張劉波,周 峻,王佩佩,譚明生

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.中日友好醫(yī)院，北京 100029)

坐骨神經(jīng)痛是指沿坐骨神經(jīng)路徑及其分布區(qū)域內(nèi)的疼痛，是臨床常見的周圍神經(jīng)疾病之一，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛[1]常由感寒、感染、損傷等引起，繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛常因神經(jīng)通路周圍的組織發(fā)生病變對坐骨神經(jīng)產(chǎn)生壓迫、刺激引起疼痛。本病多見于中年人，以20～50歲為主，男性多于女性[2]。中醫(yī)針灸治療坐骨神經(jīng)痛具有安全、無副作用、療效確切等優(yōu)勢，已得到全國乃至全世界的公認(rèn)。本研究通過分析近10年針刺治療坐骨神經(jīng)痛的臨床文獻(xiàn)，探討針刺治療坐骨神經(jīng)痛在現(xiàn)代臨床研究中的選穴規(guī)律，以期為臨床提供指導(dǎo)和幫助，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊資源整合平臺，檢索時(shí)間為2009年1月至2019年2月。

1.2 檢索方法

①檢索方法：使用“坐骨神經(jīng)痛”和“針灸”或“針刺”為關(guān)鍵詞檢索路徑進(jìn)行檢索;②按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選；③建立Excel表格，對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①單用針灸或以針灸為主的治療坐骨神經(jīng)痛的中醫(yī)臨床類研究文獻(xiàn)；②依據(jù)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為坐骨神經(jīng)痛，有明確的診斷及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；③干預(yù)措施以針刺(毫針、電針、溫針、芒針)為主的臨床研究；④干預(yù)措施的刺激部位為十四正經(jīng)腧穴的臨床研究；⑤文獻(xiàn)類型包括臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)和臨床療效觀察;⑥使用針刺的病例數(shù)不少于30例。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述類文獻(xiàn)、實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道等；②無法判斷研究對象是否為坐骨神經(jīng)痛患者；③具體用穴描述不清或非十四正經(jīng)腧穴；④選用微針療法，如頭針、耳針等；⑤針灸結(jié)合其他非針灸療法，臨床效果優(yōu)于單用針灸療法；⑥重復(fù)發(fā)表或臨床數(shù)據(jù)雷同僅收錄最新1篇；⑦使用針刺治療的病例數(shù)少于30例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

①數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化：對篩選、納入的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，依據(jù)普通高等教育“十二五”國家級規(guī)劃教材《針灸學(xué)》對穴位名稱與歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理。②數(shù)據(jù)庫的建立：采用Excel建立針刺治療坐骨神經(jīng)痛的處方數(shù)據(jù)庫，所保存信息由1人錄入，另1人校對，并將其導(dǎo)入SPSS Statistics 20和SPSS Modeler 18。③統(tǒng)計(jì)軟件：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件在SPSS Statistics 20對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析和聚類分析，在SPSS Modeler 18對數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 腧穴選用頻次分析

檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 893篇，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終確定符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)192篇，涉及74個(gè)腧穴，使用頻次共1 494次。其中使用頻次由高到低的前10個(gè)穴位依次為環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、昆侖、大腸俞、秩邊、懸鐘、腎俞、承扶。見表1～2。

表1 常用穴位的使用頻次和頻率(頻次≥10)

表2 常用穴位的使用頻次和頻率(頻次<10)

2.2 腧穴所屬經(jīng)脈統(tǒng)計(jì)

針刺治療坐骨神經(jīng)痛以足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)為主。見表3。

2.3 腧穴所屬部位統(tǒng)計(jì)

針刺治療坐骨神經(jīng)痛以下肢局部選穴為主，其次為腰背部。見表4。

表3 常用穴位所屬經(jīng)脈的使用頻次和頻率

表4 穴位所屬部位的使用頻次和頻率

2.4 針刺治療坐骨神經(jīng)痛選穴聚類分析

為了進(jìn)一步研究針刺治療坐骨神經(jīng)痛的選穴規(guī)律，使用SPSS 20數(shù)據(jù)分析軟件對使用頻次10次以上的20個(gè)腧穴進(jìn)行聚類分析，結(jié)果見圖1、圖2。由圖1冰狀圖結(jié)果可知，按群集數(shù)5來分，可以得到2個(gè)無效聚類群和3個(gè)有效聚類群，分別為環(huán)跳-陽陵泉-委中、承山-昆侖、腎俞-大腸俞。圖2樹狀圖顯示：如果聚為兩類，則環(huán)跳、陽陵泉、委中、承山、昆侖、秩邊為一類，其余腧穴為第二類；如果聚為四類，則承山、昆侖、秩邊為第一類，環(huán)跳、陽陵泉、委中為第二類，大腸俞、腎俞為第三類，其余腧穴為第四類。

圖1 針刺治療坐骨神經(jīng)痛高頻穴位聚類冰柱圖

圖2 針刺治療坐骨神經(jīng)痛高頻穴位聚類分析樹柱圖

2.5 針刺治療坐骨神經(jīng)痛關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

用SPSS Modeler18.0數(shù)據(jù)分析軟件將使用頻次≥10次的20個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度>15%，置信度>90%，獲得142條關(guān)聯(lián)規(guī)則，將支持度>30%，置信度>90%的16條關(guān)聯(lián)列表見表5，支持度為前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，置信度為前項(xiàng)出現(xiàn)條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率[3]。例如秩邊-陽陵泉同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，環(huán)跳必會(huì)出現(xiàn)，支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方占30.56%。

