黃碩 徐明義 閆棟 胡云飛

[摘要]目的分析探討后外側(cè)、后內(nèi)測(cè)入路手術(shù)治療三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位的臨床治療效果。方法24例三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位患者，取后外側(cè)入路行外踝、后踝骨折鈦板內(nèi)固定，后踝骨折偏內(nèi)側(cè)則取后內(nèi)側(cè)入路行鈦板內(nèi)固定，取內(nèi)側(cè)入路行內(nèi)踝骨折鋼板或螺釘內(nèi)固定。觀察治療效果。結(jié)果所有患者隨訪11～24個(gè)月，平均隨訪（17.42±3.82）個(gè)月，隨訪率100%。所有切口均一期甲級(jí)愈合，所有骨折經(jīng)X線檢查均骨性愈合，且內(nèi)固定物位置形態(tài)良好，無(wú)松動(dòng)、脫出、變形、斷裂等情況。根據(jù)AOFAS踝一后足功能評(píng)分量表對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)：優(yōu)19例，良3例，可2例，優(yōu)良率91.67%。結(jié)論應(yīng)用后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位具有較好的臨床療效，能較好的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，安全性較高，取得了較為滿(mǎn)意的結(jié)果。

[關(guān)鍵詞]三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位;后外側(cè)入路;后內(nèi)側(cè)入路;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.003

踝關(guān)節(jié)是人體大關(guān)節(jié)中位置最低、承載最大而又相對(duì)薄弱的關(guān)節(jié)，因此也是人體最容易受傷的關(guān)節(jié)之一。三踝骨折是常見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)骨折類(lèi)型之一，脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)踝、腓骨遠(yuǎn)端的外踝及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)后唇均出現(xiàn)不同程度的骨折[1]。三踝骨折多由高能量旋轉(zhuǎn)暴力引起，多伴有踝關(guān)節(jié)完全脫位或.半脫位，故較其他類(lèi)型的骨折損傷程度更大，損傷機(jī)制更為復(fù)雜，若治療不當(dāng)易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2，3]因此，三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位的治療就尤為重要，標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范治療是預(yù)防

三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。作者于2015年10月～2018年11月采用后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位24例，治療效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將臨床資料分析結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2015年10月～2018年11月接受治療的三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位患者24例，男10例，女14例;年齡16～59歲，平均年齡（36.00±12.64）歲;因車(chē)禍致傷5例，騎電動(dòng)車(chē)或摩托車(chē)摔傷11例，運(yùn)動(dòng)扭傷4例，下樓梯或地滑扭傷3例，重物砸傷1例;開(kāi)放性骨折1例，閉合性骨折23例。開(kāi)放性骨折一期予以傷口清創(chuàng)縫合、踝關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位石膏外固定。所有病例均行踝關(guān)節(jié)正位片、踝關(guān)節(jié)CT+三維.重建檢查予以確診（見(jiàn)圖1，圖2）。入院后予以脫水消腫、止痛、抬高患肢、觀察患肢末梢血運(yùn)感覺(jué)情況等對(duì)癥治療，患肢腫脹消退（5～7d）、局部皮膚條件良好后行手術(shù)治療。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法麻醉成功后，取側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，上氣壓止血帶。取外踝后外側(cè)切口入路進(jìn)入，顯露外踝骨折端，將外踝骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，將腓骨遠(yuǎn)端鎖定鈦板置于腓骨外側(cè)，依次鉆孔測(cè)深，擰人相應(yīng)長(zhǎng)度鎖定螺釘固定。自腓骨肌與拇長(zhǎng)屈肌腱之間進(jìn)人，顯露后踝骨折端，后踝骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，取一合適“T”型鎖定鈦板置于脛骨后側(cè)，依次.鉆孔測(cè)深擰入相應(yīng)長(zhǎng)度螺釘固定，此時(shí)踝關(guān)節(jié)脫位已經(jīng)復(fù)位.糾正。然后取平臥位，再次鋪單，術(shù)區(qū)消毒，取內(nèi)側(cè)切口顯露內(nèi)踝骨折端，內(nèi)踝復(fù)位滿(mǎn)意后用空心螺釘或鎖定鈦板固定內(nèi)踝。若為內(nèi)后踝骨折則取后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)人，牽拉開(kāi)脛后肌、趾長(zhǎng)屈肌腱，保護(hù)脛后血管、神經(jīng)，顯露內(nèi)后踝骨折端，復(fù)位滿(mǎn)意后，用鋼板或松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定后踝骨折，縫合各個(gè)切口。

1.2.2術(shù)后處置術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)用頭孢呋辛鈉3.0g，靜脈滴注，2次/d，預(yù)防感染及補(bǔ)液、消腫、抗凝等對(duì)癥治療，患肢抬高，給予踝關(guān)節(jié)中立位石膏外固定3～4周，鼓勵(lì)患者足趾主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌功能鍛煉，石膏去除后行踝關(guān)節(jié)主動(dòng).功能鍛煉，6～8周以后扶拐下地患肢不負(fù)重，10～12周以后部分負(fù)重，并逐漸增加，骨折愈合以后完全負(fù)重。術(shù)后24～72h復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（見(jiàn)圖3）。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年踝關(guān)節(jié)拍片復(fù)查（見(jiàn)圖4），了解骨折愈合、內(nèi)固定位置形.態(tài)等情況。

1.2.3術(shù)后隨訪術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者體溫、疼痛、切口愈合、骨折愈合、關(guān)節(jié)活動(dòng)、行走運(yùn)動(dòng)情況，所有患者均隨訪11～24個(gè)月。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為：局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛，局部無(wú)異?；顒?dòng)，X線示骨折線消失，平地不扶拐連續(xù)步行3min，不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形。應(yīng)用AOFAS踝一后足評(píng)分量表對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估.（見(jiàn)表1），得分90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差[4]，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)x100%。

