陳寶玲，陳智燦

1.佛山市南海區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病防制科，廣東佛山 528200；2.佛山市南海區(qū)衛(wèi)生健康局疾病預(yù)防控制科，廣東佛山 528200

承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)是公立醫(yī)院公益性的具體體現(xiàn)，但目前我國暫沒有法律法規(guī)統(tǒng)一對公立醫(yī)院公共衛(wèi)生工作的構(gòu)成，及其所需履行的基本職能與內(nèi)容、任務(wù)、資金來源、績效考核等進行系統(tǒng)而明確的要求。為貫徹落實“健康中國”戰(zhàn)略和“健康南?！惫こ蹋訌姾屯晟迫珔^(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，夯實公立醫(yī)院公共衛(wèi)生工作職責(zé)，推進公立醫(yī)院從“以疾病為中心”向“以健康為中心”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，筆者于2019 年10—11 月調(diào)查轄區(qū)內(nèi)15 家公立醫(yī)院和9 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展了南海區(qū)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生職能落實現(xiàn)狀、開展職責(zé)和績效考核探討，以進一步完善和明確公立醫(yī)院公共衛(wèi)生職責(zé)，推進基層公共衛(wèi)生改革和發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用現(xiàn)有資料、統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)收集、問卷調(diào)查、典型案例收集的實證研究方法，對15 家公立醫(yī)院和9 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在公共衛(wèi)生工作建設(shè)方面有一定創(chuàng)新性的綜合性醫(yī)院進行資料收集、案例研究和分析。

1.2 方法

通過文獻查詢并結(jié)合南海實際，利用德爾菲專家咨詢法，確定公立醫(yī)院公共衛(wèi)生職責(zé)和績效考核的分值權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 存在的問題

從調(diào)查情況來看，南海區(qū)公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生工作存在不少薄弱環(huán)節(jié)，甚至存在落實不到位的問題;醫(yī)療機構(gòu)與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)之間，缺乏有效的協(xié)調(diào)聯(lián)動機制，難以實現(xiàn)防與治的有機融合，難以滿足廣大群眾日益增長的健康需求。目前在公立醫(yī)院，承擔(dān)公共衛(wèi)生工作的科室比較分散，內(nèi)部缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)管理，新增公共衛(wèi)生任務(wù)沒有明確的責(zé)任科室和人員承擔(dān)，影響了醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生職能的發(fā)揮和任務(wù)落實。醫(yī)院在落實公共衛(wèi)生工作的模式不一，分3 種模式。第一種模式設(shè)立了公共衛(wèi)生科作為牽頭科室歸口管理，設(shè)有專職人員，如區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)三、區(qū)四、區(qū)八、區(qū)經(jīng)開醫(yī)院、羅村醫(yī)院；第二種模式是把公共衛(wèi)生管理職能納入醫(yī)務(wù)科，人員兼職開展工作，如區(qū)二醫(yī)院、桂城醫(yī)院；第三種模式是公共衛(wèi)生工作沒有固定科室承擔(dān)，臨時性工作也多由預(yù)防保健科、醫(yī)務(wù)科(處)、護理部、信息科、宣教科或社衛(wèi)中心臨時承擔(dān)，如區(qū)中醫(yī)院，區(qū)婦幼保健院，區(qū)五、六、七、九院，沙頭醫(yī)院。

2.2 公共衛(wèi)生職責(zé)框架及細則

在開展該區(qū)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀以及存在的問題分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻綜述整理出醫(yī)院公共衛(wèi)生職責(zé)，并由區(qū)衛(wèi)生行政部門牽頭召集區(qū)級公共衛(wèi)生機構(gòu)骨干專家進行小組討論，形成用于專家咨詢的指標體系基本框架，再組織區(qū)級公共衛(wèi)生機構(gòu)骨干專家17名對初步整理的項目進行2 輪遴選，利用德爾菲專家咨詢法和層次分析法，最后確定為12 項職責(zé)，考慮院感具有醫(yī)療和公衛(wèi)的特殊性，暫將院感納入公共衛(wèi)生職責(zé)第12 項。

①通過開展2 輪德爾菲專家咨詢法，確定公立醫(yī)院公共衛(wèi)生科職責(zé)12 項。

②筆者利用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建公立醫(yī)院公共衛(wèi)生工作績效考核并確定各指標權(quán)重，包括12 個一級指標、45 個二級指標。組織編制《2020 年公立醫(yī)院公共衛(wèi)生工作考核評分標準（試行）》，內(nèi)含11 份對應(yīng)職責(zé)考核內(nèi)容細則?？己丝偡止灿?00 分，其中組織管理10分，項目執(zhí)行90 分（12 個項目分值見表1）。

③依據(jù)最后確定的上述12 項職責(zé)，筆者組織公共衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)技術(shù)骨干撰寫了167 頁的《南海區(qū)醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生工作手冊》，該手冊實用性和可操作性相結(jié)合，政策法規(guī)和技術(shù)指導(dǎo)相結(jié)合，旨在“筑牢底線意識，提升業(yè)務(wù)水平”，簡要重點明確每個項目職責(zé)并配以流程圖，且整理現(xiàn)行相關(guān)文件規(guī)范依據(jù)170 份，進一步加強對基層，包括區(qū)直公共衛(wèi)生機構(gòu)、各鎮(zhèn)（街）衛(wèi)計局，各醫(yī)院、各社衛(wèi)中心公共衛(wèi)生工作的指導(dǎo)。

