陳 飛，李業(yè)甫，郭慶軍，王 坤，倪 璐，蔣 濤，吳志東，陶 龍

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是由于小關(guān)節(jié)的鈣化及鉤錐關(guān)節(jié)骨刺形成及椎間盤突出壓迫刺激雙側(cè)神經(jīng)根而產(chǎn)生的與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺、運(yùn)動及反射障礙類疾病[1]。近年來，CSR的發(fā)病率越來越高，越來越年輕化。CSR的治療多采用非手術(shù)治療，其保守治療方法多以推拿、針灸、水針等為主，療效得到廣泛的認(rèn)可[2]。

本研究采用國醫(yī)大師李業(yè)甫筋骨并舉手法治療CSR，其療效肯定、見效快，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)椎 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定。①頸部有慢性勞損病史，或有頸椎退行性病變史；②頸肩部疼痛伴上肢麻木感；③部分患者可伴隨頸部活動受限，頸部后仰或向患者旋轉(zhuǎn)可加重癥狀；④按觸病變頸椎加重癥狀；⑤CT或磁共振檢查對本病診斷有意義。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18～65歲患者；③患者或家屬簽署知情同意書者；④患者依從性較好，配合治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病程期間采用其他藥物與治療者；②合并有嚴(yán)重軀體疾病者；③妊娠期或哺乳期婦女；④有頸椎外傷、頸椎骨折患者；⑤混合型頸椎病患者。

1.4 一般資料 60例來自2017年1月至2018年12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院推拿科門診就診的CSR患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組30例和對照組30例。觀察組男21例，女9例；年齡25～63歲，平均年齡(45.43±9.82)歲；發(fā)病時間2～10 d，平均發(fā)病時間(5.50±2.21)d。對照組男22例，女8例；年齡23～65歲，平均年齡(48.77±10.06)歲；發(fā)病時間1～12 d，平均發(fā)病時間(5.70±2.68)d。兩組性別、年齡、發(fā)病時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.082，P=0.774；年齡：t=1.298，P=0.199；發(fā)病時間：Z=-0.441，P=0.660)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用常規(guī)推拿方法。①患者取坐位分別用一指禪推法、法、揉法放松患者的頸項(xiàng)部、患側(cè)上肢；②患者取坐位予以頸項(xiàng)部斜扳法，拔伸法操作；③拍法結(jié)束手法治療。手法治療每日1次，7次為1個療程，1個療程結(jié)束后間隔2 d進(jìn)行下1個療程，共治療2個療程。

2.1.2 治療組 在常規(guī)推拿操作的基礎(chǔ)上行筋骨并舉手法治療。①頂推彈撥法重在理筋：患者取仰臥位，醫(yī)者一手托住患者后枕部，使其頭部與水平面呈30°～45°夾角，另一手用三指彈撥法施術(shù)于椎旁軟組織，用適度的力量分推椎體，操作時避免觸發(fā)患者癥狀。②微屈扳伸法：患者取仰臥位，頭部前屈與水平面呈15°～30°夾角，一手固定其下頜部，另一手固定患者后枕部，做拔伸運(yùn)動，力量大小以患者不移動位置為度，每次持續(xù)10 s，3次為1組，每次5組。③旋轉(zhuǎn)過屈法：患者取仰臥位，一手按壓患者的胸部，使其固定不移；另一手固定患者頭部，使其頸部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)15°～30°，然后固定患者頭部做過屈運(yùn)動，過屈后停頓3 s，再作過屈運(yùn)動，每次持續(xù)10 s，3次為1組，每次5組。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 頸椎及患側(cè)上肢疼痛程度評估 采用簡化麥吉爾疼痛量表[4]評價疼痛程度，包括視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和持續(xù)疼痛指數(shù)(persistent pain index，PPI)，采用此量表將CSR患者自身疼痛評價量化，能直觀反映CSR患者頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛的程度以及對日常生活的影響，疼痛越嚴(yán)重，對日常生活影響越大，評價分?jǐn)?shù)越高。

