夏軍濤，王祥珍

(深圳市南山區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 431600)

宮頸癌是全世界婦女中發(fā)病率第二的惡性腫瘤[1]，WHO報(bào)告全球每年約有50萬(wàn)宮頸癌新發(fā)病例[2]。其中發(fā)展中國(guó)家占2/3。我國(guó)宮頸癌新發(fā)病例與死亡人數(shù)占全球的1/3[3]。在幾乎90%以上的宮頸癌病例的樣本中，都能找到人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)，這印證了HPV與宮頸癌的相關(guān)性。高危型HPV持續(xù)性感染是宮頸病變(包括宮頸癌及癌前病變)發(fā)生發(fā)展的必要因素[4]。這導(dǎo)致HPV感染患者存在巨大的心理壓力，而負(fù)性心理是影響健康的重要因素之一，不但直接影響HPV感染婦女的治療信心，對(duì)疾病康復(fù)、睡眠及生活質(zhì)量等均產(chǎn)生不良影響[5]，預(yù)防性HPV疫苗接種可以降低HPV相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)，過(guò)去十年內(nèi)上市的二價(jià)和四價(jià)HPV疫苗在全世界范圍內(nèi)可以預(yù)防70%的宮頸癌[6]。本研究對(duì)HPV感染患者在接種HPV疫苗前后的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年5月在深圳市南山區(qū)婦幼保健院門(mén)診確診HPV陽(yáng)性的100例女性患者為研究對(duì)象，其中接種HPV疫苗的50例為觀察組，未接種HPV疫苗的50例為對(duì)照組。在接種前和接種完成后1周對(duì)兩組患者的焦慮抑郁情緒和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)HPV檢測(cè)確診HPV陽(yáng)性，宮頸液基細(xì)胞學(xué)及陰道鏡均未提示異常；②主動(dòng)要求二價(jià)HPV疫苗(HPV16、18)或四價(jià)HPV疫苗(HPV6、11、16、18)接種；③能與臨床醫(yī)生進(jìn)行有效的溝通交流；④無(wú)惡性腫瘤及全身免疫系統(tǒng)疾??；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有HPV疫苗接種禁忌癥；②孕婦和哺乳期婦女；③患者要求退出。

1.2方法

自從深圳市南山區(qū)婦幼保健院引進(jìn)HPV疫苗后，門(mén)診醫(yī)生接診時(shí)常規(guī)宣教HPV感染及HPV疫苗相關(guān)知識(shí)。對(duì)2018年5月在深圳市南山區(qū)婦幼保健院門(mén)診確診HPV陽(yáng)性的100例患者，對(duì)照組50例給予常規(guī)HPV感染隨訪；而主動(dòng)要求接種二價(jià)HPV疫苗(葛蘭素史克公司，生產(chǎn)批號(hào)AHPVA337AA，適用于9～45歲)或四價(jià)HPV疫苗(默克公司，生產(chǎn)批號(hào)R006069，適用于20～45歲)的50例觀察組患者，在確診HPV感染后按二價(jià)疫苗(第0、1、6個(gè)月各接種1次)和四價(jià)疫苗(第0、2、6個(gè)月各接鐘1次)標(biāo)準(zhǔn)流程在7個(gè)月內(nèi)接種完成3針，接種過(guò)程中有嚴(yán)重不良反應(yīng)者停止接種并退出本研究。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1焦慮抑郁評(píng)分

對(duì)照組確診HPV感染后6個(gè)月和觀察組接種后1周的焦慮抑郁評(píng)分，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分，SAS量表和SDS量表均包含20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法，各自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25后取整，SAS評(píng)分≥50分認(rèn)為有焦慮情緒，SDS≥53分認(rèn)為有抑郁情緒,均為得分越高表明焦慮或抑郁越嚴(yán)重。

1.3.2生活質(zhì)量評(píng)分

觀察兩組患者接種前及接種后1周的生活質(zhì)量評(píng)分。由美國(guó)醫(yī)學(xué)局研究組開(kāi)發(fā)的健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36 health survey,SF-36量表)包括8個(gè)維度(生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康)，共36個(gè)條目，每個(gè)條目均換算成百分制，且均以分值越高表示該維度所評(píng)估項(xiàng)目的狀態(tài)越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般人口學(xué)資料比較

兩組患者年齡、學(xué)歷、醫(yī)療支付方式、婚姻狀況、HPV分型、個(gè)人月收入等基本資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2兩組患者接種HPV疫苗前后焦慮抑郁評(píng)分比較

接種HPV疫苗前兩組患者焦慮抑郁評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，HPV疫苗接種完成后1周觀察組患者的焦慮抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.20、3.65，均P<0.05)，見(jiàn)表2。觀察組接種前后焦慮及抑郁評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.05、3.54，均P<0.05)。

時(shí)間組別 焦慮評(píng)分抑郁評(píng)分接種前對(duì)照組(n=50)58.42±9.5459.27±8.35觀察組(n=50)58.57±9.1259.15±8.96t0.080.07P0.930.94接種后對(duì)照組(n=50)58.12±9.1658.67±9.07觀察組(n=50)49.62±10.9951.32±10.93t4.203.65P<0.010.01

2.3兩組患者接種HPV疫苗前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較

接種HPV疫苗前，兩組患者SF-36量表8個(gè)維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。HPV疫苗接種完成后1周，觀察組患者SF-36量表中6個(gè)維度(生理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、精神健康)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.12、2.48、5.92、2.04、4.01、4.97，均P<0.05)，見(jiàn)表3。觀察組接種前后除了生理職能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，另外7個(gè)維度(生理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康)評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.23、4.74、5.99、6.95、6.89、1.97、4.86，均P<0.05)。

