1.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院放射科 （江蘇 常州 213017）

2.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院心內(nèi)科 （江蘇 常州 213017）

謝 紅1 龔 波1 沈丹丹2

冠狀動(dòng)脈CT成像目前已是診斷冠狀動(dòng)脈病變的首選方法，憑借其無(wú)創(chuàng)性、便捷性、準(zhǔn)確性、數(shù)據(jù)可重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)而廣泛開展[1]。近年來(lái)隨著CT設(shè)備、后處理技術(shù)的不斷提高，冠狀動(dòng)脈成像得到廣泛運(yùn)用，冠狀動(dòng)脈心肌橋的檢出率也是大幅度的提高[2]。心肌橋本身的特性及心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈斑塊形成所起的影響作用亦引起了廣泛的關(guān)注[3]。本文收集我院近年來(lái)診斷為冠狀動(dòng)脈心肌橋的患者的CT成像檢查數(shù)據(jù)資料，通過多種后處理技術(shù)，研究心肌橋自身的特性，分析探討心肌橋與冠狀動(dòng)脈斑塊的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集30例近年來(lái)我院診斷冠狀動(dòng)脈心肌橋患者的CT檢查數(shù)據(jù)資料。男性14例，女性16例，年齡38～80歲，平均(58.13±12.12)歲。臨床主要癥狀為心悸、胸痛、胸悶等。

1.2 檢查方法 用西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT檢查。檢查前患者簽署檢查同意書并訓(xùn)練呼吸屏氣，使其能充分配合完成檢查。肘靜脈穿刺置入20G留置針。舌下含服硝酸甘油5mg。正確連接心電導(dǎo)聯(lián)。高壓注射器以5ml/s的速率注射60ml優(yōu)維顯(370mgI/ml)。監(jiān)測(cè)胸主動(dòng)脈管腔內(nèi)的對(duì)比劑濃度，當(dāng)管腔內(nèi)的對(duì)比劑CT值達(dá)100Hu時(shí)自動(dòng)開始掃描。范圍從氣管隆凸至膈肌下1cm。檢查條件：電壓120KV，使用CARE Dose 4D自動(dòng)調(diào)節(jié)電流，自動(dòng)設(shè)定螺距，數(shù)據(jù)層厚0.75mm，層距0.5mm。

1.3 圖像處理 將采集的原始數(shù)據(jù)以5%的間隔時(shí)相重建以獲得心臟收縮期至舒張期的全部圖像數(shù)據(jù)。重建范圍0～95%，層厚0.75mm，層距0.6mm。采用西門子Syngo MMWP VE23A后處理工作站，選擇管腔清晰、無(wú)偽影的時(shí)相數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像處理。采用Coronary軟件對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，判斷患者有無(wú)心肌橋，觀察心肌橋的位置，測(cè)量心肌橋的長(zhǎng)度。觀察心肌橋附近管腔有無(wú)斑塊形成，分析斑塊的性質(zhì)、測(cè)量長(zhǎng)度、評(píng)估斑塊處狹窄程度。診斷心肌橋的標(biāo)準(zhǔn)：心臟表面正常走行的冠狀動(dòng)脈血管局部被心肌纖維覆蓋、包繞，血管與心肌間脂肪間隙消失[4]。左前降支的分段方法：近段為開口到第1間隔支發(fā)出處；第1間隔支到轉(zhuǎn)角處為中段；轉(zhuǎn)角處以下部分為遠(yuǎn)段[5]。粥樣斑塊的分類：CT值-42～60HU者為軟斑塊；61～125HU者為中等密度斑塊；126～736HU者為鈣化/硬斑塊，將其中軟斑塊與中等密度斑塊稱為非鈣化斑塊，同時(shí)包含有硬斑塊/鈣化斑塊以及非鈣化斑塊的為混合斑 塊[6]。管腔狹窄的評(píng)價(jià)：[1-(狹窄段管腔直徑/正常段管腔直徑)]×100%，以最窄處為準(zhǔn)[7]。

表1 30例患者心肌橋特性分析

2 結(jié) 果

30例患者CT檢出的心肌橋均為單發(fā)。心肌橋均位于左前降支，其中位于左前降支近段血管者0例，中段者24例，6例位于遠(yuǎn)段(表1)。8例患者左前降支未檢出斑塊，為單純性心肌橋(圖1)，余左前降支檢出斑塊的22例患者中共計(jì)27處斑塊，其中5例患者為兩處斑塊。具體分布：心肌橋近側(cè)段管腔檢出22處斑塊，其中3處為鈣化斑塊，非鈣化6處，13處為混合斑塊(圖2)；心肌橋段管壁檢出斑塊0處。心肌橋遠(yuǎn)側(cè)段管腔檢出5處斑塊，其中鈣化斑塊為2處，非鈣化斑塊0處，3處為混合斑塊(表2)。

