謝玲娟，張雅麗，趙 晶

(陜西省寶雞市婦幼保健院產(chǎn)科，陜西 寶雞 721000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一種臨床上常見的妊娠期合并癥，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，近幾年我國(guó)妊娠期糖尿病的發(fā)病率已達(dá)33.33%，且呈逐年上升趨勢(shì)[1]。妊娠期糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)因素包括肥胖、產(chǎn)科不良病史、糖尿病家族史等，容易導(dǎo)致孕婦高血壓、羊水過多、巨大兒、胎兒畸形、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等母兒并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰安全，并給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。我國(guó)相關(guān)指南建議，到預(yù)產(chǎn)期未臨產(chǎn)且血糖得到有效控制、無并發(fā)癥的妊娠期糖尿病孕婦可適時(shí)予以引產(chǎn)[3]。然而，引產(chǎn)會(huì)影響分娩結(jié)局，且對(duì)引產(chǎn)方式及時(shí)機(jī)的選擇業(yè)內(nèi)仍存在較大分歧與爭(zhēng)議，目前此類相關(guān)研究報(bào)道仍較少。因此，本研究回顧性分析足月妊娠期糖尿病孕婦的引產(chǎn)方式及時(shí)機(jī)對(duì)分娩結(jié)局的影響，為臨床對(duì)妊娠期糖尿病婦女實(shí)施有效引產(chǎn)提供更佳的選擇依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2016年6月至2018年12月期間在陜西省寶雞市婦幼保健院婦產(chǎn)科分娩的妊娠期糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎，頭位，孕周≥38周；②妊娠24～28周行口服糖耐量試驗(yàn)確診為妊娠期糖尿?。虎刍颊邔?duì)本研究知情同意；④血糖控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①個(gè)人資料不完整；②存在如妊娠期感染、膽汁淤積綜合征等合并癥；③孕前糖尿??；④胎兒畸形。

最終納入研究的患者共188例，按不同的引產(chǎn)時(shí)機(jī)分為A組(n=64，38～39+6周)、B組(n=68，40～40+6周)和C組(n=56，41～41+6周)。其中A組年齡23～37歲，平均年齡(31.80±4.56)歲；病程26～30周，平均病程(28.14±1.20)周；初產(chǎn)婦36例，經(jīng)產(chǎn)婦28例。B組年齡22～38歲，平均年齡(32.23±4.08)歲；病程26～29周，平均病程(28.22±1.10)周；初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦30例。C組年齡22～39歲，平均年齡(30.90±5.30)歲；病程27～30周，平均病程(28.40±1.60)周；初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦26例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

所有妊娠期孕婦均接受血糖定期監(jiān)測(cè)，38周評(píng)估孕婦產(chǎn)后血壓、血糖、胎兒宮內(nèi)情況，無其它合并癥時(shí)根據(jù)宮頸成熟度(Bishop評(píng)分)進(jìn)行引產(chǎn)，<6分者予以欣普貝生促宮頸成熟，必要時(shí)加用縮宮素；Bishop評(píng)分≥6分者予以縮宮素引產(chǎn)。①縮宮素引產(chǎn)：500mL0.9%氯化鈉注射液加入2.5U縮宮素(天津市生物化學(xué)制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020487，規(guī)格為1mL：5U)緩慢靜脈滴注，開始時(shí)6～8滴/min，逐漸加快至出現(xiàn)規(guī)律宮縮，但最大滴速<60滴/min；縮宮素濃度可視宮縮情況予以調(diào)整，但最大濃度<7.5U/500mL，每天靜滴時(shí)間<12h；如宮頸達(dá)到合適條件，行人工破膜+縮宮素靜脈滴入，若連續(xù)靜滴3d未能臨產(chǎn)則視縮宮素引產(chǎn)失敗。②欣普貝生引產(chǎn)：外陰消毒后，將欣普貝生栓劑1枚[Controlled Therapeutics (Scotland) Limited，H20090484，規(guī)格：10mg*1枚]橫置于陰道后穹窿，產(chǎn)婦臥床休息2h，安排專人對(duì)宮縮及胎心情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，宮縮規(guī)律后行胎心監(jiān)護(hù)；若出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、胎兒窘迫、自然破水、惡心、產(chǎn)婦低血壓、心律不齊、宮頸評(píng)分大于9分等立即將欣普貝生栓劑取出，如24h后未臨產(chǎn)取出欣普貝生栓劑，觀察0.5h后若無規(guī)律宮縮予人工破膜+低濃度小劑量縮宮素繼續(xù)引產(chǎn)，如連續(xù)靜滴2d未能臨產(chǎn)則視引產(chǎn)失敗。

