于加貝 徐剛 唐雨

【摘要】 目的 探討磁共振成像（MRI）與磁共振血管造影（MRA）在診斷頸動脈狹窄中的應(yīng)用價值。 方法 對36例頸動脈狹窄患者行MRI及MRA，之后1周內(nèi)行數(shù)字減影血管造影（DSA），從圖像質(zhì)量、血管狹窄程度及斑塊成分三方面判斷MRI聯(lián)合MRA在診斷本病中的應(yīng)用價值。 結(jié)果 經(jīng)DSA證實共存在53支頸動脈狹窄，并對其中13支重度狹窄血管行手術(shù)治療;以DSA結(jié)果為檢驗標準，MRI聯(lián)合MRA診斷頸動脈狹窄的敏感度為92.98%，特異度為98.17%，準確性為92.45%，MRI聯(lián)合MRA與DSA具有高度一致性，Kappa值為0.91;MRI及MRA圖像質(zhì)量優(yōu)30例、良4例、差2例，優(yōu)良比為94.44%;MRI聯(lián)合MRA對斑塊成分及軟硬度的診斷與病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 MRI對血管狹窄程度的判斷準確客觀，且能清晰顯示腦出血及腦梗死等繼發(fā)病變，MRA可有效減少信號噪音，直觀顯示血管整體情況。二者聯(lián)合應(yīng)用，對診斷斑塊成分也具有一定臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 頸動脈粥樣硬化;頸動脈狹窄;核磁共振;數(shù)字減影血管造影

頸動脈粥樣硬化斑塊合并血管狹窄是引起腦血管缺血和梗死的重要因素[1]。數(shù)字減影血管造影（DSA）一直是頸動脈狹窄的金標準，但有創(chuàng)性、輻射性及價格昂貴等因素導(dǎo)致其不能作為診斷本病的首選篩查方法[2]。隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的更新，更多的檢查方法被逐漸應(yīng)用于臨床。磁共振成像（MRI）與磁共振血管造影（MRA）聯(lián)合應(yīng)用，不僅可明確血管的形態(tài)和狹窄程度，還能準確顯示斑塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從深層次了解病變的原因，已逐漸成為血管疾病的重要檢查手段[3]。本文通過分析36例頸動脈狹窄患者的MRI及MRA圖像，評估二者聯(lián)合應(yīng)用診斷頸動脈狹窄的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月至2018年9月吉林省腦科醫(yī)院收治的36例頸動脈狹窄患者的臨床資料，其中男22例，女14例，年齡32～77歲，平均（42.13±3.54）歲。經(jīng)DSA證實共存在53支頸動脈狹窄，狹窄程度包括輕度16支、中度23支、重度13支、完全閉塞1支，對其中13支重度狹窄血管行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。納入標準：（1）患者近期存在不同程度頭暈、黑朦、四肢短暫性活動障礙等癥狀;（2）均經(jīng)MRI及MRA初診，1周內(nèi)再行DSA并最終確診;（3）臨床資料完整，同意本次研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）檢查前服用溶栓藥物;（2）曾行頸動脈剝脫術(shù);（3）釓噴酸葡胺過敏;（4）合并心、肝、腎等臟器功能不全;（5）甲狀腺功能異常;（6）伴有惡性腫瘤;（7）孕產(chǎn)期婦女。

1.2 檢查方法 （1）MRI及MRA：采用西門子3T 核磁儀。掃描序列包括T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）、脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)成像（PDWI-FS）、 時間飛躍法血管成像（TOF MRA）、磁化準備快速梯度回波序列（MP-RAGE）及增強T1WI。常規(guī)2D TOF MRA快速掃描，判斷頸動脈形態(tài)及分叉位置以獲得靶血管的定位掃描，根據(jù)測得的血循環(huán)時間確定掃描范圍。T1WI采用以分叉位置為中心的軸位，層厚=3 mm，層距=1 mm，壓脂及不壓脂薄層軸位掃描，層厚=2 mm、層距=0 mm。T2WI及PDWI-FS采用快速自旋回波序列軸位。MP-RAGE采用脂肪抑制三維擾相梯度回波序列，重復(fù)時間（TR）=9.50 ms，回波時間（TE）=5.20 ms，翻轉(zhuǎn)角度=15°。3D TOF MRA采用脂肪抑制三維擾相梯度回波序列，TR=25 ms，TE=5 ms，翻轉(zhuǎn)角度=20°。增強掃描經(jīng)靜脈推注Gd-DTPA，劑量以0.20 mmol/kg計算，速率=3 mL/s，并以相同速度加用10～20 mL生理鹽水。對所得原始圖像行最大密度投影（MIP）和多層面重建（MPR）后處理;（2）病理：將斑塊標本置于多聚甲醛溶液中，經(jīng)脫鈣、石蠟包埋及切片后染色后判斷病理結(jié)果。

