范志勇 黃愛兒 曾舒

[摘要]目的探究超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下三點(diǎn)法頸部神經(jīng)根阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法78例行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療的患者，依據(jù)麻醉方式的不同分為對照組與觀察組，每組39例。對照組選用臂叢與頸淺叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯，觀察組在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下分別在C4、Cs、C6橫突處三點(diǎn)給予小劑量局麻藥行頸部神經(jīng)根阻滯。比較兩組麻醉阻滯情況、感覺阻滯效果、麻醉效果滿意度與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組麻醉操作時(shí)間（5.32±1.67）min及阻滯起效時(shí)間（4.35±0.81）min短于對照組的（14.68±1.46）、（12.18±1.40）min，感覺恢復(fù)時(shí)間（630.58±13.62）min長于對照組的（579.16±10.48）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組阻滯完全率89.74%高于對照組的51.28%，阻滯不全率10.26%低于對照組的48.72%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組非常滿意率82.05%高于對照組的61.54%，基本滿意率17.95%低于對照組的38.46%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為0，低于對照組的43.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)下行C4-6神經(jīng)根阻滯，小劑量的局麻藥即可取得滿意的麻醉效果，并且麻醉操作時(shí)間與阻滯起效時(shí)間較短，并發(fā)癥少，值得廣泛應(yīng)用于臨床中。

[關(guān)鍵詞]超聲;神經(jīng)刺激儀;神經(jīng)根阻滯;鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.005

鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)是骨科常見的手術(shù)，傳統(tǒng)的麻醉方式為臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，雖然該種神經(jīng)阻滯的方式可有效發(fā)揮麻醉效果[1]，但是傳統(tǒng)穿刺為盲探，要靠體表的解剖定位和尋找異感來確定位置，存在操作時(shí)間過長，易損.傷血管，麻醉效果不滿意需追加鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致呼吸抑制等缺點(diǎn)，同時(shí)，因?yàn)楸蹍采窠?jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯需使用20ml以上的局麻藥，容量大的局麻藥容易擴(kuò)散到內(nèi)側(cè)的交感鏈和喉返神經(jīng)，導(dǎo)致霍納氏綜合征和聲音嘶啞等并發(fā)癥的出現(xiàn)。近些年，隨著我國神經(jīng)刺激儀和超聲機(jī)的普及和相關(guān)技術(shù)發(fā)展與成熟，在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中借助超聲和神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)的精準(zhǔn)定位成為可能[2]。因此本研究利用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀進(jìn)行雙重引導(dǎo)，使用小劑量的局麻藥對支配鎖骨疼痛的頸部神經(jīng)C4-6神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，觀察麻醉效果和并發(fā)癥，為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2017年9月～2019年1月在本院行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療的78例患者，隨機(jī)分為對照組與觀察：組，每組39例。對照組男19例，女20例;年齡35～73歲，平均年齡（46.47±8.89）歲;美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：I級(jí)18例，I級(jí)21例。觀察組男17例，女22例;年齡35～73歲，平均年齡（46.51±+8.85）歲;ASA分級(jí)：I級(jí)20例，I級(jí)19例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者ASA分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí);患者具備鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)指征;患者知情并同意加人此次研究，并且本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有頸部畸形，史患者;對局麻藥物過敏者;合并神經(jīng)感覺異常、心腦血管嚴(yán)重疾病患者。

1.2方法兩組人手術(shù)室后均進(jìn)行生命體征監(jiān)測，包括血壓、心率與血氧飽和度等，并予以鼻導(dǎo)管吸氧，在神經(jīng)阻滯前，指導(dǎo)患者呈去枕仰臥位，患者頭部高、足部低，并且頭偏向?qū)?cè)，均予以兩組患者舒芬太尼與咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，兩種藥物劑量分別為0.1、20ug/kg。在此基礎(chǔ)上，對照組選用臂叢與頸淺叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯，具體方法：局部皮膚進(jìn)行消毒，在患者前與中斜角肌間肌間溝頂點(diǎn)做穿刺，將22G穿刺針以垂直狀態(tài)刺進(jìn)皮膚，在異感出現(xiàn)，并且回抽無腦脊液、無血的情況下將0.4%羅哌卡因20ml緩慢注入，觀察患者注人后體征變化情況，若患者無局麻藥毒性反應(yīng)出現(xiàn)則進(jìn)行頸淺叢阻滯，即在患者胸鎖乳突后緣中點(diǎn)做穿刺處理，在垂直狀態(tài)下將針頭刺入頸闊筋膜，若回抽無腦脊液、無血，則緩慢注入0.4%羅哌卡因，劑量為5ml。