2.2.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定 采用肌電誘發(fā)電位儀(型號：Keypoint)檢測尺神經(jīng)和正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2.2.3 炎癥細(xì)胞因子檢測 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者血清白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)含量。

2.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛或麻木完全消失，頸椎的生理活動范圍正常，隨訪3個月未見復(fù)發(fā)，積分減少率≥95%；顯效：頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛或麻木的癥狀明顯改善，頸椎活動受限明顯改善，不影響正常的生活和工作，積分減少率≥70%，且<95%；有效：頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛或麻木的癥狀有所減輕，頸椎生理活動范圍略有受限，積分減少率≥30%，且<70%；無效：頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛或麻木的癥狀未見明顯改善，頸椎生理活動范圍未見明顯改善，積分減少率<30%。積分減少率=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后VAS、PPI評分比較 兩組患者治療前VAS、PPI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后VAS、PPI評分均顯著降低(P<0.05)；觀察組VAS、PPI評分降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS、PPI評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組患者治療前后尺神經(jīng)和正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 兩組患者治療前尺神經(jīng)和正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后尺神經(jīng)和正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯提高(P<0.05)；觀察組患者尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度上升程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后尺神經(jīng)、正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組患者治療前后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平比較 治療前兩組患者血清IL-1、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平均顯著降低(P<0.05)；觀察組血清IL-1、IL-6、TNF-α降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

3.4 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。見表4。

表3 兩組患者治療前后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者臨床療效比較

4 討論

CSR屬于中醫(yī)“項(xiàng)痹病”的范疇，多為氣滯血瘀型，其病機(jī)為久坐、受寒勞損傷及項(xiàng)部脈絡(luò)，使血溢脈外，化而為瘀，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈閉阻，不通則痛。

CSR臨床上較為常見，其發(fā)病迅速，多有頸椎后仰、頸椎向患側(cè)屈或者頸椎向患側(cè)旋轉(zhuǎn)誘發(fā)或加重，急性期疼痛劇烈且病程較長，考慮主要有頸椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)增生等頸椎退行性變引起，其疼痛分布區(qū)域與脊神經(jīng)根的走行基本一致，西醫(yī)多以止痛藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥口服治療為主，往往患者疼痛很難緩解，且持續(xù)性疼痛，夜間疼痛較甚，嚴(yán)重影響患者的正常生活。

CSR發(fā)病后，體內(nèi)多種蛋白及細(xì)胞轉(zhuǎn)導(dǎo)通路被激活，激活后的各種酶及蛋白誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子的分泌，從而導(dǎo)致血清IL-1、IL-6和TNF-α表達(dá)增高。高度表達(dá)的細(xì)胞因子又影響細(xì)胞轉(zhuǎn)導(dǎo)的通路，進(jìn)一步加重了神經(jīng)炎癥，形成炎癥惡性循環(huán)。因此，炎癥與促炎因子密切相關(guān)，被認(rèn)為是參與神經(jīng)根型疼痛的主要物質(zhì)。CSR的疼痛與IL-6、TNF-α等炎癥因子密切相關(guān)[5]。研究表明，巨刺法能有效降低CSR患者血清IL-6的表達(dá)水平[6]。研究結(jié)果提示，IL-1、IL-6和TNF-α炎癥因子含量越高，CSR患者疼痛程度越強(qiáng)烈[7]。CSR患者體內(nèi)多種細(xì)胞因子特異表達(dá)且具有協(xié)同作用，因此臨床僅僅應(yīng)用抗某種促炎因子的藥物并不能完全緩解臨床癥狀，故筆者采用推拿手法治療從根本上解除了頸椎神經(jīng)根的壓迫，從而能很好地緩解患者的疼痛。

