周勤 李曉娟 劉崇東

[摘要] 目的 探討不同預(yù)防措施對婦科盆腔術(shù)后深靜脈血栓（DVT）中高?；颊叩念A(yù)防效果。 方法 前瞻性納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院2019年1～8月婦科盆腔術(shù)后DVT中高?；颊?56例，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為IPC+GCS組（78例）、IPC+GCS+LMWH組（78例）。比較兩組術(shù)后DVT及肺栓塞（PE）發(fā)生率及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 IPC+GCS組DVT發(fā)生率明顯高于IPC+GCS+LMWH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組PE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組中?；颊逥VT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。IPC+GCS+LMWH組高?；颊逥VT發(fā)生率低于IPC+GCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;兩組高?；颊逷E發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。IPC+GCS+LMWH組陰道殘端出血發(fā)生率明顯高于IPC+GCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 IPC+GCS與IPC+GCS+LMWH兩種不同聯(lián)合預(yù)防措施均為婦科盆腔術(shù)后DVT中高?；颊甙踩行У念A(yù)防措施，IPC+GCS+LMWH聯(lián)合預(yù)防DVT及PE的效果更佳，尤其對于DVT高?；颊?。

[關(guān)鍵詞] 深靜脈血栓形成;血栓預(yù)防;風(fēng)險評估;風(fēng)險分層;婦科盆腔手術(shù)

[中圖分類號] R654.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0082-05

[Abstract] Objective To explore the preventive effect of different preventive methods among patients with moderate and highrisk deep venous thrombosis （DVT） after gynecological pelvic surgery. Methods From January to August 2019， prospective inclusion of 156 cases with moderate and highrisk DVT patients after gynecological pelvic surgery who admitted Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University were selected. According to the random number table method， they were divided into IPC+GCS group （78 cases） and IPC+GCS+LMWH group （78 cases）. The incidence of postoperative DVT and pulmonary embolism （PE） and the occurrence of complications were compared between two groups. Results The incidence of DVT in IPC+GCS group was significantly higher than that in IPC+GCS+LMWH group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of PE between two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the incidence of DVT in moderate risk patients between two groups （P > 0.05）. The incidence of DVT in high-risk patients of IPC+GCS+LMWH group was lower than that of IPC+GCS group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in PE incidence between two groups of highrisk patients （P > 0.05）. The incidence of vaginal stump bleeding in IPC+GCS+LMWH group was significantly higher than that in IPC+GCS group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Both IPC+GCS and IPC+GCS+LMWH are safe and effective combined preventive measures for moderate and highrisk patients with DVT after gynecologic pelvic surgery. The combination of IPC+GCS+LMWH is more effective in preventing DVT and PE， especially for high-risk patients.

[Key words] Deep vein thrombosis; Thrombosis prevention; Risk evaluation; Risk stratification; Gynecologic pelvic surgery

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是具有高發(fā)病率、高致殘率、高漏診率的血管栓塞性疾病，是致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）及院內(nèi)非預(yù)期死亡的主要原因[1-2]。DVT是婦科盆腔術(shù)后嚴重并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)[3-8]，婦科盆腔術(shù)后未采取預(yù)防措施的患者中DVT發(fā)生率高達9.2%～18%，DVT中PE的發(fā)生率高達45.65%，40%的死亡事件為婦科手術(shù)后PE的發(fā)生，避免致死性PE的有效方法是預(yù)防術(shù)后DVT的形成。指南推薦外科手術(shù)患者采用Caprini風(fēng)險評估量表[9]進行DVT風(fēng)險評估，按照評分將DVT發(fā)生風(fēng)險分為極低危（0分）、低危（1～2分）、中危（3～4分）、高危（≥5分）等多個風(fēng)險等級，并推薦對DVT低危及以上風(fēng)險的外科患者采用機械和/或藥物預(yù)防，機械預(yù)防推薦使用周期性加壓系統(tǒng)抗栓壓力泵（IPC）及壓力梯度彈力襪（GCS）;藥物預(yù)防推薦首選低分子肝素（LMWH）[10-11]。

婦科盆腔術(shù)后DVT發(fā)生率高、危害嚴重但未引起廣泛重視，更未形成相應(yīng)的預(yù)防指南，如何選擇最佳預(yù)防措施仍在探討中[11-13]。本研究旨在探討IPC+GCS與IPC+GCS+LMWH兩種不同聯(lián)合預(yù)防措施對婦科盆腔術(shù)后DVT中高?；颊叩念A(yù)防效果及安全性，為婦科盆腔術(shù)后DVT中高?；颊邔ふ野踩行У脑缙陬A(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院2019年1～8月婦科疾病盆腔術(shù)后DVT中高?；颊?56例。依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組：IPC+GCS組、IPC+GCS+LMWH組，每組78例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

