吳修輝 李汝紅 張曉霞

【摘要】 目的 探討以醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）為依托的居家康復(fù)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后患者心臟康復(fù)的作用。方法 92例PCI術(shù)后患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組， 各46例。對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)和門診隨訪， 試驗(yàn)組給予以醫(yī)聯(lián)體為依托的居家康復(fù)服務(wù)模式。比較兩組干預(yù)后的焦慮情緒評(píng)分、滿意度評(píng)分， 術(shù)后1年再狹窄率及心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果 試驗(yàn)組患者的焦慮情緒評(píng)分（11.85±3.02）分低于對(duì)照組的（14.61±4.18）分， 滿意度評(píng)分（91.89±5.03）分高于對(duì)照組的（87.11±4.39）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1年， 試驗(yàn)組患者的再狹窄率為8.7%、心血管事件發(fā)生率為8.7%， 均低于對(duì)照組的26.1%、30.4%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 以醫(yī)聯(lián)體為依托的居家康復(fù)模式能夠降低PCI術(shù)后患者再狹窄及心血管事件發(fā)生率， 同時(shí)改善患者焦慮情緒， 提高滿意度。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療聯(lián)合體;居家康復(fù); 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療; 心臟康復(fù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.080

PCI是治療心肌梗死的重要手段， PCI手術(shù)能重建大部分冠狀動(dòng)脈血管， 但術(shù)后也有再次發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)， 因此提高PCI術(shù)后患者心臟遠(yuǎn)期康復(fù)具有重要意義。但在當(dāng)前新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景下， 如何科學(xué)、合理實(shí)施PCI術(shù)后心臟康復(fù)， 實(shí)現(xiàn)對(duì)患者利益最大化， 降低醫(yī)療成本， 本研究嘗試以醫(yī)聯(lián)體為依托的居家心臟康復(fù)可行性， 為相關(guān)實(shí)踐探索和政策制定提供決策依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年7月在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)范圍內(nèi)簽約服務(wù)的PCI術(shù)后患者92例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：成功實(shí)施PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝、肺、腎等重要臟器功能障礙和惡性腫瘤患者;肢體運(yùn)動(dòng)或交流障礙患者。所有患者均對(duì)本研究知情同意并得到院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各46例。試驗(yàn)組男26例， 女20例;年齡28～64歲， 平均年齡（48.6±6.9）歲。對(duì)照組男25例， 女21例;年齡24～66歲， 平均年齡（49.2±8.5）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)和門診隨訪。試驗(yàn)組給予以醫(yī)聯(lián)體為依托的居家康復(fù)服務(wù)， 為患者提供直接和長(zhǎng)期延續(xù)康復(fù)服務(wù)， 以幫助患者及家屬提高自我康復(fù)能力。具體措施如下。

1. 2. 1 康復(fù)團(tuán)隊(duì)和設(shè)備配備 包括三級(jí)醫(yī)院心臟介入團(tuán)隊(duì)和設(shè)備;社區(qū)醫(yī)院心血管專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士、運(yùn)動(dòng)治療師、心理咨詢和營養(yǎng)咨詢師;設(shè)備跑步機(jī)、原地單車、運(yùn)動(dòng)平板心電圖機(jī)、跳繩等健身設(shè)施。

1. 2. 2 面對(duì)社區(qū)和家庭以及住院患者設(shè)立健康教育講堂 主題涉及癥狀管理與初步自救、安全用藥、營養(yǎng)飲食、有效運(yùn)動(dòng)、危險(xiǎn)因素控制、 戒煙、居家環(huán)境評(píng)估、社區(qū)資源利用、心理調(diào)適、規(guī)律睡眠等。以PPT課件形式向患者演示血管逐步走向狹窄及閉塞的演變過程， 告知支架置入可再通狹窄閉塞血管， 但不能改變致病因素， 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和健康行為才是防治危險(xiǎn)因素獲得康復(fù)的關(guān)鍵。同時(shí)推出健康宣傳手冊(cè)和微信版知識(shí)宣教。

