金笑天，孟迪云

(湖州市婦幼保健院，浙江 湖州 313000)

自然分娩往往帶來劇烈產(chǎn)痛，對(duì)宮縮造成影響，使得產(chǎn)程延長(zhǎng)，在加重產(chǎn)婦不良情緒的同時(shí)亦會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥。部分產(chǎn)婦因難以忍受劇烈疼痛，即便無剖宮產(chǎn)指征，仍要求采取剖宮產(chǎn)的方式進(jìn)行分娩，最終影響母嬰健康[1]。近年來，無保護(hù)性會(huì)陰分娩在臨床中的應(yīng)用逐漸增多，該方法可有效改善助產(chǎn)質(zhì)量，減少產(chǎn)婦分娩損傷。隨著人們生活理念的改變，越來越來的產(chǎn)婦及其家屬要求分娩期間應(yīng)有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)痛，保障母嬰安全，而無痛分娩技術(shù)的應(yīng)用可有效減輕產(chǎn)婦分娩期間的疼痛感，且可有效減少產(chǎn)程時(shí)間[2]，可在一定程度上確保母嬰安全，獲得良好的妊娠結(jié)局。本研究選取200例產(chǎn)婦，探討無痛結(jié)合無保護(hù)性會(huì)陰分娩對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分和盆底肌力分級(jí)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2至12月于湖州市婦幼保健院定期產(chǎn)檢且分娩的200例產(chǎn)婦，根據(jù)分娩方式的不同，分為A組(87例)采取無保護(hù)性會(huì)陰分娩，B組(113例)采取無痛結(jié)合無保護(hù)性會(huì)陰分娩。A組年齡為22～33歲，平均(27.96±3.14)歲，孕周為38～42周，平均(39.05±2.12)周；B組年齡為21～34歲，平均(29.03±2.34)歲，孕周為37～41周，平均(38.95±2.04)周。兩組年齡和孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。此研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～35歲；單胎妊娠，足月妊娠，頭胎位；狀態(tài)良好，配合分娩過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨盆異常；存在陰道分娩禁忌癥；伴有妊娠并發(fā)癥、合并癥；伴有心理障礙性疾病、精神性疾病；胎兒發(fā)育異常。

1.3方法

1.3.1對(duì)A組采取無保護(hù)性會(huì)陰分娩法

采取自然分娩和精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛拉瑪澤減痛分娩法的方式。胎頭拔露時(shí)，由助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦的正確呼吸方式進(jìn)行指導(dǎo)，并告知產(chǎn)婦通過哈氣的方式帶動(dòng)腹肌力量，以使陰道擴(kuò)張；宮縮時(shí)，為預(yù)防會(huì)陰撕裂、損傷，應(yīng)減少陰道擴(kuò)張的力度以免用力過猛；胎頭著冠時(shí)，由助產(chǎn)士用右手無名指與食指輕輕按壓胎頭枕部，以免胎頭娩出速度過快而導(dǎo)致產(chǎn)道受損。

1.3.2對(duì)B組采取無痛結(jié)合無保護(hù)性會(huì)陰分娩法

無保護(hù)性會(huì)陰分娩方法與對(duì)照組相同，同時(shí)應(yīng)用藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛分娩。待宮頸口開至2～3cm時(shí)，經(jīng)L3～L4(或L2～L3)間隙行硬膜外穿刺麻醉。將硬膜外導(dǎo)管置入頭側(cè)處，接著經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入3mL利多卡因；觀察3～5min，若無異常，則注入0.000 2%舒芬太尼及0.1%羅哌卡因混合液10mL；維持劑量6mL/h，鎖定時(shí)間5min，麻醉平面控制在T10。密切監(jiān)測(cè)孕婦鎮(zhèn)痛分娩期間生命體征、宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展及胎心改變等情況；待宮口開全后，停止藥液的使用。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2h內(nèi)出血量、住院天數(shù)、會(huì)陰損傷程度、新生兒Apgar評(píng)分、盆底肌力分級(jí)、產(chǎn)后并發(fā)癥等情況。會(huì)陰損傷程度的評(píng)估參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[3]，將會(huì)陰損傷程度分為會(huì)陰完整、Ⅰ度裂傷、Ⅱ度裂傷。根據(jù)《盆腔器官脫垂的中國(guó)診治指南》[4]，將盆底肌力分級(jí)分為5級(jí)，其中在3級(jí)及以下表示肌力異常。記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括產(chǎn)褥期感染、傷口延遲愈合、產(chǎn)后疼痛和產(chǎn)后尿潴留等。盆腔器官脫垂定量分類法(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)分度標(biāo)準(zhǔn)[5]包括5個(gè)級(jí)別，分別為0度：無脫垂；1度：脫垂的最遠(yuǎn)點(diǎn)于處女膜平面上超過1cm；2度：脫垂的最遠(yuǎn)點(diǎn)≤處女膜平面上1cm；3度：脫垂的最遠(yuǎn)點(diǎn)超過處女膜平面下1cm，而≤陰道總長(zhǎng)度的2cm；4度：下生殖道完全脫出外翻，脫垂的最遠(yuǎn)點(diǎn)≥總陰道長(zhǎng)度的2cm，或脫垂的邊緣為宮頸、陰道斷端。POP-Q級(jí)別越高，說明受測(cè)者盆底松弛、臟器脫垂程度越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程和產(chǎn)后出血量及住院天數(shù)的比較