納入標準：①Caprini評分≥3分;②年齡>40歲;③手術(shù)時間>45 min;④疾病種類：子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢良性腫瘤、盆腔器官脫垂、婦科惡性腫瘤等;⑤手術(shù)方式包括腹腔鏡、開腹、陰式手術(shù);⑥患者及家屬知情同意。排除標準：①妊娠期女性;②急性下肢DVT或近6個月內(nèi)診斷DVT者;③血小板減少 <100×109/L或凝血功能障礙者;④近1個月內(nèi)使用抗凝藥物，如口服阿司匹林或華法林等;⑤對肝素過敏者;⑥既往其他系統(tǒng)內(nèi)出血者;⑦充血性心力衰竭引發(fā)的肺水腫及下肢水腫者;⑧腿套區(qū)域有皮炎、壞疽或近期進行皮膚移植、靜脈結(jié)扎手術(shù)者;⑨下肢血管嚴重的動脈硬化或缺血萎縮性血管疾病、下肢嚴重畸形者。

表1? ?兩組一般資料比較（例）

注：IPC：周期性加壓系統(tǒng)抗栓壓力泵;GCS：壓力梯度彈力襪;LMWH：低分子肝素

1.2 方法

IPC+GCS組：采用六腔式階梯序貫加壓裝置（SCD Response系統(tǒng)，泰科國際有限公司），從踝、小腿至大腿序貫充氣加壓，使下肢壓力呈階梯狀，依次為45、35、30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），充氣加壓時間為11 s，術(shù)中麻醉后開始應(yīng)用，術(shù)后繼續(xù)使用，每天使用18 h[11]，直至患者能正常下床活動。根據(jù)小腿最粗部位的周徑選擇合適的GCS（泰科國際有限公司，T.E.D抗栓壓力帶-過膝型），周徑≤30.5 cm小號，30.5 cm <周徑≤38.1 cm中號，38.1 cm<周徑≤44.5 cm大號。手術(shù)日早晨開始使用至術(shù)后正常活動，每天使用16 h，每隔6～8 h脫下檢查下肢是否有缺血性表現(xiàn)、皮疹、皮膚損傷等。

IPC+GCS+LMWH組：在IPC+GCS組基礎(chǔ)上，皮下注射LMWH（深圳市天道醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：AB02871A），每次0.6 mL，1次/d，術(shù)后12 h評估無大出血風(fēng)險后開始皮下注射，連續(xù)使用5～7 d，惡性腫瘤者連續(xù)應(yīng)用4周。

1.3 觀察指標

①手術(shù)前1周內(nèi)及手術(shù)后2～7 d、術(shù)后4周使用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率5～10 MHz）行雙下肢深靜脈血管超聲檢查，若患者下肢有腫脹、疼痛等癥狀則隨時行超聲檢查。超聲提示DVT或臨床可疑PE患者使用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的Brilliance 256層iCT行計算機斷層肺血管造影（CTPA）檢查。②記錄并比較并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括陰道殘端出血、傷口淤血滲血、下肢皮疹瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT及PE發(fā)生率比較

IPC+GCS組DVT發(fā)生率明顯高于IPC+GCS+LMWH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;兩組PE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組不同危險度分層DVT及PE發(fā)生率比較

兩組中?；颊逥VT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。IPC+GCS+LMWH組高?；颊逥VT發(fā)生率低于IPC+GCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組高?；颊逷E發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 DVT及PE發(fā)生時間及臨床癥狀發(fā)生情況

兩組共有8例發(fā)生DVT，其中7例（87.5%）發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，1例發(fā)生在術(shù)后4周;2例（25.0%）術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)下肢腫脹疼痛，6例（75.0%）無任何癥狀術(shù)后行雙下肢靜脈超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。3例發(fā)生PE，其中2例（66.7%）系DVT患者行CTPA檢查時發(fā)現(xiàn)，1例宮頸癌患者術(shù)后48 h下床活動后出現(xiàn)胸悶發(fā)憋、呼吸困難等，經(jīng)搶救病情平穩(wěn)后行CTPA檢查提示PE。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

IPC+GCS+LMWH組陰道殘端出血發(fā)生率明顯高于IPC+GCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

流行病學(xué)數(shù)據(jù)證實，2007～2016年中國住院患者DVT和PE的病例數(shù)增加5倍之多，預(yù)防嚴重不足為DVT及PE明顯增加的主要原因，外科住院患者DVT發(fā)生中高風(fēng)險比例分別為32.7%和53.4%[14-15]。國外有研究報道[16]，未采取預(yù)防措施的婦科良性疾病術(shù)后DVT發(fā)生率約為14%，婦科惡性腫瘤術(shù)后為38%。國內(nèi)學(xué)者研究報道[4]，DVT中PE的發(fā)生率高達45.65%，72.47%的DVT及71.43%的PE患者無典型的臨床癥狀。由此可見DVT為婦科盆腔術(shù)后常見血栓性疾病，其發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，漏診率和誤診率較高。楊柏柳等[8]研究結(jié)果顯示，婦科盆腔術(shù)后DVT高風(fēng)險患者使用IPC后，DVT發(fā)生率為6%，皮下注射LMWH后發(fā)生率為1%，未采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率為18%，IPC和LMWH預(yù)防后DVT的發(fā)生率均明顯低于未預(yù)防組。本研究結(jié)果顯示，IPC+GCS組DVT發(fā)生率高于IPC+GCS+LMWH組（P < 0.05）。

