鄢來(lái)軍，顏浪輝，林慶賓，唐煥章

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷及運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350122；3.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院，福建 福州 350025)

脊髓損傷(Spinal Cord Injury，SCI)是指由于各種內(nèi)外因素導(dǎo)致的脊髓組織損害，并在損害的脊髓節(jié)段支配區(qū)域出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能障礙、肌張力異常及病理反射等改變的病癥，其復(fù)雜的病理生理機(jī)制限制了臨床治療效果[1-2]。研究顯示，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人口老齡化程度加重[3]，因?yàn)榻煌ㄊ鹿省⒐I(yè)爆炸以及跌墜跌傷導(dǎo)致的脊髓損傷事件日益增加，SCI年患病率已上升到13～60人次/100萬(wàn)[4-5]。

脊柱，尤其是胸腰段，因其特殊的生理解剖位置是應(yīng)力集中交匯的區(qū)域，常因外界暴力作用發(fā)生骨折以致脊髓受壓[6]。同時(shí)，近年來(lái)因胸腹部外科手術(shù)導(dǎo)致的脊髓缺血再灌注損傷以及因椎體骨折合并的脊髓受損從而導(dǎo)致急性或遲發(fā)性的脊髓神經(jīng)功能障礙日益引起臨床工作者的重視。SCI患者因下肢功能障礙而引發(fā)的諸如墜積性肺炎、褥瘡、痙攣等，不僅會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]。因此，促進(jìn)SCI患者下肢功能的恢復(fù)使患者早日離床康復(fù)成為了臨床治療的重點(diǎn)[9]。針灸治療脊髓損傷下肢功能障礙因其費(fèi)用低、痛苦小、療效好、簡(jiǎn)單易行，于臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[10]，只是目前尚存在臨床取穴規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題。隨著醫(yī)療領(lǐng)域信息化的快速發(fā)展，將大數(shù)據(jù)分析技術(shù)用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐已成為一大熱點(diǎn)[11]。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)針灸治療SCI下肢功能障礙的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行整理，對(duì)于其中的選穴規(guī)律、干預(yù)方法進(jìn)行系統(tǒng)歸納分析，以期為臨床選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)及時(shí)間

數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源為中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)學(xué)術(shù)論文總庫(kù)、維普網(wǎng)(VIP)、Pubmed、Cochrane Library。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2018年12月31日。

1.2 檢索詞及檢索策略

中文檢索詞包括脊髓損傷、截癱、針灸及其相關(guān)詞，分別以主題、篇名、關(guān)鍵詞和摘要在三大中文(CNKI、VIP、Wanfang)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索；英文檢索詞對(duì)應(yīng)中文檢索詞，以“Acupuncture”“Spinal cord injury”“Neurological dysfunction”“Motor disorders”等Mesh詞與自由詞在Pubmed、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①干預(yù)對(duì)象為診斷明確的脊髓損傷患者;②干預(yù)手段以針灸療法為主，有明確的穴位處方;③研究方法為隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其他類(lèi)型臨床對(duì)照試驗(yàn);④具有較為公認(rèn)的診斷或評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)或指標(biāo)；⑤文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文或英文。

1.3.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、數(shù)據(jù)不全的會(huì)議論文、個(gè)案報(bào)道類(lèi)的文獻(xiàn)；②干預(yù)對(duì)象為腰椎間盤(pán)突出癥患者、脊髓型頸椎病患者;③干預(yù)對(duì)象為脊髓炎、腦外傷、腦血管病變及馬尾病變等非創(chuàng)傷性脊髓損傷所致的下肢功能障礙患者;④針刺療法僅為輔助干預(yù)手段;⑤未給出具體的針刺穴位處方;⑥針灸療法以非體針療法為主，如頭針、耳針、腹針、腕踝針、艾灸等;⑦主要研究?jī)?nèi)容為針刺手法(如子午流注針?lè)?、靈龜八法、燒山火或?yàn)a天涼等復(fù)式手法，以及提、插、捻、轉(zhuǎn)等單式補(bǔ)瀉手法);⑧穴位處方以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)穴或非常用奇穴為主的;⑨重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)(僅保留信息最全的1篇);⑩對(duì)于文獻(xiàn)名或作者不同，但文獻(xiàn)所納入的干預(yù)對(duì)象與穴位處方相同(具體針刺操作方法相同或不同)的文章，僅保留信息最全的1篇,排除其他重復(fù)文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)信息及提取

按照納入標(biāo)準(zhǔn)共收集有效文獻(xiàn)91篇。納入中文文獻(xiàn)89篇，英文文獻(xiàn)2篇[12-13]；所納入的最早發(fā)表的文獻(xiàn)其發(fā)表年代為1989年[14]；有69篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)；19篇文獻(xiàn)采用非隨機(jī)同期對(duì)照；3篇文獻(xiàn)采用歷史對(duì)照[15-17]。根據(jù)一組主穴與一組配穴為1個(gè)針灸處方的原則，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的針灸處方進(jìn)行了拆分提取。對(duì)于分別使用了2個(gè)及2個(gè)以上的不同穴位組合的針灸處方則分別提取多條穴位處方。對(duì)于同一文獻(xiàn)中對(duì)相同穴位處方給予不同針灸方法干預(yù)而進(jìn)行療效對(duì)照的，僅提取1條穴位處方；此外，對(duì)于文獻(xiàn)中提及為針對(duì)其他諸如非下肢功能障礙而選用的腧穴則不予納入。根據(jù)以上原則，最后提取針灸處方112首。

