章 薇,趙吉平,徐 斌,何 勛,吳江昀,徐天成,韓 數(shù)△,朱 兵△

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700)

在中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論中，穴位具有 “按之快然”“驅(qū)病迅速”的功效。追溯穴位的起源，“以痛為腧”的無定名、無定位的阿是穴從其被發(fā)現(xiàn)、命名，時(shí)至今日仍為針灸臨床中取穴應(yīng)用的重要部分。阿是穴，或稱其為體表痛敏點(diǎn)，隨著針灸學(xué)理論內(nèi)容的豐富部分演變成具有特定名稱、并歸入特定經(jīng)脈的經(jīng)穴，另一部分被歸屬于經(jīng)外奇穴，現(xiàn)今，腧穴大致分類也即是這3種[1]。

《靈樞·九針十二原》中提到：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原。十二原各有所出。明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣。”論述了內(nèi)臟疾病在體表的特殊反應(yīng)，這種反應(yīng)可以表現(xiàn)為對(duì)觸壓痛或溫?zé)岽碳っ舾?，另伴有不同程度的皮膚顏色改變或結(jié)節(jié)、條索狀等皮下組織或肌肉的形態(tài)改變等。同時(shí)也提示了穴位所在人體部位不同，其敏化反應(yīng)對(duì)應(yīng)的靶器官也有所不同[2]。本研究基于臨床診斷明確的急慢性睪丸炎、附睪炎患者進(jìn)行招募，觀察患病時(shí)體表疼痛所牽涉的脊髓節(jié)段支配的體表區(qū)域，意在對(duì)比該類疾病所引起的體表牽涉痛與該疾病狀態(tài)下穴位敏化的關(guān)系，研究穴位敏化的規(guī)律，以期為臨床取穴治療該類疾病提供幫助。

1 資料與方法

臨床試驗(yàn)中對(duì)2017年7月—2018年9月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院收治的共93例急慢性睪丸、附睪炎患者進(jìn)行體表探查。試驗(yàn)在符合《Helsinki宣言》的道德原則下進(jìn)行，并通過各研究單位倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所進(jìn)行，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的操作及處理過程嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)科技部2006年頒發(fā)的《關(guān)于善待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的指導(dǎo)性意見》。

1.1 臨床試驗(yàn)

1.1.1 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2004年版《男科學(xué)》[3]，對(duì)符合急慢性睪丸炎、附睪炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行招募，將了解實(shí)驗(yàn)內(nèi)容并簽署知情同意書的患者納入試驗(yàn)觀察。

1.1.2 體表探查方法 進(jìn)行體表敏化點(diǎn)探查的臨床醫(yī)療人員均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，以確保探測(cè)的手法及描述方式一致，使記錄的數(shù)據(jù)能夠真實(shí)全面地反應(yīng)臨床實(shí)際探查情況。操作者固定一人，避免不同施術(shù)人員之間操作差異。敏化點(diǎn)探測(cè)過程中，患者取仰臥位、俯臥位或坐位，醫(yī)療人員站在患者右側(cè)，首先采用觸診法在非患病處進(jìn)行“試力”，以不產(chǎn)生壓痛的力度探查全身體表皮膚。探查由軀干向四肢進(jìn)行，不限于穴位與經(jīng)脈的走行，由醫(yī)療人員觀察并記錄體表出現(xiàn)的壓痛及其它異常情況，包括皮下條索、結(jié)節(jié)、凹陷等，須客觀地標(biāo)注在統(tǒng)一的人體皮膚節(jié)段分布示意圖上，并配以描述性文字具體說明。

1.2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

清潔級(jí)雄性SD大鼠11只，體質(zhì)量250～300 g，由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究中心提供[合格號(hào)：SCXK-(軍)-2012-0004]。提前1天氣體麻醉后頸部以下剃毛待用，次日使用10%烏拉坦(1.2 g/kg)腹腔注射麻醉后，8只大鼠睪丸注射15%芥子油0.1～0.15 mL造成睪丸炎模型后10 min，使用5%的Evans Blue(SIGMA)溶液(0.9%氯化鈉溶液配制)，按50 mg/kg劑量在大鼠尾靜脈注射，30 s內(nèi)完成。觀察大鼠體表藍(lán)色Evans Blue滲出點(diǎn)，2 h后處死采用自然光拍攝和活體熒光成像技術(shù)(FOBI，NeoScience Co.，Ltd，South Korea)，拍攝和記錄局部染料分布面積大小和感光深淺[4]。對(duì)照組3只大鼠注射等量Evans Blue觀察，其余步驟同實(shí)驗(yàn)組。