B組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2h內(nèi)出血量及住院天數(shù)均較A組明顯減少，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)程和產(chǎn)后2h出血量及住院天數(shù)的比較結(jié)果

2.2兩組產(chǎn)婦盆底功能的比較

B組產(chǎn)婦產(chǎn)后肌力分級(jí)≤3級(jí)的比例較A組顯著下降(P<0.05)；POP-Q分度1度較A組顯著下降(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦盆底功能的比較結(jié)果[n(%)]

2.3兩組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度及新生兒Apgar評(píng)分的比較

與A組相比，B組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度明顯減輕(P<0.05)；兩組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度及新生兒Apgar評(píng)分的比較結(jié)果

2.4兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

與A組相比，B組產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)產(chǎn)褥期感染、傷口延遲愈合、產(chǎn)后疼痛和產(chǎn)后尿潴留并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較結(jié)果[n(%)]

3討論

3.1無保護(hù)性會(huì)陰分娩日益廣泛應(yīng)用于臨床

分娩是產(chǎn)婦與胎兒共同參與且配合的自然生理過程，盡管世界衛(wèi)生組織指出會(huì)陰保護(hù)可作為產(chǎn)婦分娩過程中的常用處理方案，但隨著近年來助產(chǎn)質(zhì)量的進(jìn)一步改善，無保護(hù)性會(huì)陰分娩日益廣泛應(yīng)用于臨床，其可有效減輕產(chǎn)婦分娩帶來的損傷，加快分娩速度，減少產(chǎn)程時(shí)間，預(yù)防或減少胎兒不良結(jié)局[6-7]。

3.2無痛結(jié)合無保護(hù)性會(huì)陰分娩可縮短產(chǎn)程時(shí)間并減少產(chǎn)后出血量

有研究顯示，會(huì)陰無保護(hù)性自然分娩不僅可減少第二產(chǎn)程時(shí)間，而且不會(huì)導(dǎo)致新生兒窒息和產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性[8-9]。另有研究表明，實(shí)施無保護(hù)性會(huì)陰分娩有助于分娩過程中有效控制胎頭娩出速度，盡管不保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰，但可促使胎頭娩出時(shí)對(duì)陰道產(chǎn)生的壓力分布均勻，避免或減少外界阻力[10]，可有效減輕會(huì)陰撕裂傷，減少胎兒呼吸窘迫的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，B組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及住院天數(shù)較A組明顯減少，表明無痛結(jié)合無保護(hù)性會(huì)陰分娩可有效縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)后出血量，縮短住院天數(shù)，可減少住院費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)可有效改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局，因此適用于臨床。分析其原因，可能因無保護(hù)性會(huì)陰分娩聯(lián)合藥物性鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)可有效減少宮縮陣痛，減輕產(chǎn)婦分娩過程中的體力消耗，在減輕產(chǎn)痛的同時(shí)可改善子宮收縮力和血流狀況，從而可減少產(chǎn)程時(shí)間，縮短住院天數(shù)。

3.3無痛結(jié)合無保護(hù)性會(huì)陰分娩可減輕產(chǎn)婦盆底組織損傷并改善盆底功能

既往研究報(bào)道，相比傳統(tǒng)接生方法，無保護(hù)性會(huì)陰接生法可減少產(chǎn)時(shí)出血量，減輕會(huì)陰損傷程度，且無明顯的不良妊娠結(jié)局，可提高助產(chǎn)質(zhì)量和產(chǎn)婦滿意度[11]。有研究認(rèn)為，相比傳統(tǒng)陰道分娩，會(huì)陰無保護(hù)性自然分娩可取得良好的分娩效果，值得臨床應(yīng)用[12-13]。另有研究報(bào)道，相比常規(guī)陰道分娩，自控鎮(zhèn)痛無痛分娩不僅可有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，而且可有效減輕盆底組織損傷，減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生，最終有助于改善分娩結(jié)局[14]。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，無保護(hù)性會(huì)陰分娩可減輕會(huì)陰裂傷，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[15]。但直至目前，有關(guān)無痛結(jié)合無保護(hù)性會(huì)陰分娩在產(chǎn)婦中的分娩效果及其對(duì)產(chǎn)婦盆底功能等方面的研究報(bào)道并不多見。為此，本文采用臨床對(duì)照性研究發(fā)現(xiàn)，B組產(chǎn)后肌力分級(jí)≤3級(jí)的比例較A組顯著下降，POP-Q分度1度較A組顯著下降；其次，相比A組，B組會(huì)陰損傷程度明顯減輕。此外，兩組新生兒Apgar評(píng)分比較并無明顯差異。同時(shí)，與A組相比，B組產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低。表明無痛結(jié)合無保護(hù)性會(huì)陰分娩在改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局的同時(shí)，可有效減輕盆底組織損傷程度，促進(jìn)分娩后康復(fù)，同時(shí)可減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此具有較高的安全性。究其原因，可能因無痛結(jié)合無保護(hù)性會(huì)陰分娩具有更優(yōu)越的鎮(zhèn)痛效果，可減輕會(huì)陰損傷程度，對(duì)盆底功能損傷程度較輕，可有效降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，無痛結(jié)合無保護(hù)性會(huì)陰分娩可有效縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)后出血量，改善分娩結(jié)局，減輕會(huì)陰損傷程度，減少盆底功能損傷，且產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，因此可作為有效且安全的接產(chǎn)方案，值得臨床應(yīng)用。