李巧飛，彭曉明，曾抗，彭學(xué)標(biāo)，后桂榮，沈靜，王芳，韓建德，陳曉紅，曹光玲

黑色丘疹性皮?。╠ermatosis papulosa nigra）是一種表皮增生性的良性腫瘤，發(fā)病有種族傾向，好發(fā)于黑色人種，表現(xiàn)為面部、頸部多發(fā)的黑色丘疹，皮損組織病理表現(xiàn)類似脂溢性角化病[1]。雖然國內(nèi)逐漸有研究者報道黑色丘疹性皮病[2-4]，但皮膚科醫(yī)師對該病的認(rèn)識還是普遍不足。筆者報道了南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院皮膚科診斷的18例黑色丘疹性皮病患者的臨床特征，并首次對其皮膚CT圖像特征進(jìn)行描述。

1 資料和方法

1.1 資料來源

2014年8月—2018年2月于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院皮膚科就診的18例診斷明確的黑色丘疹性皮病患者。

1.2 研究方法

對患者的性別、年齡、發(fā)病年齡、膚色分型、皮損分布、皮損特征（數(shù)目/大小/顏色）、家族史、皮膚鏡、皮膚CT 圖像、組織病理學(xué)表現(xiàn)，以及采取的治療和預(yù)后等情況進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2016及SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件，對患者臨床及治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

18例黑色丘疹性皮病患者中女16例，年齡17～54歲（平均年齡27歲），發(fā)病年齡均較早，開始發(fā)病年齡14～32歲（平均開始發(fā)病年齡21歲）。所有患者均為中國黃色人種（廣東省11例，湖南省2例，廣西省2例，其他省3例），F(xiàn)itzpatrick 皮膚日光反應(yīng)性分型均為Ⅲ型。

所有患者皮損均為多發(fā)，皮損總數(shù)均＞20個，且皮損分布呈對稱性，好發(fā)于面部兩側(cè)（圖1a）。皮損泛發(fā)者尚可波及顴部、頰部、額部、頸部，以及發(fā)際線附近頭皮、上下眼瞼，少數(shù)患者尚可累及軀干，而四肢未見受累（圖1a-1c）。皮損表現(xiàn)為1～5 mm丘疹，呈膚色或者淡褐色，表面光滑無鱗屑，可呈油膩半透明感，部分丘疹表面散在針尖大小黑色或深褐色小點(diǎn)（圖1c）。部分患者面部見有黑色的丘疹，但經(jīng)皮膚鏡和皮膚CT證實是色素痣而排除在本研究之外。所有患者均無陽性家族史（有4例患者訴父親或母親面部出現(xiàn)多發(fā)皮損，但結(jié)合其發(fā)病年齡晚、皮損較大和顏色較深等特點(diǎn)，考慮應(yīng)為脂溢性角化病）。

2.2 皮膚鏡表現(xiàn)

所有患者均行皮膚鏡檢查，且每例患者均檢查了多個皮損。黑色丘疹性皮病皮膚鏡表現(xiàn)有如下特征：鏡下皮損呈邊界清楚的淡褐色，或見溝、裂形成的腦回狀結(jié)構(gòu)，或呈指紋樣結(jié)構(gòu)，或呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；粉刺樣開口較常見，呈點(diǎn)狀或長條狀；無明顯粟粒樣囊腫及血管結(jié)構(gòu)存在（圖2a-2d）。

2.3 皮膚CT表現(xiàn)

所有患者均行皮膚CT檢查，檢查結(jié)果基本類似，可見表皮棘層增厚，上皮角延長，基底層色素增加；平掃呈腦回樣結(jié)構(gòu)或稱腸管樣結(jié)構(gòu)，或見較多散在的開口角質(zhì)囊腫，角質(zhì)囊腫呈圓形或長條形（圖3a-3d）。

圖1黑色丘疹性皮病患者面部皮損

圖2黑色丘疹性皮病患者皮損皮膚鏡下所見

圖3黑色丘疹性皮病患者皮損皮膚CT所見

圖4 黑色丘疹性皮病患者皮損組織病理（HE染色）

2.4 皮膚組織病理表現(xiàn)

6例患者皮損行組織病理檢查，組織病理表現(xiàn)基本類似，表現(xiàn)為表皮角化過度不明顯，棘層增厚，表皮內(nèi)常見角質(zhì)囊腫，真皮層無明顯異常（圖4）。