1.3 評價標準 圖像質(zhì)量及頸動脈斑塊成分評價由影像科兩名高年資主治醫(yī)師采用盲法讀片，意見不一致時進行商討直至達成統(tǒng)一為準。血管狹窄程度由核磁室一名高年資主管技師獨立完成。（1）圖像質(zhì)量：運用評分法評估：優(yōu)為2分，標準為血管輪廓清晰、腔內(nèi)信號強度高且無偽影干擾;良為1分，標準為血管輪廓基本清晰，腔內(nèi)信號強度較高，存在少量偽影但不影響診斷;差為0分，標準為血管輪廓不清晰，腔內(nèi)信號強度低或偽影嚴重影響診斷[2]。（2）頸動脈斑塊成分[4]：對斑塊成分進行定性分析。纖維帽TOF呈等/低信號，T1WI及PDWI-FS呈稍高/等信號，T2WI呈稍高信號，破裂時呈TOF不連續(xù)低信號。脂質(zhì)核T1WI及TOF呈等/稍高信號，MP-RAGE呈等/低信號，伴壞死時T2WI呈高信號。斑塊內(nèi)出血TOP及MP-RAGE呈高信號，其他序列以等或高信號為主。鈣化各序列均呈極低信號。不伴鈣化的斑塊主要為軟斑塊，伴鈣化者主要為硬斑塊。（3）血管狹窄程度：參考北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）法：狹窄程度=（D-d）/D×100%。D=遠端管腔內(nèi)徑，d=狹窄端管腔內(nèi)徑。其中管腔狹窄 < 30%為輕度，30%≤管腔狹窄 < 70%為中度，70%≤管腔狹窄 < 100%為重度，管腔狹窄=100%為閉塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0版軟件，將MRI聯(lián)合MRA對血管狹窄的檢查結(jié)果與DSA的一致性行Kappa分析。Kappa值的診斷標準：0.40～0.69為低度一致，0.70～0.89為中度一致，0.90～1.00為高度一致。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI聯(lián)合MRA對狹窄程度的判斷 MRI聯(lián)合MRA檢查顯示狹窄程度包括輕度19支，中度20支，重度12支，完全閉塞2支。輕度以男1例，52歲，雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊為例（圖1、圖2見封三），重度以男1例，37歲，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處管腔狹窄為例（圖3、圖4見封三）。與DSA結(jié)果對比，MRI聯(lián)合MRA診斷頸動脈狹窄的敏感度為92.98%，特異度為98.17%，準確性為92.45%，MRI聯(lián)合MRA與DSA檢查具有高度一致性，Kappa值=0.91，見表1。

2.2 MRI聯(lián)合MRA的圖像質(zhì)量 MRI聯(lián)合MRA對絕大部分狹窄血管均可清晰顯示，所得圖像質(zhì)量優(yōu)30例、良4例、差2例，優(yōu)良比94.44%（34/36）。

2.3 MRI聯(lián)合MRA對斑塊成分及軟硬度的判斷 （1）斑塊成分：13支手術(shù)血管共存在57個斑塊。病理結(jié)果顯示42個含有纖維帽、35個含有脂質(zhì)核、22個伴出血、34個伴鈣化。MRI聯(lián)合MRA結(jié)果顯示45個含有纖維帽、31個含有脂質(zhì)核、24個伴出血、31個伴鈣化。MRI聯(lián)合MRA與病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。（2）斑塊軟硬度：病理結(jié)果顯示軟斑塊23個、硬斑塊34個，MRI聯(lián)合MRA顯示軟斑塊26個、硬斑塊31個。對于軟硬斑塊的判斷，MRI聯(lián)合MRA與病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

人體腦組織中2/3區(qū)域的營養(yǎng)與血供來自頸動脈，因此頸動脈病變與缺血性腦梗死之間存在密切關(guān)系。早期斑塊平齊于血管內(nèi)膜，若硬化斑塊逐漸發(fā)展可向心血管內(nèi)突出、斑塊脫落及破裂形成的微血栓可形成狹窄或閉塞而引起血流量減少，并繼發(fā)腦梗死[5-7]。腦梗死時患者可因腦缺血出現(xiàn)頭暈、黑朦、四肢活動障礙及突然暈倒等急性癥狀，如不及時治療會造成四肢功能障礙甚至偏癱[8-9]。目前應(yīng)用于頸動脈狹窄的診斷方法主要為DSA、彩色多普勒超聲、CT血管造影（CTA）、MRI及MRA等，各種方法各有優(yōu)劣。