1.3觀察指標(biāo)

觀察所有產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，并對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的狀況進(jìn)行1個(gè)月的追蹤隨訪，觀察記錄產(chǎn)婦并發(fā)癥情況，圍產(chǎn)兒出現(xiàn)巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒病理性黃疸、新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及并發(fā)癥情況比較

A組剖宮產(chǎn)率(31.25%)顯著高于C組(7.14%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.848，P<0.05)，而A組與B組、B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組羊水過少顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.496，P<0.05)，而A組與B組、B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組子癇前期、胎膜早破、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥病、總產(chǎn)程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及并發(fā)癥情況比較

2.2三組新生兒情況比較

C組巨大兒(28.57%)、胎兒宮內(nèi)窘迫(25.00%)、新生兒窒息(12.50%)均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.147、15.214、8.496，均P<0.05)，而A組與B組、B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組新生兒情況比較[n(%)]

2.3兩種不同引產(chǎn)方式產(chǎn)婦一般資料比較

兩種不同引產(chǎn)方式產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩種不同引產(chǎn)方式產(chǎn)婦一般資料比較

Table 3 Comparison of general information of pregnant women between the two different induced labor modes subgroups

組別n年齡(χ±S,歲)病程(χ±S,周)分娩經(jīng)驗(yàn)[n(%)]初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦人工破膜+縮宮素12531.80±3.8028.08±1.2675(60.00)50(40.00)欣普貝生6332.10±4.2028.36±1.3029(46.03)34(53.97)χ2/t0.4931.1183.307 P0.6220.2650.069

2.4兩種不同引產(chǎn)方式妊娠結(jié)局比較

兩種引產(chǎn)方式陰道分娩率、產(chǎn)后出血、總產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩種不同引產(chǎn)方式陰道分娩率、產(chǎn)后出血、總產(chǎn)程比較

2.5兩種引產(chǎn)方式剖宮產(chǎn)指征比較

兩種引產(chǎn)方式各項(xiàng)剖宮產(chǎn)指征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩種引產(chǎn)方式剖宮產(chǎn)指征比較 [n(%)]

2.6兩種引產(chǎn)方式的新生兒隨訪期間并發(fā)癥比較

兩種引產(chǎn)方式的新生兒隨訪期間并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩種引產(chǎn)方式的新生兒隨訪期間并發(fā)癥比較[n(%)]

3討論

3.1妊娠期糖尿病對(duì)妊娠結(jié)局的影響

相關(guān)調(diào)查顯示，妊娠期糖尿病孕婦出現(xiàn)高血壓的風(fēng)險(xiǎn)較正常孕婦高約3倍，近些年來妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓均給我國(guó)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒造成了較大危害[4]。妊娠期糖尿病的主要臨床表現(xiàn)為飲食明顯增加同時(shí)排尿頻繁等，且由于患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，極易引起反復(fù)性陰道炎[5]。有報(bào)道稱，未采取血糖控制措施的妊娠期糖尿病孕婦巨大兒的發(fā)生率可高達(dá)40%，而過大的胎兒則會(huì)造成難產(chǎn)、產(chǎn)傷，增加剖宮產(chǎn)幾率[6-7]。同時(shí)，妊娠期糖尿病孕婦的高血糖狀態(tài)會(huì)對(duì)胎兒及胎盤的血供產(chǎn)生較大影響，而胎兒的高血糖及高胰島素血癥造成機(jī)體大量耗氧，導(dǎo)致胎兒缺氧，增加圍生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。此外有研究證實(shí)，新生兒黃疸、新生兒糖尿病、新生兒低血糖與妊娠期糖尿病密切相關(guān)[9]。因此，對(duì)于妊娠期糖尿病孕婦予以及時(shí)、合適、有效的引產(chǎn)非常重要。