1.3 數(shù)據(jù)記錄分析

對(duì)臨床試驗(yàn)收集到的壓痛點(diǎn)(區(qū))分布的位置、數(shù)量、大小等作描述性分析并在統(tǒng)一的人體皮節(jié)分布示意圖上逐一進(jìn)行描畫；對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中大鼠體表滲出點(diǎn)分布的位置、數(shù)量、大小等作描述性分析并在統(tǒng)一的大鼠皮節(jié)分布示意圖上逐一標(biāo)記。

2 結(jié)果

2.1 臨床試驗(yàn)

2.1.1 睪丸及附睪炎性病變牽涉痛的分布特征 共納入的93例睪丸及附睪炎性病變患者，年齡18～65歲之間，多在20～40歲。根據(jù)人體皮節(jié)分布示意圖，壓痛主要分布于下腹部T11～L1以及下肢L2～4節(jié)段，S4～5節(jié)段也有散在分布。腹部及腰背部壓痛點(diǎn)以片狀分布為主，多與軀體橫軸平行，下肢壓痛點(diǎn)以條帶狀、點(diǎn)狀分布為主，多與軀體縱軸平行。見圖1～2。

圖1 1例典型睪丸炎患者牽涉痛分布區(qū)涉及同側(cè)腰部、小腹部、股內(nèi)側(cè)及會(huì)陰部

圖2 93例睪丸-附睪炎癥牽涉痛位置疊加圖(單側(cè))

2.1.2 睪丸及附睪炎性病變牽涉痛與穴位的關(guān)系 本次研究觀察的93例睪丸和附睪炎性病變的患者，除患側(cè)陰囊外其體表痛敏點(diǎn)或牽涉痛區(qū)域主要集中在一側(cè)下腹部、會(huì)陰部、尾骶部及下肢內(nèi)側(cè)，在臨床治療該類疾病的過程中，除會(huì)陰部因患者有礙操作不便外，其余部位均為常用取穴治療區(qū)域。該區(qū)域也分布著眾多與其相關(guān)的經(jīng)脈走行和經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴等。根據(jù)腧穴的近治原則及循經(jīng)取穴原則，對(duì)睪丸及附睪炎癥引起的疼痛及局部不適一般取穴均以任脈、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)為主，背部也常選用督脈穴、足太陽膀胱經(jīng)穴以及一些經(jīng)外奇穴，另有一些新穴在治療該類疾病中有較好的臨床療效而被常常選用。從經(jīng)穴角度對(duì)比，任脈、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)均經(jīng)過或鄰近睪丸和附睪所在的解剖學(xué)位置，而與經(jīng)脈所過、主治所及的理論契合的是從屬于任脈的曲骨、中極、關(guān)元、石門、氣海、陰交、神闕，從屬于腎經(jīng)的橫骨、大赫、氣穴、四滿，從屬于脾經(jīng)的沖門，從屬于肝經(jīng)的急脈、陰廉等穴位均為臨床治療該類疾病的主要取穴。另外一些對(duì)該類疾病確有效驗(yàn)的奇穴和新穴也分布于此，如遺精(奇穴)、腸遺(奇穴)、橫骨(奇穴)、中極下(新穴)、夜尿(新穴)[5-6]。背部分布主要以督脈和足太陽膀胱經(jīng)穴為主，如督脈的長(zhǎng)強(qiáng)、腰俞，膀胱經(jīng)的八髎穴、小腸俞、膀胱俞、承扶等，經(jīng)外奇穴在此分布的穴位有十七椎、腰目、尾窮骨，新穴有盆腔、盆神經(jīng)刺激點(diǎn)、治便[5-6]等，以上均是治療該類疾病的臨床常用穴位和記載主治該疾病的穴位。見封三彩圖3。

