陳嘉裕 劉展亮 張惠城 楊永遷 黃嶺志 楊志發(fā)

【摘要】 目的 比較研究maxmorespine椎間孔鏡手術(shù)與小切口髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法 90例腰椎間盤突出癥患者， 根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組， 每組45例。觀察組患者行maxmorespine椎間孔鏡手術(shù)治療， 對照組患者行小切口髓核摘除術(shù)治療。比較兩組患者治療效果、術(shù)前術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS評分）和腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分。結(jié)果 術(shù)前， 兩組的VAS評分、ODI評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3 d， 兩組的VAS評分、ODI評分均顯著低于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組的VAS評分（1.15±0.10）分、ODI評分（28.55±18.40）分均明顯低于對照組的（1.27±0.36）、（43.40±19.18）分， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的總有效率均為100.00%， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 maxmorespine椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小、康復(fù)快， 治療效果佳。

【關(guān)鍵詞】 maxmorespine椎間孔鏡手術(shù);小切口髓核摘除術(shù);腰椎間盤突出癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.030

隨著年齡的增長， 人體的腰椎間盤會發(fā)生不同程度的退行性改變， 髓核組織從纖維環(huán)破裂之處突出（或脫出）壓迫或者刺激神經(jīng)根， 從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。大部分腰椎間盤突出癥的患者可以保守治療， 但是有些患者只能通過手術(shù)才能有效的緩解癥狀。對于單純腰椎間盤突出癥的患者， 小切口髓核摘除術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式[1]， 該術(shù)式需要在術(shù)中剝離、牽拉腰背肌群， 部分咬除椎板開窗后摘除髓核， 近幾年椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥獲得廣泛應(yīng)用， 更加微創(chuàng)， 切口僅1 cm， 出血少， 患者術(shù)后第2天可以下地走路， 恢復(fù)快。本院從2016年1月1日～2019年11月20日收治的90例腰椎間盤突出癥患者作為本次的研究對象， 觀察maxmorespine椎間孔鏡手術(shù)與小切口髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的治療效果， 具體研究報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年1月1日～2019年11月30日收治的90例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象， 其中男63例， 女27例;年齡19～73歲， 平均年齡（35.7±12.5）歲;病變部位：L3～4 2例， L3～4 57例， L5～S1 31例。根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組， 每組45例。兩組患者均通過影像學(xué)檢查診斷為單純的腰椎間盤突出癥， 排除合并有腰椎管狹窄癥及腰椎失穩(wěn)癥者。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 患者行小切口髓核摘除術(shù)治療。患者全身麻醉， 俯臥于脊柱外科架， 腰背正中切口， 切開皮膚、皮下組織， 從棘突上剝離病變側(cè)的腰背筋膜與腰背肌肉， 顯露病變側(cè)椎板， C臂定位病變間盤， 咬除部分椎板下緣， 切除黃韌帶， 牽開神經(jīng)根， 暴露突出的髓核， 將髓核組織摘除后放置引流管， 術(shù)畢。

1. 2. 2 觀察組 患者行maxmorespine椎間孔鏡手術(shù)治療?；颊邆?cè)臥于手術(shù)臺， 患側(cè)向上， 腰部墊枕， C型臂透視定位標(biāo)記穿刺點， （L4～5間隙棘突旁開10 cm與髂前上棘兩橫指交匯點， L5～S1間隙棘突旁開12 cm與髂前上棘一橫指交匯點）， 利多卡因10 ml+羅哌卡因10 ml+生理鹽水20 ml混合作為麻藥， 向下向前穿刺至目標(biāo)間隙的上關(guān)節(jié)突肩部， 插入導(dǎo)絲， 拔除穿刺針沿尖刀做一長約8 mm， 切口， 擴張器擴張軟組織， 插入TOMshidi針， 穿透關(guān)節(jié)突進(jìn)入椎管， TOMshidi針尖在正位X線片子上靠近棘突（椎管內(nèi)I區(qū)）， 側(cè)位X線片子上靠近椎間盤后緣， 用空心骨鉆（4、5、6、7號）擴大通道， 安裝椎間孔鏡工作通道、椎間孔鏡及沖水管。在椎間孔鏡的顯示屏監(jiān)視下， 用髓核鉗及射頻電極清除穿刺遺留軟組織， 髓核鉗及射頻電極交替使用， 將突出髓核取除， 探查見神經(jīng)根松弛， 患肢直腿抬高試驗陰性， 拔除孔鏡及工作通道， 術(shù)畢。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的治療效果、術(shù)前術(shù)后VAS評分和ODI評分。①應(yīng)用VAS評分評估疼痛情況， 評分范圍為0～10分， 評分越高代表疼痛越重。②ODI評分越高代表腰椎功能障礙越嚴(yán)重。③療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后腰痛消失， 可正常工作、生活， 直腿抬高試驗70°以上并無疼痛感， 術(shù)后VAS評分改善>6分;有效：治療后有輕微腰痛， 可以下地走路， 但是時間長會疼痛， 直腿抬高60°以內(nèi)即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛， 術(shù)后VAS評分改善>4分;無效：殘留有嚴(yán)重的腰痛， 不能下地走路， 術(shù)后VAS評分改善<4分?？傆行?顯效率+有效率。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)前后VAS、ODI評分比較 術(shù)前， 兩組的VAS評分、ODI評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3 d， 兩組的VAS評分、ODI評分均顯著低于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組的VAS評分（1.15±0.10）分、ODI評分（28.55±18.40）分均明顯低于對照組的（1.27±0.36）、（43.40±19.18）分， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組治療效果比較 兩組患者的總有效率均為100.00%， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的疾病， 大部分患者可以采取保守治療， 例如臥床休息、牽引理療、推拿按摩等治療[2， 3]。經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效的患者， 可以選擇手術(shù)治療， 小切口髓核摘除術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式[4]。腰背正中切口， 腰背肌肉從棘突及椎板剝離， 會損傷椎旁肌， 椎板拉鉤持續(xù)牽開肌肉會引起椎旁肌肉萎縮， 導(dǎo)致術(shù)后殘留腰背痛[5]。椎板開窗后需要咬除椎板間的黃韌帶， 顯露神經(jīng)根， 牽開神經(jīng)根去除突出的髓核， 神經(jīng)根失去黃韌帶的保護(hù)， 容易椎管內(nèi)瘢痕粘連而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀， 過多的切除椎板會引起腰椎失穩(wěn)[6]。近年來， 脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展， 椎間孔鏡經(jīng)過椎間孔直接進(jìn)入椎管， 去除突出的髓核， 松解神經(jīng)根， 獲得良好的臨床效果[7]。