表2 22例患者心肌橋附近27處粥樣斑塊的分析

3 討 論

冠狀動(dòng)脈某段被心肌纖維覆蓋、包繞，與心肌間脂肪間隙消失，心臟收縮期管腔變窄、舒張期管腔恢復(fù)，該心肌纖維為心肌橋[8]。最早為 Reyman在1737年尸解中發(fā)現(xiàn)。主要成因?yàn)榕咛グl(fā)育過程中冠狀動(dòng)脈原始小梁動(dòng)脈網(wǎng)在外移過程中某段管腔被心肌覆蓋、包繞。因此心肌橋也被認(rèn)為是一種解剖變異。Portmann和Iwig于1960年第一次介紹了其影像特點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈某段管腔在收縮期出現(xiàn)局部狹窄、甚至閉塞，舒張期血供恢復(fù)，管腔充盈正常。以往傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈心肌橋檢查方法主要是依靠冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，這也一直是心肌橋診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。但屬有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用昂貴，技術(shù)要求高，射線輻射量較大，雖可對(duì)壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行測(cè)量，但圖像無(wú)法對(duì)心肌橋的特性進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)臨近心肌橋的管腔形成的斑塊易漏診。且有出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如出血、感染等。且冠狀動(dòng)脈造影對(duì)心肌橋的檢出率亦較低，文獻(xiàn)報(bào)道范圍在0.5%～2.5%之間。分析原因除與造影者經(jīng)驗(yàn)、操作技術(shù)有關(guān)外，患者心肌橋本身的厚度、長(zhǎng)度、收縮期管腔狹窄程度、臨近的斑塊特性等對(duì)觀察心肌橋的存在也有影響。由于造影無(wú)法準(zhǔn)確的分辨出心肌橋的界限，所以對(duì)測(cè)量心肌橋的長(zhǎng)度、厚度往往力不從心。雙源CT除擁有常規(guī)CT的便捷、直觀、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可多次重復(fù)檢查，患者易接受等優(yōu)勢(shì)外[10]，圖像有更好的空間、密度分辨率，憑借互相垂直的兩套球管和探測(cè)器，大大縮短了檢查時(shí)間。通過其先進(jìn)的后處理技術(shù)，重組的圖像可清楚的顯示心肌橋及壁冠狀動(dòng)脈，便于觀察心肌橋的位置，測(cè)量心肌橋的長(zhǎng)度。擺脫了冠狀動(dòng)脈造影通過觀察心臟收縮期、舒張期心肌橋段管腔變化所做的間接判斷，大大提高了CT心肌橋的檢出率[11]。此外還可對(duì)心肌橋附近的斑塊進(jìn)行分析，如測(cè)量長(zhǎng)度、分析性質(zhì)、評(píng)價(jià)狹窄程度等[12-13]。 本研究提示冠狀動(dòng)脈心肌橋以左前降支血管中段多見(24/30例)，分析原因可能與胚胎期冠狀動(dòng)脈的左前降支血管位于心肌內(nèi)有一定的關(guān)系[14]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈心肌橋的存在與其近側(cè)段血管腔斑塊的形成有一定關(guān)系[15-16]。本研究同樣也發(fā)現(xiàn)心肌橋近段管腔易形成斑塊(22/27處)，而心肌橋段的壁冠狀動(dòng)脈及心肌橋遠(yuǎn)側(cè)段管腔形成的斑塊較少。原因可能為壁冠狀動(dòng)脈處心肌收縮、管腔受壓局部血管壁張力增加，血流減慢、逆轉(zhuǎn)，其近側(cè)管腔的血管內(nèi)膜受損，管腔內(nèi)皮細(xì)胞表面逐漸形成蟲蝕樣缺損，進(jìn)而脫落，血小板聚集形成斑塊。心肌橋段即壁冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)期受高剪切力作用，其長(zhǎng)軸與血流方向一致，不易形成渦流，細(xì)胞較少脫落，斑塊不易形成。心肌橋遠(yuǎn)段管腔由于其前方心肌橋的作用，管腔內(nèi)壓力處于低壓狀態(tài)，斑塊的發(fā)生率亦較低[17]。

圖1 左前降支中段心肌橋，鄰近心肌橋的血管顯示清楚，管腔無(wú)狹窄。

圖2 左前降支中段心肌橋，心肌橋近側(cè)段管壁斑塊形成。

本研究未測(cè)量心肌橋段管腔的收縮期狹窄程度。原因?yàn)镃T冠狀動(dòng)脈成像的時(shí)間分辨率達(dá)不到從心臟的收縮期到舒張期時(shí)相都能清楚的顯示冠狀動(dòng)脈的管腔，尤其是在患者心率不穩(wěn)、配合不充分的情況下。有時(shí)獲得高質(zhì)量的圖像需通過采集心臟處于運(yùn)動(dòng)幅度較小的舒張期的數(shù)據(jù)，而此時(shí)血管收縮期的圖像質(zhì)量往往不盡人意，心肌橋段管腔狹窄程度的測(cè)量也不夠準(zhǔn)確。所以在評(píng)估收縮期管腔狹窄程度方面，冠狀動(dòng)脈造影依然有不可替代的優(yōu)勢(shì)[18]。

雙源CT冠狀動(dòng)脈成像檢查經(jīng)濟(jì)、快捷、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確，是心肌橋患者檢查的首選方法[19]。檢查可明確心肌橋的存在，了解其位置，并能測(cè)量心肌橋長(zhǎng)度，對(duì)心肌橋臨近的血管腔進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)斑塊，為臨床診斷、治療、隨訪冠狀動(dòng)脈病變提供重要的信息。