痛敏點(diǎn)集中的下肢部也是如此，痛敏點(diǎn)出現(xiàn)部位集中于足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)以及足厥陰肝經(jīng)走行區(qū)域，該區(qū)域分布的脾經(jīng)穴位有陰陵泉、血海、地機(jī)、漏骨、三陰交，分布的腎經(jīng)穴位有交信、筑賓、陰谷，分布的肝經(jīng)穴位有蠡溝、中都、膝關(guān)、曲泉、陰包。部分治療該類疾患的經(jīng)外奇穴在此區(qū)域也有分布，如腎系、華佗、遺尿灸[5]等。見封三彩圖3。

2.2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

大鼠尾靜脈注射Evans Blue后1 h左右開始出現(xiàn)滲出點(diǎn)，2 h后達(dá)高峰。滲出點(diǎn)多出現(xiàn)在下背部、下腹部、雙下肢及足部，左右基本對(duì)稱，分布節(jié)段為T12～S2。分布情況與臨床體查的痛敏點(diǎn)分布范圍基本一致。對(duì)照組3只大鼠均無明顯滲出反應(yīng)。見封三彩圖4和圖5～6。

注:a睪丸炎組，b對(duì)照組。圖5 8只睪丸炎大鼠及3只對(duì)照組大鼠體表滲出點(diǎn)節(jié)段分布圖

圖6 8只睪丸炎大鼠體表滲出點(diǎn)節(jié)段統(tǒng)計(jì)圖

3 討論

穴位并不是固定不變的，而是動(dòng)態(tài)的，同一穴位在機(jī)體不同的生理或病理狀態(tài)下是完全不同的[7]。從人類長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐來看，當(dāng)人體處于疾病狀態(tài)時(shí)，體表的某些部位會(huì)出現(xiàn)一些形態(tài)或功能的改變，例如皮下組織或肌肉出現(xiàn)條索狀、結(jié)節(jié)狀改變，對(duì)外界的不同刺激更為敏感，這種改變隨疾病發(fā)生而出現(xiàn)，隨疾病的變化而變化，隨疾病痊愈而減輕或消失。在生理狀態(tài)下，人們并不能明顯感覺到穴位的存在，但在病理狀態(tài)下，與疾病相關(guān)的穴位就會(huì)出現(xiàn)并能被察覺。當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時(shí)，相應(yīng)內(nèi)臟疾病所對(duì)應(yīng)的穴位呈現(xiàn)激活的狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為對(duì)按壓、針刺、艾灸等出現(xiàn)壓敏、痛敏、熱敏反應(yīng)，與未出現(xiàn)敏化反應(yīng)的固定位置的穴位比較，針刺或艾灸這些出現(xiàn)敏化反應(yīng)的穴位可以起到事半功倍的效果，提高臨床療效，所以古人在確定穴位的時(shí)候并不是嚴(yán)格按照?qǐng)D或骨度分寸來定位，而是通過“揣穴”來進(jìn)行定位，正如《靈樞·背腧》中所言：“欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也?！?/p>

當(dāng)某一內(nèi)臟發(fā)生疾病時(shí)，體表相應(yīng)區(qū)域的穴位出現(xiàn)“按之疼痛”等痛覺異常的現(xiàn)象,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的牽涉痛有相似之處。一般所說的牽涉痛是指在某一內(nèi)臟器官發(fā)生病變時(shí)，與之相關(guān)的軀體體表部位發(fā)生疼痛或痛覺過敏，所以又稱為內(nèi)臟牽涉性痛，牽涉的部位與內(nèi)臟器官具有一定的規(guī)律性并相對(duì)固定。諸多研究表明，體表皮膚痛覺過敏區(qū)域與患病器官感覺傳入的脊髓節(jié)段是一致的。心絞痛發(fā)作時(shí)會(huì)引發(fā)患者胸前區(qū)和左臂內(nèi)側(cè)出現(xiàn)牽涉性痛，巧合的是，在古人并不了解牽涉痛概念的醫(yī)療實(shí)踐中，運(yùn)用針刺治療心絞痛所出現(xiàn)的癥狀時(shí)，所取穴位多數(shù)也正是沿著心經(jīng)或心包經(jīng)走行的穴位，例如臨床常用治療心痛、胸痛的內(nèi)關(guān)穴，正是位于手厥陰心包經(jīng)的穴位。本課題組根據(jù)這一規(guī)律在較前的1項(xiàng)研究中已經(jīng)觀察到心絞痛患者壓痛部位多分布在左側(cè)胸前區(qū)、肩背部及上肢尺側(cè)，壓痛點(diǎn)均出現(xiàn)在該區(qū)域的穴位上、穴位旁和穴位之外的鄰近區(qū)域[8]。