3.2引產(chǎn)時(shí)機(jī)的選擇

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)引產(chǎn)時(shí)機(jī)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要為是否需要在孕39～40周提前引產(chǎn)，部分學(xué)者認(rèn)為這一階段過早引產(chǎn)干預(yù)，孕婦宮頸成熟不夠，加上孕婦存在一定焦慮、緊張等負(fù)性情緒，引產(chǎn)成功率低，進(jìn)而導(dǎo)致剖宮率升高，加重孕婦家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。也有專家提出異議，表示無原則的期待、任意延長(zhǎng)妊娠時(shí)間極易導(dǎo)致胎兒窘迫、巨大兒、新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)增加，認(rèn)為孕39周時(shí)引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)已顯著低于期待療法，因此建議孕39周即予以引產(chǎn)[11]。但更多的人認(rèn)為，如妊娠期糖尿病孕婦血糖控制良好，且母嬰無合并癥，不必提前引產(chǎn)，可妊娠至孕40周；如對(duì)妊娠期糖尿病孕婦在孕38～39+6周予以引產(chǎn)，將會(huì)有大量的孕婦需要人工干預(yù)，過多的人工干預(yù)會(huì)因?qū)m頸條件不成熟而造成更多的引產(chǎn)失敗，進(jìn)而提高剖宮產(chǎn)率[12-13]。2003年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議無合并癥的妊娠期糖尿病孕婦于孕38周選擇引產(chǎn)，以減少新生兒窒息、巨大兒等相關(guān)并發(fā)癥；2007年我國(guó)相關(guān)指南建議對(duì)于血糖控制較好的妊娠期糖尿病孕婦可于孕39周左右住院，選擇預(yù)產(chǎn)期前引產(chǎn)。綜合以上觀點(diǎn)，本研究選擇孕38周以后即實(shí)施引產(chǎn)，結(jié)果顯示，A組(38～39+6周)孕婦剖宮產(chǎn)率(31.25%)明顯高于C組(41～41+6)剖宮產(chǎn)率(7.14%)，其主要原因?yàn)橐a(chǎn)失敗，而C組引產(chǎn)成功率最高，與上述觀點(diǎn)相符；且不同時(shí)機(jī)引產(chǎn)子癇前期、胎膜早破、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥病、總產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有大量證據(jù)表明隨著妊娠過期時(shí)間的增加，會(huì)出現(xiàn)胎盤絨毛漸進(jìn)性老化、壞死，巨大兒、胎兒窘迫、羊水過少、胎兒窒息的發(fā)生率就會(huì)增加[14]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)C組巨大兒(28.57%)、胎兒宮內(nèi)窘迫(25.00%)、新生兒窒息(12.50%)均顯著高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

可見，選擇任何一個(gè)時(shí)機(jī)引產(chǎn)均可能改變?nèi)焉锝Y(jié)局，皆有利有弊。所以，對(duì)于妊娠期糖尿病這個(gè)特殊群體，單純根據(jù)孕周決定引產(chǎn)時(shí)機(jī)是不合理、不科學(xué)的，應(yīng)根據(jù)孕婦實(shí)際情況綜合分析作出針對(duì)性、個(gè)性化的引產(chǎn)方案。定期監(jiān)測(cè)孕婦體重、血壓、血糖及胎兒情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及胎兒異常等情況。孕38～39+6周再次對(duì)血壓、血糖、羊水指數(shù)、胎兒大小、宮頸條件等進(jìn)行評(píng)估，若發(fā)現(xiàn)巨大兒、羊水過少、血壓及血糖異常，此時(shí)無論是否宮頸條件成熟都應(yīng)進(jìn)行引產(chǎn)；對(duì)于母嬰情況較好的孕婦，可適當(dāng)延期妊娠至宮頸成熟選擇引產(chǎn)，若一旦出現(xiàn)異常應(yīng)立即終止妊娠；對(duì)于近41+6周仍未出現(xiàn)宮縮的孕婦，不建議繼續(xù)延期妊娠。

3.3不同引產(chǎn)方式的選擇

引產(chǎn)方式可根據(jù)Bishop評(píng)分進(jìn)行選擇，當(dāng)Bishop評(píng)分<6分，可予以普貝生引產(chǎn)，當(dāng)Bishop評(píng)分≥6分，通常行人工破膜+縮宮素靜滴催產(chǎn)。至今為止，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)靜滴縮宮素、欣普貝生引產(chǎn)等引產(chǎn)方式的安全性及效果仍未達(dá)成共識(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種引產(chǎn)方式陰道分娩率、產(chǎn)后出血、總產(chǎn)程及各項(xiàng)剖宮產(chǎn)指征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩種引產(chǎn)方式的新生兒隨訪期間并發(fā)癥比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種引產(chǎn)方式均是安全可行的。但由于本研究存在樣本量較小等不足，結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定偏倚，因此仍需更大規(guī)模的研究予以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于妊娠期糖尿病孕婦，首先應(yīng)做好孕期血糖控制，完善孕期管理。其次，不應(yīng)單純根據(jù)孕周決定引產(chǎn)時(shí)機(jī)，而應(yīng)根據(jù)宮頸成熟程度及胎兒情況等適時(shí)選擇引產(chǎn)時(shí)機(jī)和引產(chǎn)方式，有助于提高引產(chǎn)成功率并降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。