3 討論

嚴曉玲等[1]認為我國公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能范圍較廣，相關(guān)研究呈多樣化，梳理出8 類職能，王潔等[2]提出6 類職能，除健康教育與健康促進、疾病監(jiān)測與防控、衛(wèi)生應(yīng)急救治、婦幼保健4 類相同，前者增加職業(yè)衛(wèi)生、精神衛(wèi)生、醫(yī)院公共衛(wèi)生安全管理以及其他項目4 項，后者則主張增加保障基本醫(yī)療服務(wù)、慢性非傳染性疾病管理2 項。該項目最終確定的公立醫(yī)院公共衛(wèi)生12 項職責(zé)，不采納尚曉鵬等[3]將院感、職業(yè)病和放射防護管理納入“依法執(zhí)業(yè)”指標，而是單獨設(shè)置，且增加了死因監(jiān)測、愛國衛(wèi)生、食源性疾病管理、基本公共衛(wèi)生項目的4 類。

當前我國對二級及以上公立醫(yī)院公共衛(wèi)生職能的規(guī)定散在分布于100 多項法律法規(guī)和政策文件中，王晴等[4]提出目前公共衛(wèi)生政策內(nèi)容覆蓋方面對醫(yī)院精神衛(wèi)生和婦幼衛(wèi)生方面規(guī)定較少。且當前我國缺乏對公立醫(yī)院公共衛(wèi)生職能的頂層規(guī)劃以及質(zhì)量監(jiān)管、績效考核、資金保障等配套政策。

4 結(jié)論

4.1 獨立設(shè)置公共衛(wèi)生科

相關(guān)文獻已提出醫(yī)院獨立設(shè)置公共衛(wèi)生科的必要性[5]，2019 年11 月南海區(qū)衛(wèi)生健康局印發(fā)《關(guān)于進一步加強公立醫(yī)院公共衛(wèi)生工作的實施意見》，要求各鎮(zhèn)街衛(wèi)計行政部門和醫(yī)院提高政策站位，所有公立醫(yī)院必須依法履行醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生職能，本著預(yù)防為主、醫(yī)防結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控的原則，在2020 年設(shè)置公共衛(wèi)生科，并按照該項目擬定出的12 項工作職責(zé)推進落實。截至2020 年6 月各公立醫(yī)院已按要求設(shè)立公共衛(wèi)生科，但人員配置和職責(zé)的落實仍處于初期階段，有待完善。下一步可嘗試建立“行政管理層、醫(yī)院公共衛(wèi)生管理委員會、公共衛(wèi)生科和臨床科室公共衛(wèi)生管理員”協(xié)同運行方式。

4.2 考評結(jié)果按照相應(yīng)權(quán)重納入?yún)^(qū)公立醫(yī)院績效考核中

2020 年該區(qū)為提高鎮(zhèn)街政府和醫(yī)院管理層對公共衛(wèi)生工作的重視程度，南海區(qū)衛(wèi)生健康局出臺《南海區(qū)2020 年公立醫(yī)院公共衛(wèi)生工作績效考核方案（試行)》，按照該項目擬定的12 項工作職責(zé)及分值權(quán)重作為考核依據(jù)，并把考評結(jié)果按照相應(yīng)權(quán)重納入?yún)^(qū)公立醫(yī)院績效考核中。這是該區(qū)2020 年新醫(yī)改推進公共衛(wèi)生改革的重要一步。方案明確要求鎮(zhèn)級衛(wèi)計行政部門要出臺醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的公共衛(wèi)生工作職能分工，要把醫(yī)院公共衛(wèi)生工作的結(jié)果納入醫(yī)院績效考評，并與待遇和職稱晉升等掛鉤；公立醫(yī)院要把公共衛(wèi)生工作結(jié)果納入管理科室和臨床科室績效考核。

表1 南海區(qū)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生職責(zé)和工作績效考核分值

當前我國公立醫(yī)院公共衛(wèi)生工作處于“內(nèi)憂外患”的困境，缺乏有效運行機制和管理手段，大多數(shù)工作人員對于公共衛(wèi)生管理的重視程度有待提高。因此管理人員立足于醫(yī)院公共衛(wèi)生管理具體情況全面分析其問題產(chǎn)生原因，制定相應(yīng)的解決方案及解決對策，才能進一步優(yōu)化醫(yī)院公共衛(wèi)生管理流程[6-7]。

4.3 公立醫(yī)院履行公共衛(wèi)生職能是新醫(yī)改的迫切要求，需要不斷探索更多有益的做法和經(jīng)驗

國內(nèi)文獻提及的公共衛(wèi)生職能及落實基本上是描述現(xiàn)狀，鮮有明確的規(guī)定，少有對醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)范圍進行討論，也鮮有針對基層醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)性，合理性方面的研究[8-10]。該項目結(jié)合基層實際，提出公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，并通過行政手段開展績效考核，旨在不斷探索更多有益的做法和經(jīng)驗。