觀察組在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀下引導(dǎo)進(jìn)行C.～C6神經(jīng)根阻滯，具體方法：采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀方法，使用高頻超聲沿著患者胸鎖乳突肌外側(cè)緣，以鎖骨頭為起點(diǎn)開始進(jìn)行縱向掃描直至乳突處，對C7橫突進(jìn)行定位。在超聲中可見C7橫突圖像為前結(jié)節(jié)體積較小，后結(jié)節(jié)則是向外伸展，并且伸展角度平坦?；颊咦祫?dòng)脈起始段與橫突后結(jié)節(jié)之間為C7神經(jīng)根，并且錐體長軸、神經(jīng)根部之間夾角相對較大，呈平直走形狀，神經(jīng)、C7椎體、后結(jié)節(jié)呈“沙灘椅”。找到C7頸神經(jīng)根后超聲探頭沿胸鎖乳突肌向頭端移動(dòng)，分別辨認(rèn)C4-6椎體：C&（橫突前結(jié)節(jié)較突出，并且最大）、C（橫突前結(jié)節(jié)多為穹窿型）、C4（橫突前結(jié)節(jié)多為突起型、平坦型）。對患者局部皮膚進(jìn)行消毒，借助長袖平面內(nèi)超聲顯像技術(shù)，沿著患者椎頸后結(jié)節(jié)應(yīng)用20G神經(jīng)刺激針，取用“切線法”靠近目標(biāo)神經(jīng)，使用神經(jīng)刺激儀的電流在0.3mA時(shí)仍能使神經(jīng)支配區(qū)域的肌群發(fā)生抽搐現(xiàn)象給藥，分別緩慢注射0.4%羅哌卡因于患者以上3個(gè)神經(jīng)根基底部，劑量為3ml。在穿刺針走行在中斜角肌時(shí)如果出現(xiàn)胸大肌和胸小肌的抽搐，或者菱形肌和肩胛提肌的抽動(dòng)，退針，調(diào)整角度再穿刺。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)①觀察記錄兩組麻醉阻滯情況，包括麻醉操作、阻滯起效與患者感覺恢復(fù)時(shí)間。②記錄兩組麻醉效果分級(jí)：評(píng)估術(shù)區(qū)鎮(zhèn)痛效果：在神經(jīng)阻滯麻醉后30min通過針刺法進(jìn)行評(píng)估，以3個(gè)等級(jí)對感覺阻滯效果進(jìn)行劃分[3]，若患者無感覺，視為阻滯完全;若患者存在觸覺，但痛覺已消失，視為阻滯不全;若患者感覺未發(fā)生變化，視為無阻滯。③評(píng)估麻醉效果滿意度：在麻醉復(fù)蘇后進(jìn)行評(píng)估，以3個(gè)等級(jí)對麻醉效果滿意度進(jìn)行劃分[4]，若患者安靜、完全無痛，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)過程中無需加用鎮(zhèn)痛藥物，為非常滿意;若患者術(shù)野區(qū)無痛，但在手術(shù)過程中對鎖骨進(jìn)行牽拉時(shí)，患者感到不適或出現(xiàn)疼痛，需加用鎮(zhèn)痛藥物，生命體征基本平穩(wěn)，為基本滿意;若患者阻滯不全，術(shù)野疼痛，在加用鎮(zhèn)痛藥物基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)為全身麻醉，生命體征波動(dòng)明顯，為不滿意。④不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察誤傷血管、霍納氏綜合征與喉返神經(jīng)阻滯等常見并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x+s）表示，采用l檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果

2.1兩組麻醉阻滯情況比較觀察組麻醉操作時(shí)間（5.32±1.67）min及阻滯起效時(shí)間（4.35+0.81）min短于對照組的（14.68±1.46）、（12.18±1.40）min，感覺恢復(fù)時(shí)間（630.58±13.62）min長于對照組的（579.16±10.48）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組感覺阻滯效果比較觀察組阻滯完全率89.74%高于對照組的51.28%，阻滯不全率10.26%低于對照組的48.72%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組麻醉效果滿意度比較觀察組非常滿意率82.05%高于對照組的61.54%，基本滿意率17.95%低于對照組的38.46%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組常見不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為0，低于對照組的43.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