2.5 治療及隨訪

對18例患者中的9例進(jìn)行了治療，4例采取液氮冷凍治療，3例采取二氧化碳激光治療，療效滿意，無瘢痕及色素減退或色素沉著發(fā)生；2例患者按照扁平疣診斷采取自體疣腋窩包埋治療，無效。其余未采取治療的9例患者中有3例按接診醫(yī)囑觀察隨訪，5例建議行二氧化碳激光、微波或冷凍治療，患者拒絕；有1例按接診醫(yī)囑以扁平疣行自體疣腋窩包埋治療，患者因為擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及瘢痕因素拒絕治療，其后該例患者在當(dāng)?shù)啬趁廊菰盒须娮浦委煍?shù)處皮損，療效滿意，未留瘢痕及色素沉著等，皮損也無復(fù)發(fā)。

3 討論

黑色丘疹性皮病于1925年由Castellani[5]首先提出，是一種表現(xiàn)為面部良性的、色素沉著性的丘疹性皮膚病。發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，有觀點(diǎn)認(rèn)為是由皮脂腺毛囊痣樣發(fā)育缺陷引起[6]。Hafner 等[7]發(fā)現(xiàn)黑色丘疹性皮病皮損的表皮部位存在成纖維細(xì)胞生長因子受體3基因位點(diǎn)突變，但該基因位點(diǎn)的突變與皮損形成的確切關(guān)系仍未明確。該病以往被認(rèn)為主要發(fā)生于黑色人種，典型皮損表現(xiàn)為多發(fā)性黑色或棕黑色丘疹，直徑1～5 mm，好發(fā)于面部，無明顯自覺癥狀，家族史陽性率較高，據(jù)報道有超過50%的患者存在家族史[1,8]。

目前已經(jīng)有文獻(xiàn)報道該病的皮膚鏡表現(xiàn)。Bhat等[9]描述的印度人所患黑色丘疹性皮病的皮膚鏡征象有腦回狀結(jié)構(gòu)、粉刺樣開口、粟粒樣囊腫及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。這與筆者所描述的類似，此外也可呈指紋樣結(jié)構(gòu)，只是粟粒樣囊腫在本文的患者中未見到，本文所述的黑色丘疹性皮病皮膚鏡下無明顯的血管結(jié)構(gòu)。

國內(nèi)外尚無關(guān)于黑色丘疹性皮病的皮膚CT 圖像特征的報道。本研究發(fā)現(xiàn)皮膚CT能很好的檢測出黑色丘疹性皮病的表皮棘層增厚，上皮角延長，基底層色素增加，平掃呈特征性的腦回樣結(jié)構(gòu)或腸管樣結(jié)構(gòu)，或見開口角質(zhì)囊腫，這與皮損組織病理檢查結(jié)果有很好的對應(yīng)性。

總結(jié)本文所報道的18例中國黃色人種所患的黑色丘疹性皮病有以下幾個特點(diǎn)：女性多見，發(fā)病年齡較早，青少年時期開始發(fā)病，最常累及面部兩側(cè)，四肢不受累，表現(xiàn)為多發(fā)的1～5 mm 膚色或淡褐色丘疹，丘疹表面常見針尖大小黑色或深褐色角質(zhì)囊腫，無明顯家族遺傳傾向，皮膚鏡、皮膚CT和皮膚組織病理檢查能輔助診斷。另外，通過復(fù)習(xí)王磊等[2]、林飛燕等[3]已報道的中國人所患的黑色丘疹性皮病文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其所展示的臨床圖像表現(xiàn)與本文的基本類似，暫未見中國黃色人種以真正黑色丘疹為表現(xiàn)的黑色丘疹性皮病的報道。

雖然本文所報道的疾病與國外所報道的黑色丘疹性皮病是同一個病，但與國外報道的黑人所患的以黑色丘疹為表現(xiàn)的典型黑色丘疹性皮病還是有所不同[8,10]。該病是一個形態(tài)學(xué)命名，中國黃色人種皮損表現(xiàn)為膚色或淡褐色丘疹，皮損形態(tài)上存在種族性差異，如仍直接延用黑色丘疹性皮病的形態(tài)學(xué)命名實有不妥，應(yīng)該更改一個更為恰當(dāng)?shù)拿?。所以筆者建議中國黃色人種所患的這種疾病命名為“青年型脂溢性角化病”更為恰當(dāng)。至于中國黃色人種的“青年型脂溢性角化病”，是做為一個獨(dú)立的疾病，還是歸為脂溢性角化病的一個特殊亞型，筆者尚不想在此做出定論，這還有待后續(xù)的研究和觀察。