1. 2. 3 康復(fù)前評(píng)估 因冠心病突發(fā)性及嚴(yán)重后果， 如何評(píng)估患者是否適合社區(qū)和家庭康復(fù)是保證康復(fù)安全性和有效性的關(guān)鍵。需要三級(jí)醫(yī)院主管醫(yī)師結(jié)合病情、危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、實(shí)驗(yàn)室檢查及心理評(píng)估等進(jìn)行危險(xiǎn)分層， 康復(fù)訓(xùn)練前進(jìn)行專業(yè)、詳細(xì)評(píng)估， 包括心功能、心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試、平板心電圖、心理和營養(yǎng)等。評(píng)估居家環(huán)境和社會(huì)支持系統(tǒng)， 如利用各種醫(yī)保和社會(huì)福利， 營造良好的社會(huì)支持氛圍。了解患者家庭成員間的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)來源， 鼓勵(lì)多與家人、親戚朋友、醫(yī)護(hù)人員溝通以提供較多資金、技能、信息及勸告等情感和經(jīng)濟(jì)支持。

1. 2. 4 運(yùn)動(dòng)鍛煉 有研究顯示運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)程序的核心， 個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)以及綜合康復(fù)指導(dǎo)可明顯降低患者的血糖、血脂水平， 提高生活質(zhì)量[1]。在制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)， 需要綜合患者病史、體格及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評(píng)估及危險(xiǎn)分層， 觀察運(yùn)動(dòng)中是否產(chǎn)生心慌胸悶等不適。術(shù)后24 h內(nèi)絕對(duì)臥床休息， 指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)心臟振動(dòng)， 增加胸內(nèi)壓力， 起到按摩心臟的作用。股動(dòng)脈穿刺者協(xié)助患者床上進(jìn)食和排便等， 并進(jìn)行肢體、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第2 天患者在床上進(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)， 協(xié)助患者在床旁完成洗漱、去衛(wèi)生間排便等自理活動(dòng)， 指導(dǎo)患者在日常生活中每日定時(shí)深呼吸訓(xùn)練， 改善呼吸功能和心功能。術(shù)后3～5 d指導(dǎo)患者低強(qiáng)度活動(dòng)， 如在病房緩慢步行、上下樓梯等。病情平穩(wěn)者轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行有氧耐力、抗阻力、柔韌性和平衡性訓(xùn)練， 每周進(jìn)行3～5次心電、血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)如步行、慢跑、騎自行車、跳健身操等。在有氧運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上可增加阻抗和柔韌性運(yùn)動(dòng)以提高肌肉耐力和柔韌性， 持續(xù)30～90 min/次。注意運(yùn)動(dòng)前先熱身再進(jìn)行訓(xùn)練， 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)個(gè)體運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行個(gè)體化制定， 完成訓(xùn)練階段后進(jìn)行5 min 放松運(yùn)動(dòng)?；颊卟∏榉€(wěn)定后在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行居家康復(fù)， 康復(fù)重點(diǎn)在于保持前期康復(fù)訓(xùn)練和良好行為習(xí)慣， 使患者逐漸回歸家庭和職場(chǎng)， 并隨訪患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果， 及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。

1. 2. 5 用藥管理 據(jù)調(diào)查顯示， 合理藥物治療方案可降低急性心血管事件并發(fā)癥及死亡率， 根據(jù)病情等相關(guān)因素制定個(gè)體化合理用藥方案， 注意藥物劑量、藥物間相互作用， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)藥物服用時(shí)間和計(jì)量應(yīng)與運(yùn)動(dòng)前保持一致。了解患者對(duì)藥物認(rèn)知誤區(qū)， 告知術(shù)后堅(jiān)持規(guī)范用藥的重要性， 提高藥物治療依從性， 并與患者家屬一起監(jiān)督患者用藥。