手法治療CSR是保守治療的主要臨床手段，杜濤等[8]通過動態(tài)調(diào)整手法治療CSR，能夠緩解患者肌肉痙攣，松解組織粘連，緩解患者痛苦。旋提整脊療法能有效放松頸部肌肉，恢復(fù)頸椎生理解剖結(jié)構(gòu)，改善血液循環(huán)，加快炎癥因子的吸收，促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，從而達(dá)到緩解及治愈CSR(氣滯血瘀型)的目的[9]。有研究表明，關(guān)節(jié)松動技術(shù)配合神經(jīng)松動術(shù)可有效改善患者疼痛、麻木、肌肉萎縮癥狀[10]。鄭氏手法松解頸椎肌肉僵硬及改善小關(guān)節(jié)紊亂，減輕頸椎神經(jīng)根的受壓，取得了良好的臨床效果[11]。推拿手法能夠改善患者頸椎活動功能以及力學(xué)性能[12]。中醫(yī)正骨手法治療CSR能整復(fù)頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，解除神經(jīng)根壓迫，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少患者局部炎癥物質(zhì)的聚集，從而緩解患者的疼痛[13]，推拿手法能夠有效降低CSR患者血清過氧化脂質(zhì)、IL-1β水平，從而改善患者的無炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)[14]。張瑞春等[15]采用整頸三步九法治療CSR，能迅速緩解患者的疼痛癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，療效確切。由此可見，推拿手法治療CSR有其獨(dú)到的優(yōu)勢。

肌電圖是臨床常用的神經(jīng)電生理檢測手段，可以很直觀地評價根性神經(jīng)損傷以及改善的程度。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療后神經(jīng)損傷程度都有明顯的改善，兩組患者患側(cè)上肢疼痛、麻木較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組患側(cè)上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

國醫(yī)大師李業(yè)甫推拿學(xué)術(shù)思想可總結(jié)為“病證合參，筋骨并舉；博采眾法，禪冠其宗；柔中寓剛，一撥見應(yīng)；醫(yī)禪結(jié)合，治養(yǎng)并重”。其認(rèn)為揉筋手法能行氣活血、消腫止痛，解除肌肉痙攣，從而達(dá)到松解軟組織、平衡肌力、解痙止痛、滑利關(guān)節(jié)、促進(jìn)血液循環(huán)的作用；而正骨手法，可起到矯正關(guān)節(jié)錯縫的作用。在臨床治療中，尤其是骨傷科疾病的治療中，常因筋傷與骨傷并存，應(yīng)柔筋與正骨并舉，方可起到“骨正筋柔，氣血以流，謹(jǐn)?shù)廊绶ǎＳ刑烀πА盵16]。

本研究采用國醫(yī)大師李業(yè)甫筋骨并舉手法，根據(jù)患者的疼痛程度與性質(zhì)，采用不增加患者痛苦的方式進(jìn)行手法操作，患者疼痛時，往往出現(xiàn)肌肉痙攣、經(jīng)筋粘連、組織水腫。當(dāng)神經(jīng)根受壓時，周圍組織粘連、水腫是本病的主要誘因，患者往往采用被動體位，即健側(cè)側(cè)屈、前屈以緩解疼痛。本手法主要以頂推彈撥法整復(fù)小關(guān)節(jié)紊亂，松解粘連，以微屈扳伸法緩解肌肉痙攣，調(diào)整椎體序列，達(dá)到理筋整復(fù)的作用，以旋轉(zhuǎn)過屈法避免神經(jīng)根受到刺激，從而減少水腫。此法是為調(diào)整增大椎間隙，擴(kuò)大神經(jīng)根與椎體的相對空間，從而解除神經(jīng)根壓迫。

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)推拿操作的基礎(chǔ)上行筋骨并舉手法治療CSR療效確切，能明顯緩解CSR患者的疼痛癥狀，降低患者血清炎癥物質(zhì)水平，促進(jìn)患者神經(jīng)修復(fù)，改善患者的頸椎及患肢的功能活動范圍，能盡快使患者回歸生活和工作狀態(tài)。