該病診斷上需與扁平疣、脂溢性角化病、軟纖維、汗管瘤等疾病相鑒別。中國黃色人種所患的黑色丘疹性皮病，最容易誤診，也是最需要鑒別的疾病是扁平疣。扁平疣好發(fā)于青年患者，也好發(fā)于面部，表現(xiàn)為扁平的丘疹，兩者臨床表現(xiàn)非常相似。本文18例患者初診時就有14例被誤診為扁平疣。兩者鑒別點(diǎn)：①臨床上扁平疣除面部外，也常累及上肢，可出現(xiàn)同形反應(yīng)，丘疹表面無角質(zhì)囊腫存在，皮損可自愈；黑色丘疹性皮病一般不累及上肢，不會出現(xiàn)同形反應(yīng)，丘疹表面?？梢娊琴|(zhì)囊腫，皮損不會自行消退。②輔助檢查：皮膚鏡：扁平疣皮膚鏡下表現(xiàn)為均勻分布的點(diǎn)狀血管，有時可見出血斑；黑色丘疹性皮病表現(xiàn)為腦回狀結(jié)構(gòu)，或指紋樣結(jié)構(gòu)，或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，粉刺樣開口較常見，無血管結(jié)構(gòu)存在。皮膚CT：扁平疣表現(xiàn)為特征性的玫瑰花瓣樣結(jié)構(gòu)或同心圓樣結(jié)構(gòu)；黑色丘疹性皮病皮膚CT平掃呈腦回樣結(jié)構(gòu)或稱腸管樣結(jié)構(gòu)，或較多散在的開口角質(zhì)囊腫。皮損組織病理：扁平疣為表皮上部角質(zhì)形成細(xì)胞空泡化改變；黑色丘疹性皮病棘層增厚，表皮內(nèi)角質(zhì)囊腫。這3種輔助檢查方法均能很好的將兩種疾病鑒別開來。

脂溢性角化病被認(rèn)為是皮膚的一種老化性改變，常在40～60歲開始發(fā)病，可累及全身，組織病理學(xué)上無法與黑色丘疹性皮病鑒別。不同點(diǎn)在于該病發(fā)病無明顯性別傾向，發(fā)病年齡較晚，皮損可逐漸增大，直徑＞5 mm。有觀點(diǎn)認(rèn)為黑色丘疹性皮病是早期發(fā)生的脂溢性角化病或為脂溢性角化病的亞型[11]。通過與18例患者的接診醫(yī)師隨訪交流后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對該病診斷為脂溢性角化病或黑色丘疹性皮病的接受度均不高：不同意診斷為脂溢性角化病最主要的原因是年齡問題，醫(yī)師普遍不愿意將10余歲或20余歲的患者診斷為脂溢性角化??；而不認(rèn)同黑色丘疹性皮病診斷的原因是皮損呈膚色或褐色丘疹而不是黑色丘疹。所以，接診醫(yī)師即使將所有的輔助檢查（皮膚鏡、皮膚CT、皮膚組織病理）均做了，也不診斷為脂溢性角化病或黑色丘疹性皮病，卻更愿意診斷該病是人乳頭瘤病毒還沒有引起明顯皮膚組織形態(tài)學(xué)改變的扁平疣。這也是筆者為什么要對中國黃色人種的這種疾病提出一個新的命名——青年型脂溢性角化病，而不直接延用黑色丘疹性皮病或脂溢性角化病的一個很重要原因。提出青年型脂溢性角化病這一新的疾病名稱，有益于臨床醫(yī)師提高對該病診斷的接受度，從而提高該病診斷的準(zhǔn)確率。

該病與軟纖維瘤、汗管瘤的鑒別，通過仔細(xì)查看皮損是否有蒂，表面是否有角質(zhì)囊腫，往往不難鑒別。使用皮膚鏡、皮膚CT 及皮膚組織病理也均能很好的予以鑒別。

因為該病是一種良性病變，治療上可以采取保守觀察隨訪，也可以選擇液氮冷凍、二氧化碳激光、微波燒灼或直接刮除等治療方法。國外報道認(rèn)為使用液氮冷凍治療容易留下色素減退斑而不建議治療[10]，但本文冷凍治療的3例患者療效理想，未見色素減退發(fā)生。

另外，根據(jù)對該病的認(rèn)識和處理經(jīng)驗的積累，建議不要將皮損組織病理做為診斷該病所必須的依據(jù)，只要臨床病史和皮損表現(xiàn)符合，加上皮膚鏡或者皮膚CT檢查支持（二者選其一），即可做出該病的診斷。為了避免手術(shù)瘢痕的產(chǎn)生，不一定非要行皮損組織病理檢查，這樣既可以達(dá)到最大的美容效果，亦不會因盲目治療出現(xiàn)意想不到的不良后果。在醫(yī)療條件、設(shè)施缺乏的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，借助常規(guī)的放大鏡查找皮損表面是否存在角質(zhì)囊腫也是一種可以采用的診斷方法。本組患者中有12例雖然并未行皮損組織病理檢查，但通過臨床病史、皮損表現(xiàn)，結(jié)合皮膚鏡和皮膚CT 檢查診斷明確。