表3 兩組患者接種疫苗前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3討論

3.1 HPV的概述

目前已發(fā)現(xiàn)HPV200多種，其中可感染生殖器及周邊皮膚的有40多種，分為低危型和高危型：低危型11種，主要見(jiàn)于生殖器疣等良性病變；高危型有19種(5、8、14、16、17、18、20、31、33、35、36、39、45、51、52、56、58、59、68)，主要見(jiàn)于宮頸癌、肛門(mén)生殖器癌及口咽癌[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道HPV與多相鼻腔鼻竇癌相關(guān)[8]。在1976年，Gissmann等發(fā)現(xiàn)了HPV感染是誘發(fā)宮頸癌的主要病因，約90%的HPV感染者會(huì)在兩年內(nèi)自行消除體內(nèi)已感染的病毒，但某些高危型HPV持續(xù)感染可導(dǎo)致細(xì)胞病變并最終進(jìn)展為宮頸癌。

3.2 HPV疫苗應(yīng)用現(xiàn)狀及新進(jìn)展

目前由葛蘭素史克(GlaxoSmithKline)公司生產(chǎn)的Cervarix疫苗和默克(Merck)公司生產(chǎn)的Gardasil疫苗均是只含有蛋白質(zhì)成分而不含病毒核酸成分，是沒(méi)有毒性和傳染性的一種理想疫苗。四價(jià)HPV疫苗作為全球第一個(gè)預(yù)防性HPV疫苗于2006年由美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，針對(duì)HPV6、HPV11、HPV16、HPV18感染，可預(yù)防70%的宮頸癌與90%的尖銳濕疣。二價(jià)HPV疫苗于2007年批準(zhǔn)上市，針對(duì)HPV16、HPV18感染，可預(yù)防70%的宮頸癌。九價(jià)HPV疫苗于2014年上市，針對(duì)HPV6、HPV11、HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV45、HPV52、HPV58，可預(yù)防90%的宮頸癌。目前這三種疫苗均已獲得中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局的上市許可，HPV的成功上市，使宮頸癌預(yù)防由二級(jí)預(yù)防轉(zhuǎn)為一級(jí)預(yù)防。在早期實(shí)施疫苗接種的發(fā)達(dá)國(guó)家，HPV疫苗接種的益處已顯現(xiàn)，生殖器疣和宮頸癌前病變的發(fā)病率明顯下降[9]。盡管HPV對(duì)已感染的病毒型無(wú)效，但考慮先前的性生活不可能接觸到疫苗覆蓋的所有HPV亞型，故無(wú)論是否有性生活或HPV檢測(cè)陽(yáng)性，均建議接種HPV疫苗，且疫苗接種前均不推薦常規(guī)行HPV檢測(cè)[10]。目前我國(guó)的HPV疫苗也已經(jīng)進(jìn)入了三期臨床試驗(yàn)階段。

3.3 HPV疫苗接種對(duì)HPV感染患者的影響

較多研究表明：由于HPV與宮頸癌的高度相關(guān)性，HPV的檢出給患者造成一系列嚴(yán)峻的心理壓力，患者表現(xiàn)出多種負(fù)性情緒：擔(dān)心、憂慮、恐懼、焦慮、羞恥、抑郁等，使她們的性樂(lè)趣、心理狀態(tài)均顯著減低，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量降低[11-12]。心理因素在HPV感染患者對(duì)子宮頸癌的易感性及其病變的發(fā)生、發(fā)展、治療與康復(fù)的全過(guò)程中起到重要作用[13]。所以無(wú)論是從人文關(guān)懷的角度還是疾病康復(fù)的角度出發(fā)，在臨床工作中都要重視HPV感染患者的心理狀況。我院于今年5月獲批成為深圳市第一批HPV疫苗接種點(diǎn)，門(mén)診接診時(shí)要求常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行HPV及HPV疫苗相關(guān)知識(shí)宣教，本研究選取了100例HPV陽(yáng)性患者，其中觀察組50例是在充分了解HPV及HPV疫苗知識(shí)后主動(dòng)要求接種HPV二價(jià)或四價(jià)疫苗的患者，在疫苗接種后1周，觀察組的焦慮抑郁評(píng)分較未接種HPV疫苗的對(duì)照組患者明顯下降，生活質(zhì)量評(píng)分中6個(gè)維度均顯著上升。這說(shuō)明接種HPV疫苗給HPV感染患者提供了心理支持，增加了她們面對(duì)疾病的勇氣，避免了長(zhǎng)期的負(fù)性情緒導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，進(jìn)而影響機(jī)體對(duì)HPV病毒的清除，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，HPV目標(biāo)人群，哪怕是已經(jīng)感染HPV的患者，積極主動(dòng)地接種HPV疫苗，對(duì)于改善HPV感染患者的心理狀況及生活質(zhì)量具有良好的促進(jìn)作用。但一項(xiàng)西安的調(diào)研顯示非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)HPV疫苗知曉率低[14]，這都要求我們要加快促進(jìn)HPV疫苗的臨床推廣，提高婦女保健質(zhì)量。由于今年我國(guó)HPV疫苗才全面上市，本研究時(shí)間短，樣本量相對(duì)較少，故HPV疫苗與HPV感染的相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究。通過(guò)本研究得到幾點(diǎn)啟發(fā)：①目前HPV疫苗成本較高，是影響HPV疫苗推廣普及的主要阻礙，如能納入醫(yī)保將有所改善；②HPV疫苗的覆蓋亞型有限，臨床工作中仍需重視宮頸癌前篩查；③HPV疫苗只能預(yù)防，所以治療性HPV疫苗的研發(fā)將是HPV疫苗的發(fā)展方向。