由于人體鎖骨位置相對較淺，在開展骨折內(nèi)固定術(shù)時(shí)因切口較小，并且手術(shù)時(shí)間短，臨床為患者麻醉時(shí)主要選用神經(jīng)阻滯的方式。鎖骨區(qū)域感覺由臂叢、頸叢神經(jīng)進(jìn)行雙重支配[5]。鎖骨手術(shù)部位淺表皮膚由頸淺叢發(fā)出的鎖骨上神經(jīng)（C3-4）支配，深部的肌肉組織由臂叢神經(jīng)（C5-6）支配[6]。因此為患者進(jìn)行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)時(shí)只需要對患者C3_6神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，就能達(dá)到良好的麻醉效果。

以往，臨床上常常采用臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，采用盲探方法或者超聲引導(dǎo)方法，使用局麻藥常>20ml。盲探方法因?yàn)橐炕颊叩捏w表解剖和尋找異感來定位，存在操作時(shí)間過長、阻滯不全、麻醉滿意度低等缺點(diǎn)，為患者帶來痛苦，并且極易引發(fā)誤傷血管、霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)阻滯等并發(fā)癥。即使是有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生，因?yàn)槟承┗颊叩慕馄十惓?，擁有的?jīng)驗(yàn)也不能發(fā)現(xiàn)和符合變異的解剖結(jié)構(gòu)[7]，無法保證取得預(yù)期的麻醉效果。在行神經(jīng)穿刺的路徑上，在平環(huán)狀軟骨位置上，胸長神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)走行與同水平的中斜角肌上，傳統(tǒng)的盲探或者超聲儀器分辨率不高時(shí)行臂叢神經(jīng)阻滯操作時(shí)容易誤傷這兩條神經(jīng)，引起一系列的并發(fā)癥[8，9]。近年來隨著我國超聲技術(shù)和神經(jīng)刺激儀的廣泛應(yīng)用，麻醉醫(yī)生既能利用神經(jīng)刺激儀早期識(shí)別神經(jīng)和避免損傷神經(jīng)，特別是胸長神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)，又能利用超聲儀器精準(zhǔn)尋找目標(biāo)神經(jīng)和精準(zhǔn)定位。對患者目標(biāo)神經(jīng)部位、深度與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行全面觀察，了解患者的神經(jīng)根情況后使用穿刺技術(shù)注射局麻藥物至神經(jīng)周圍[10]，在保證操作準(zhǔn)確的同時(shí)也可避免盲目穿刺減少并發(fā)癥。在定位目標(biāo)橫突上，傳統(tǒng)超聲定位手段上，不能保證點(diǎn)數(shù)的橫突發(fā)生錯(cuò)誤，例如誤將C3橫突誤認(rèn)為是C4橫突[11]，需利用神經(jīng)刺激儀刺激相應(yīng)神經(jīng)根對應(yīng)的肌肉的抽搐再結(jié)合超聲顯影的神經(jīng)圖像才能更好地鑒別。此次研究中，本院針對鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者行C4-6神經(jīng)根阻滯，未對C3神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，主要是有研究表.明在頸深叢三點(diǎn)法用小劑量局麻藥注射時(shí)，藥液呈串珠樣擴(kuò)散，阻滯整個(gè)頸叢神經(jīng)根[12]，另外，考慮阻滯過程中穿刺點(diǎn)過多會(huì)增加麻醉操作時(shí)間，易引發(fā)患者的痛苦，故此次研究僅通過行C4-6神經(jīng)根阻滯，在保障麻醉效果的同時(shí)增加患者的舒適性。

綜上所述，在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中借助超聲和神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)下為患者進(jìn)行C4-6神經(jīng)根阻滯，使用局麻藥劑量小，不僅麻醉效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的臂叢與頸淺叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯，可保障患者麻醉過程中身心狀態(tài)的平穩(wěn)與手術(shù)的順利進(jìn)行，而且在縮短麻醉操作與阻滯起效時(shí)間的情況下也可發(fā)揮預(yù)防并發(fā)癥的作用，故具有較高臨床推廣與應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期：2019-11-29]