2結(jié)果

所有患者隨訪11～24個(gè)月，平均隨訪（17.42±3.82）個(gè)月，隨訪率100%。所有切口均一期甲級(jí)愈合，所有骨折經(jīng)X線檢查均骨性愈合，且內(nèi)固定物位置形態(tài)良好，無(wú)松動(dòng)、脫出、變形、斷裂等情況（見(jiàn)圖4）。根據(jù)AOFAS踝一后足功能評(píng)分量表對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)：優(yōu)19例，良3例，可2例，優(yōu)良率91.67%。

3討論

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見(jiàn)骨折類(lèi)型，臨床醫(yī)生都遇到并處理過(guò)踝關(guān)節(jié)骨折，雖然治療方式不同、理念不同，取得的臨床療效也不盡相同，但治療原則是一致的，即最大程度的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系并固定，維持解剖位置愈合，以減少后期并發(fā)癥51。三踝骨折并踝關(guān)節(jié)脫位對(duì)于治療的要求和標(biāo)準(zhǔn)較單純內(nèi)外踝骨折要求更高，既要骨折復(fù)位，還要恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常位置，予以?xún)?nèi)固定以達(dá)到恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的目的，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少骨折并脫位引起的并發(fā)癥，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

隨著科技發(fā)展，醫(yī)療水平的進(jìn)步，骨科醫(yī)生對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的認(rèn)識(shí)也不斷提高，尤其是對(duì)后踝骨折的治療出現(xiàn)了新的變化，既往對(duì)內(nèi)外踝骨折的治療取得基本一致的意見(jiàn)，而后踝骨折意見(jiàn)不一。因?yàn)槭中g(shù)入路、顯露困難、固定困難、害怕?lián)p傷脛后血管神經(jīng)等原因，后踝骨折往往僅僅給予石膏外固定，但是后踝在維持踝關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性、負(fù)重等方面具有重要的生物力學(xué)作用6。后踝骨折累及關(guān)節(jié)面的25%或移位>2mm時(shí)，脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，易發(fā)生距骨向后半脫位，脛距關(guān)節(jié)面不平，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]。若不能有效固定后踝骨折塊，很可能會(huì)損傷距骨負(fù)重關(guān)節(jié)面，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后水平，因此固定后踝骨折塊對(duì)重建關(guān)節(jié)完整性和踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有重要意義[8，9]?，F(xiàn)在通過(guò)后外側(cè)入路可一次有效解決外踝骨折及大部分后踝骨折，后內(nèi)側(cè)入路可以一次解決內(nèi)踝骨折及后內(nèi)側(cè)骨折，三踝骨折復(fù)位并有效內(nèi)固定的同時(shí)可有效復(fù)位踝關(guān)節(jié)脫位并恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

目前對(duì)于三踝骨折的復(fù)位順序雖仍存有爭(zhēng)論，但大部分醫(yī)生遵循外踝、后踝、內(nèi)踝的復(fù)位順序[10，11]，有少部分醫(yī)生認(rèn)可后踝、外踝、內(nèi)踝的復(fù)位順序[12]。本研究亦遵照外踝、后踝、內(nèi)踝的順序進(jìn)行復(fù)位并內(nèi)固定，外踝復(fù)位鋼板內(nèi)固定后由于下脛腓后韌帶等軟組織鉸鏈的牽拉作用可起到間接復(fù)位、穩(wěn)定后踝的作用，并用橈骨遠(yuǎn)端“T"型鋼板預(yù)彎塑形固定后踝骨折塊，固定牢靠，踝關(guān)節(jié)更穩(wěn)定。這樣通過(guò)一個(gè)切口直視下解剖復(fù)位、鋼板固定外踝和后踝，踝關(guān)節(jié)脫位也亦復(fù)位糾正，踝關(guān)節(jié)更穩(wěn)定[13]。而且術(shù)中透視可清楚的看;到外踝、后踝復(fù)位內(nèi)固定及踝關(guān)節(jié)脫位復(fù)位情況，最后進(jìn)行內(nèi)踝骨折的復(fù)位內(nèi)固定。先復(fù)位表淺簡(jiǎn)單骨折再?gòu)?fù)位深在復(fù)雜骨折更符合治療原則。后踝骨折偏內(nèi)側(cè)時(shí)采用后內(nèi)側(cè)入路先復(fù)位固定后踝，然后再?gòu)?fù)位固定內(nèi)踝，踝關(guān)節(jié)脫位亦同時(shí)復(fù)位糾正。本研究采用兩處切口固定3處甚至4處骨折，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，減少踝關(guān)節(jié)周?chē)鷮?duì)軟組織的損傷及骨折端血運(yùn)的破壞，促進(jìn)骨折愈合，減少切口并發(fā)癥的發(fā)生，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)的發(fā)生率。大多數(shù)三踝骨折并踝關(guān)節(jié)脫位的病例均采用后外側(cè)人路固定外踝、后踝，這也是后外側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)[14]，結(jié)合后內(nèi)側(cè)入路就可以解決大多數(shù)的三踝骨折伴關(guān)節(jié)脫位，并取得較滿(mǎn)意的結(jié)果。

綜上所述，綜合應(yīng)用后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)人路治療三踝骨折并踝關(guān)節(jié)脫位取得了良好的臨床效果，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，安全性較高，取得較為滿(mǎn)意的結(jié)果。

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[收稿日期：2019-12-27]