成像技術(shù)，與常規(guī)MRI檢查相比，在診斷和鑒別子宮內(nèi)膜癌、評估病理特征等方面具有獨(dú)特的價值[11-12]。

3.2 MRIDWI的成像原理與DWI參數(shù)ADC值在子宮內(nèi)膜癌檢查中的應(yīng)用

評估子宮內(nèi)膜癌情況時，結(jié)合帶尤為重要。結(jié)合帶是子宮在MRI上顯示的結(jié)構(gòu)，位于子宮內(nèi)膜與肌層之間，是區(qū)分子宮內(nèi)膜癌分期的重要標(biāo)志。常規(guī)的MRI在評估子宮內(nèi)膜癌的浸潤、轉(zhuǎn)移等方面具有一定的局限性，這是因為MRI常規(guī)掃描很難區(qū)分萎縮的子宮內(nèi)膜、肌層與結(jié)合帶。DWI是目前唯一可在活體組織中測量水分子擴(kuò)散情況的檢查方法，通過檢測機(jī)體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動的受限程度及其受限方向，可反應(yīng)組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)變化。當(dāng)水分子在機(jī)體中擴(kuò)散未明顯受限時，表現(xiàn)為低信號，水分子的擴(kuò)散受限時則表現(xiàn)為高信號，水分子受限的程度決定信號強(qiáng)度，受限程度越大，則信號越強(qiáng)[13]，最終以ADC進(jìn)行呈現(xiàn)。不管是機(jī)體正常組織還是癌組織的均以水分子的自由擴(kuò)散為主。與正常細(xì)胞組織相比，腫瘤細(xì)胞增殖快、結(jié)構(gòu)多且亂、細(xì)胞外間隙縮小，水分子自由運(yùn)動被限制，MRI檢查時信號變強(qiáng)，則ADC值降低[14]。

在本研究中，子宮內(nèi)膜癌患者T2WI顯示子宮內(nèi)膜、基層增厚呈現(xiàn)稍長T2信號，結(jié)合帶中段或連續(xù)，肌層的信號欠均勻，T1WI則顯示延遲期病灶出現(xiàn)相對低信號，顯著低于正常子宮肌層，可清晰顯現(xiàn)病灶的輪廓，兩者用于病灶的定位。當(dāng)MRI常規(guī)掃描結(jié)合帶顯示不清時，通過DWI后腫瘤病灶呈彌散受限高信號，可清晰顯示肌層與腫瘤的強(qiáng)化差異，從而鑒別腫瘤浸潤情況[4]。

3.3研究結(jié)果與分析

本研究分析顯示，ADC值與子宮內(nèi)膜癌的分化程度呈正相關(guān)、與FIGO分期呈負(fù)相關(guān)(r=0.82、-0.76，均P<0.01)。分化程度越低、病理分期越差的患者,ADC值越低。相關(guān)研究表明，子宮內(nèi)膜癌組織分化程度越低，細(xì)胞越不成熟，細(xì)胞體積大，細(xì)胞器增多，細(xì)胞核、胞漿比大，細(xì)胞排列緊湊，組織細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動受限制，則ADC值變低。而腫瘤分期越差，腫瘤轉(zhuǎn)移、浸潤程度越嚴(yán)重，組織內(nèi)水分子擴(kuò)散更易受限，則ADC值也相應(yīng)減低[15]。此外，在我們的進(jìn)一步分析中顯示：不同分化程度、不同病理分期的子宮內(nèi)膜癌患者，磁共振ADC值存在顯著差異(F=16.03、23.34，均P<0.05)，并且各組間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，ADC值與子宮內(nèi)膜癌的病理特征密切相關(guān)。

綜上所述，磁共振DWI參數(shù)ADC值與子宮內(nèi)膜癌患者病理分期呈負(fù)相關(guān)，與組織分化程度呈正相關(guān)，ADC值能較好地反應(yīng)子宮內(nèi)膜癌的病理特征?？蔀榕R床早期、準(zhǔn)確、全面地評估子宮內(nèi)膜癌患者的病變情況，為子宮內(nèi)膜癌患者診療方案的制定與預(yù)后的評估提供參考。