MRI及MRA無輻射、分辨率高，常規(guī)MRI能顯示腦出血、腦梗死等腦實質(zhì)病變及血管狹窄、血液流速變化造成的流空現(xiàn)象。TOF MRA包括2D和3D技術(shù)，可采集 < 1 mm的薄層圖像。TOF MRA不僅能清晰顯示管腔內(nèi)部，也可反映血流方式和速度等，最終產(chǎn)生高分辨率影像。2D TOF MRA是利用血液中流動質(zhì)子群的縱向磁化矢量，使血流與周圍靜止組織形成對比，經(jīng)過計算處理后顯示血管形態(tài)及血流特征[10-12]。3D TOF MRA是基于飽和效應(yīng)、流入增強效應(yīng)，并運用預(yù)飽和帶技術(shù)而產(chǎn)生相鄰層面的清晰薄層圖像，空間分辨力提高[13]。通過靜脈注射對比劑，減短血液的縱向流動時間，利用梯度回波進行快速掃描，進而獲得最佳的血管掃描圖像。其后處理技術(shù)中的MIP和MPR可多層面、多角度顯示狹窄部位及程度。在以往的研究中，Lv等[14]曾報道TOF MRA診斷頸內(nèi)動脈重度狹窄的敏感度為79%，特異度為95%，存在較多狹窄程度高估或低估病例，在敏感度、特異度及準確性均低于本次研究。由于本研究聯(lián)合應(yīng)用了MRI與MRA，基于MRI為原始圖像，對狹窄程度的判斷更為客觀，有效彌補了MRA作為后處理圖像存在一定測量誤差的缺點。同時，在結(jié)合MRA的情況下診斷醫(yī)師可得到更為直觀、完整的頸動脈圖像。本研究也存在少數(shù)評估偏差病例，2例經(jīng)DSA檢查確診為中度狹窄者，被MRI低估為輕度狹窄，1例經(jīng)DSA檢查確診為重度狹窄者，被MRI高估為完全閉塞。這可能是由于血管狹窄時血液流速減慢，以及流動產(chǎn)生的湍流及層流偽影所致。對于血管狹窄程度的測量，患者的吞咽、呼吸動作及影像診斷醫(yī)師的經(jīng)驗不足也會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因為CTA雖然需要較大劑量造影劑注入，且有一定電離輻射，但不存在湍流及層流等偽影干擾，相對于疾病的診療，合理范圍內(nèi)的電離輻射是可以接受的。因此，為了盡可能的避免這種誤差，建議對于接近臨界值的血管狹窄患者加行CTA檢查。一般認為具有薄的、不完整的纖維帽及出血、壞死脂質(zhì)核的粥樣硬化斑塊更易發(fā)生破裂或脫落，具有很大潛在危險[4]。纖維帽的顯示與周圍成分及是否注入對比劑有關(guān)。由于MRI及MRA可選擇T1WI、T2WI、TOP、MP-RAGE等多種序列觀察，多數(shù)情況下急性期出血、壞死脂質(zhì)核及纖維帽的破裂處均可與周圍組織形成良好對比，有助于斑塊各成分的定性診斷。鈣化的組織成分特點決定了其在T1WI及T2WI上均呈極低信號，注入對比劑后也無強化，因此與血管壁及纖維帽形成良好對比，具有較高的診斷效能[15]。本研究表明，MRI聯(lián)合MRA對斑塊各成分如纖維帽、脂質(zhì)核、出血及鈣化的檢出，對斑塊軟硬度的診斷與病理比較結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明二者聯(lián)用對診斷頸動脈斑塊成分具有一定臨床應(yīng)用價值，但MRI聯(lián)合MRA漏診的3例鈣化斑塊均體積較小，說明MRI對小鈣化斑塊的檢出并不敏感。

綜上所述，MRI聯(lián)合MRA不僅能夠準確判斷頸動脈狹窄程度，還可在一定程度上大致評估斑塊內(nèi)各種成分及其穩(wěn)定性，從而有效預(yù)測腦血管事件風(fēng)險，但其弊端是對小的鈣化斑塊敏感度低。本研究的不足在于涉及手術(shù)病理的樣本數(shù)較少，也沒有對斑塊各成分進行定量研究，因此得出的數(shù)據(jù)結(jié)論可能存在一定瑕疵，有待今后做進一步研究。

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（收稿日期：2019-03-09）

（本文編輯：林雪怡）