通過對(duì)本試驗(yàn)睪丸、附睪炎癥疾病相關(guān)患者的體表探查，約93%的患者均出現(xiàn)程度和大小不一的體表痛敏點(diǎn)，除睪丸及附睪外主要分布于下腹部、下肢內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部及腰背部，本動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果所示的體表滲出點(diǎn)分布也吻合上述特點(diǎn)。根據(jù)人體皮膚節(jié)段分布圖，可以發(fā)現(xiàn)這些區(qū)域主要受T11～L4以及S4～5脊神經(jīng)支配，根據(jù)內(nèi)臟牽涉痛所涉及脊髓節(jié)段，睪丸、附睪等男性器官的內(nèi)臟牽涉痛基本位于上述支配區(qū)域。牽涉痛的會(huì)聚易化學(xué)說認(rèn)為，病變器官和出現(xiàn)牽涉痛的皮膚受相同的脊神經(jīng)后根傳入纖維支配，共同終止于灰質(zhì)后角的相同區(qū)域。因此，當(dāng)內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)，來自該內(nèi)臟的大量沖動(dòng)進(jìn)入后角，形成一個(gè)局部的興奮灶，使該處刺激閾值下降，關(guān)于牽涉痛的電生理學(xué)研究已經(jīng)初步揭示脊髓和脊髓上中樞的軀體-內(nèi)臟會(huì)聚神經(jīng)元可以被來自內(nèi)臟的傷害性刺激敏化，使該會(huì)聚神經(jīng)元對(duì)體表的傳入產(chǎn)生更強(qiáng)烈的反應(yīng)，這也為解釋穴位敏化現(xiàn)象提供了可供參考的科學(xué)依據(jù)[9]。

在唐代孫思邈的《備急千金要方》中提到：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便快或痛處，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)，故曰阿是?！蔽闹兴枋觥熬拇探则?yàn)”的良好療效前提是在“即得便快或痛處”施術(shù)，也就是說，在確定該處穴位從正常的“靜息態(tài)”轉(zhuǎn)換為靶器官病變的“激活態(tài)”時(shí)[10]，針刺或艾灸該處穴位才能取得良好療效，或者說在同等刺激量的條件下，刺激“激活態(tài)”的穴位遠(yuǎn)比刺激“靜息態(tài)”的穴位能獲取更好的臨床效果。因此，穴位作為診斷和治療疾病的關(guān)鍵點(diǎn)，其發(fā)生敏化的機(jī)制就變得尤為重要，亦可以根據(jù)其機(jī)制找出一定規(guī)律。

在歷史上諸多針灸醫(yī)家都曾倡導(dǎo)疏針簡(jiǎn)灸、刺激適量的選穴原則[11]，考慮到當(dāng)今針灸臨床實(shí)踐中的現(xiàn)狀，往往存在對(duì)穴位狀態(tài)探查的忽略，而直接對(duì)書本描述的穴位位置進(jìn)行針或灸的刺激，這導(dǎo)致針刺或艾灸大量腧穴卻未獲得良好療效，忽視了穴位敏化的診斷作用以及針對(duì)穴位狀態(tài)異常而考量的位置變化或不同刺激方法的針對(duì)性。依據(jù)臨床數(shù)據(jù)及以往的實(shí)驗(yàn)研究得出的結(jié)果，相信可以作為針灸臨床取穴的有效參考。所以探索內(nèi)臟疾病狀態(tài)下穴位敏化的規(guī)律和機(jī)制可以有效的指導(dǎo)臨床選穴，提高針灸治療內(nèi)臟疾病的療效。