椎間孔鏡在局麻下腰椎側(cè)后方穿刺， 僅需1 cm大小的切口， 創(chuàng)傷小， 穿刺過程不損傷腰背肌群， 也不損傷腰椎后方的骨性結(jié)構(gòu)， 不影響腰椎穩(wěn)定性。術(shù)中無需切除黃韌帶顯露神經(jīng)根， 不會造成椎管內(nèi)神經(jīng)根裸露， 瘢痕粘連。鏡下放大幾十倍， 可清楚看到椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)， 持續(xù)的生理鹽水沖洗保持術(shù)野的清晰， 對于較大血管出血， 等離子刀可以止血。髓核鉗可以去除突出的髓核， 探查出口根與行走根， 等離子刀進(jìn)行纖維環(huán)成形， 縮小纖維環(huán)破口， 減少術(shù)后復(fù)發(fā)， 消融神經(jīng)致敏組織， 緩解術(shù)后腰痛[8]。

本研究結(jié)果顯示， 術(shù)前， 兩組的VAS評分、ODI評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3 d， 兩組的VAS評分、ODI評分均顯著低于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組的VAS評分（1.15±0.10）分、ODI評分（28.55±18.40）分均明顯低于對照組的（1.27±0.36）、（43.40±19.18）分， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的總有效率均為100.00%， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明maxmorespine椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥跟小切口髓核摘除術(shù)一樣可以獲得良好疼痛緩解效果， 但是椎間孔鏡技術(shù)可以更早下地走路， 腰椎功能康復(fù)更快。maxmorespine椎間孔鏡是第二代THESSYS系統(tǒng)， 比較第一代系統(tǒng)， 最大的改進(jìn)為環(huán)鋸變成骨鉆， 骨鉆鉆頭前方為鈍頭設(shè)計， 避免了環(huán)鋸在擴大骨性通道中可能損傷神經(jīng)根的風(fēng)險， 使得椎間孔鏡技術(shù)更加的安全[9]。

綜上所述， 椎間孔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小， 出血少， 麻醉簡便， 手術(shù)安全， 療效佳、腰椎功能康復(fù)快。但此手術(shù)也有缺點， 需要精準(zhǔn)穿刺， 學(xué)習(xí)曲線陡， 術(shù)者須有開放手術(shù)經(jīng)驗及掌握脊柱微創(chuàng)的解剖及影像學(xué)知識。隨著精準(zhǔn)定位設(shè)備不斷的應(yīng)用于脊柱外科， 脊柱微創(chuàng)外科獲得快速的發(fā)展， 紅外導(dǎo)航及磁導(dǎo)航精準(zhǔn)定位的設(shè)備的出現(xiàn)降低了脊柱微創(chuàng)中精準(zhǔn)定位的難度， 未來或許椎間孔鏡技術(shù)也可以實現(xiàn)快速準(zhǔn)確穿刺， 大幅度降低穿刺困難， 變成骨科醫(yī)生容易掌握的技術(shù)。

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[收稿日期：2020-01-09]