表5 針刺治療坐骨神經(jīng)痛穴位選擇的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討論

坐骨神經(jīng)痛歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”“腰腿痛”范疇，主因風(fēng)、寒、濕邪侵襲、閉阻氣血經(jīng)脈，致氣滯血瘀，不通則痛，日久肝腎虧虛，虛實(shí)夾雜，不榮則痛,故治療當(dāng)扶正與祛邪兼顧，既應(yīng)驅(qū)散風(fēng)寒濕邪，又當(dāng)補(bǔ)益腎氣、行氣活血[4]?！端貑枴の迮K生成》篇曰：“人有大谷十二分, 小溪三百五十二名, 此皆衛(wèi)氣之所留止, 邪氣之所客也, 針石緣而去之?！薄端貑枴らL刺節(jié)論》云：“肌痹, 傷于寒濕, 刺大分小分, 肌痹, 傷于寒濕, 刺大分小分。”通過針刺可以扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，達(dá)到“通則不痛”的作用[5-6]。

本研究結(jié)果顯示,針刺治療坐骨神經(jīng)痛應(yīng)用最多的腧穴為環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、昆侖、大腸俞、秩邊、懸鐘、腎俞、承扶。《針灸甲乙經(jīng)》曰:“腰脅相引痛急,髀筋脛,腰痛不可屈伸,痹不仁,環(huán)跳主之?！杯h(huán)跳為足少陽經(jīng)和足太陽經(jīng)的交會(huì)穴，并且位于坐骨神經(jīng)痛的循行處，又是坐骨神經(jīng)穿出梨狀肌循行的體表對應(yīng)點(diǎn)[7-8]，針刺環(huán)跳治療坐骨神經(jīng)痛臨床療效佳，為治療坐骨神經(jīng)痛之要穴，所以使用頻次最高?！端目傃ǜ琛吩疲骸把澄星蟆?。委中位于脛神經(jīng)循行處，為膀胱經(jīng)合穴，“主膝痛, 腰重不能舉, 體風(fēng)痹, 髀樞痛”，具有活血散瘀、清熱解毒、舒筋通絡(luò)之功，為治療腰部和下肢痿痹的要穴[9]?！夺樉募滓医?jīng)》曰:“腰脅相引痛急,脾筋、脛痛不可屈伸, 痹不仁,筋急,陽陵泉主之”，因筋會(huì)陽陵，故治療筋痹多取陽陵泉[10]。昆侖穴是足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴，正當(dāng)腓腸肌神經(jīng)處，取之可疏利足太陽膀胱經(jīng)氣機(jī)，疏筋止痛。大腸俞、秩邊、腎俞位于腰骶部，可以直接調(diào)理腰骶部的經(jīng)絡(luò)之氣，從而益腎強(qiáng)腰、疏通經(jīng)絡(luò)。懸鐘為髓會(huì)，八會(huì)穴之一，《針灸大成》曰:“足能健步, 以髓會(huì)絕骨也”，具有填精益髓、行氣活血之功[11]。針刺承山、承扶可以發(fā)揮疏通氣血、通絡(luò)止痛的作用。諸穴合用共奏舒筋通絡(luò)、活血止痛及補(bǔ)腎強(qiáng)腰之功。

經(jīng)絡(luò)使用頻次最多的是足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“膀胱足太陽之脈……從腰中, 下挾脊, 貫臀, 入腘中……挾脊內(nèi), 過髀樞, 循髀外后廉下合腘中……，膽足少陽之脈……下合髀厭中以下，循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端……”足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)循行路線和坐骨神經(jīng)痛的分布和走向大致吻合[12]，依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的取穴原則[13]，多取足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)的腧穴。

選穴部位集中在下肢，以局部選穴為主。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示：環(huán)跳-委中的相關(guān)性最高，其次是環(huán)跳-陽陵泉、環(huán)跳-陽陵泉-委中。為進(jìn)一步挖掘針刺治療坐骨神經(jīng)痛的臨床選穴規(guī)律，對使用頻次≥10的腧穴進(jìn)行聚類分析，通過冰狀圖和樹狀圖顯示，可得到以下有效聚類群：承山-昆侖-秩邊、環(huán)跳-陽陵泉-委中、大腸俞-腎俞。承山-昆侖-秩邊、環(huán)跳-陽陵泉、腎俞-大腸俞屬本經(jīng)配穴法，協(xié)同增強(qiáng)且均能氣至病所，更能疏通足太陽、足少陽經(jīng)脈，促進(jìn)氣血運(yùn)行，達(dá)到“通則不痛”的作用[14]，且大腸俞、腎俞為腰骶部穴位，二者配伍可益腎健脊、調(diào)理局部經(jīng)氣[15]。

綜上可知,針刺治療坐骨神經(jīng)痛臨床選穴以循經(jīng)、局部取穴為主，重視本經(jīng)配伍、陽經(jīng)腧穴的應(yīng)用。本次研究的不足之處有：①本研究排除了耳穴、頭皮針等內(nèi)容；②本研究僅對十四正經(jīng)的腧穴進(jìn)行分析研究，對經(jīng)外奇穴等研究不足；③本研究僅納入了國內(nèi)中文期刊的臨床研究文獻(xiàn)，內(nèi)容較局限；④對選入的文獻(xiàn)未進(jìn)行質(zhì)量評估，可能會(huì)影響結(jié)果的客觀性。