國內(nèi)外最新指南[10-11，17-18]均推薦，對于腹盆腔手術(shù)后DVT中度風(fēng)險且無大出血風(fēng)險者建議使用LMWH或機械預(yù)防（IPC為佳）;若大出血風(fēng)險較高者，建議應(yīng)用IPC;DVT高風(fēng)險且無大出血風(fēng)險者，推薦應(yīng)用LMWH，并建議在LMWH基礎(chǔ)上加用機械預(yù)防（IPC或GCS）;若存在大出血風(fēng)險建議應(yīng)用IPC，待出血風(fēng)險降低后開始加用LMWH。

IPC和GCS均為機械預(yù)防措施，IPC為主動機械預(yù)防措施，GCS為被動機械預(yù)防措施。GCS主要減輕下肢靜脈淤血，增加血液回流。IPC在充氣加壓時對血液快速瞬間加壓，使靜脈血被高速射出，減少靜脈淤血，防止血栓因子沉積，增加組織型纖溶酶原活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解，促進纖溶系統(tǒng)活性，從而預(yù)防DVT的發(fā)生[17]。有研究證實[19]，使用IPC能引起血流動力學(xué)及纖溶系統(tǒng)活性產(chǎn)生快速而短暫的改變，不會導(dǎo)致出血風(fēng)險的增加。LMWH是凝血因子間接抑制劑，具有很強的抗凝血因子Ⅹa作用及抗凝血酶活性，改善血液高凝狀態(tài)，從而起到預(yù)防血栓的作用[20-21]。Sang等[13]的一項國內(nèi)多中心前瞻性隨機對照研究顯示，對于婦科盆腔術(shù)后DVT中高風(fēng)險者，單用GCS預(yù)防盆腔術(shù)后DVT發(fā)生率為8.8%，IPC+GCS聯(lián)合預(yù)防DVT發(fā)生率為5.20%，IPC+GCS+LMWH聯(lián)合預(yù)防DVT發(fā)生率為2.6.0%。本研究結(jié)果與上述結(jié)果類似。

此外，本研究結(jié)果顯示兩組中?；颊逥VT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。IPC+GCS+LMWH組高?；颊逥VT發(fā)生率低于IPC+GCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組高?；颊逷E發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。提示IPC+GCS+LMWH聯(lián)合預(yù)防措施對婦科盆腔術(shù)后DVT高危人群具有更好的預(yù)防效果。

盡管LMWH可以很好地預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生且聯(lián)合其他機械預(yù)防措施后效果更佳，但也會增加圍術(shù)期的出血風(fēng)險。Sang等[13]結(jié)果顯示，聯(lián)合使用LMWH后圍術(shù)期出血發(fā)生率為17.89%，明顯高于單用GCS和GCS+IPC機械預(yù)防組（P < 0.05）。本研究結(jié)果顯示，IPC+GCS+LMWH組術(shù)后出血發(fā)生率明顯高于IPC+GCS組（P < 0.05）。雖然IPC+GCS+LMWH組陰道殘端出血發(fā)生率明顯高于IPC+GCS組，但圍術(shù)期無大出血事件發(fā)生，所有出血患者均通過保守治療后痊愈。提示IPC+GCS+LMWH聯(lián)合預(yù)防措施的安全性。

有研究顯示[4]，婦科盆腔術(shù)后1周內(nèi)DVT發(fā)生率為97.1%。本研究結(jié)果顯示，8例DVT患者中7例發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，提示術(shù)后1周內(nèi)是篩查DVT的重要時機，術(shù)后盡早進行DVT預(yù)防，減少DVT形成，避免致死性PE的發(fā)生。本研究仍有1例DVT發(fā)生在術(shù)后4周，提示DVT高?；颊咝g(shù)后3～4周后仍需關(guān)注。

綜上所述，IPC+GCS與IPC+GCS+LMWH兩種不同聯(lián)合預(yù)防措施均為婦科盆腔術(shù)后DVT中高?；颊甙踩行У念A(yù)防措施，IPC+GCS+LMWH聯(lián)合預(yù)防措施預(yù)防DVT及PE發(fā)生效果更佳，尤其對于DVT高?；颊?術(shù)后1周內(nèi)是篩查及預(yù)防DVT的重要時機，對DVT高危患者術(shù)后3～4周后仍需關(guān)注。但由于受到樣本量的限制，本研究結(jié)果還需要大樣本隨機對照研究進一步證實。

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（收稿日期：2019-12-16? 本文編輯：劉明玉）