1.5 數(shù)據(jù)整理及規(guī)范

根據(jù)2006年修訂實(shí)施的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱(chēng)與定位》，對(duì)穴位名稱(chēng)和歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化；對(duì)于處方中有諸如“T6～T11夾脊穴”或“損傷節(jié)段(或平面)上下夾脊穴”或“華佗夾脊”描述的取穴方法，按照“損傷鄰近夾脊穴”單個(gè)錄入；對(duì)于處方中有“損傷節(jié)段(或平面)上下督脈經(jīng)穴”描述的，按照“損傷鄰近督脈穴”單個(gè)錄入；對(duì)于表述為“坐骨神經(jīng)點(diǎn)”“股神經(jīng)點(diǎn)”“腓總神經(jīng)點(diǎn)”或“馬尾神經(jīng)”的取穴方法，具體化為“殷門(mén)與環(huán)跳”“陽(yáng)陵泉”“沖門(mén)”“腰俞”錄入；對(duì)于表述為“足三里或三陰交” 的取穴方法，具體化為“足三里”“三陰交”；對(duì)于處方中有諸如“陽(yáng)陵泉透陰陵泉”描述的，按照“陽(yáng)陵泉”“陰陵泉”分別錄入；“八髎”穴按照“上髎”“次髎”“中髎”和“下髎”4個(gè)腧穴分別錄入；耳穴治療則不論功能區(qū)，統(tǒng)一按照“耳穴”錄入；頭針按照其功能區(qū)命名錄入；對(duì)于處方中有諸如“經(jīng)筋排刺”與“肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)”描述的取穴方法均按照“阿是穴”單個(gè)錄入；對(duì)于假針刺的選穴不予納入；以英文記載的腧穴名，根據(jù)穴位編號(hào)與音譯對(duì)照無(wú)誤后錄用。所有穴位處方及相應(yīng)干預(yù)方法按照文獻(xiàn)出版時(shí)間的順序編號(hào)，依次錄入Excel工作簿。為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確錄入，研究所納入的文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)由兩名研究人員(鄢來(lái)軍、顏浪輝)分別獨(dú)立提取、錄入后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，在完成核、對(duì)校正后開(kāi)展數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析工作。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

確立所納入的數(shù)據(jù)的變量類(lèi)型后，將整理所得的數(shù)據(jù)庫(kù)(文獻(xiàn)數(shù)量、針灸干預(yù)方法、穴位頻次等)分別導(dǎo)入SPSS V21.0與SPSS Clementine 12.0，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分別進(jìn)行描述性分析、聚類(lèi)分析以及關(guān)聯(lián)分析。其中，錄入關(guān)聯(lián)與聚類(lèi)分析數(shù)據(jù)表的穴位為使用頻次排在前13位的穴位(腧穴使用頻次排名在前10%)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)方法

納入研究的112條處方中，有46條處方采用了單式補(bǔ)瀉手法配合單純針刺的治療方案；56條處方采用電針治療；59條處方在治療時(shí)以康復(fù)治療作為配合治療手段；17條處方采用了針灸聯(lián)合西藥的治療方案；11條處方采用了中藥聯(lián)合針灸的治療方案，這其中有兩條處方采用了中藥熏蒸方案；9條處方采用了穴位注射的治療方案；5條處方采用了推拿聯(lián)合針灸的治療方案；4條處方采用了針灸聯(lián)合高壓氧治療方案；4條處方選穴采用了針刺肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)；3條處方采用了溫針灸治療；采用針刺配合埋線(xiàn)處方1條[18]。

2.2 常用經(jīng)絡(luò)

對(duì)112首針灸處方的所選腧穴的經(jīng)絡(luò)所屬進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。如表1所示，臨床治療脊髓損傷下肢功能障礙選用了除手太陰肺經(jīng)以外的其他所有經(jīng)脈；此外，還使用了諸如阿是穴、頭針、耳穴以及一定數(shù)量的經(jīng)外奇穴。所有經(jīng)穴按照所屬經(jīng)脈循行來(lái)看，主要以足三陽(yáng)經(jīng)與督脈為主。

表1 腧穴統(tǒng)計(jì)表

2.3 常用腧穴

對(duì)所納入的91項(xiàng)研究中的112條處方的選穴頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。所有針灸處方累計(jì)總使用腧穴頻次900次，使用腧穴128個(gè)；足三里、陽(yáng)陵泉等13個(gè)腧穴為臨床常用穴的選用頻次均在17次以上，使用頻次共計(jì)421次，約占總頻次的46.8%；以肢體部位來(lái)劃分，主要腧穴定位多集中在下肢、腰背部。見(jiàn)表2。

2.4 常用腧穴配伍

對(duì)112首針灸處方中選用頻次在前13位的腧穴采用Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。將支持度>15%，置信度>80%的關(guān)聯(lián)結(jié)果制作關(guān)聯(lián)列表。支持度與置信度是表示兩種事件出現(xiàn)的概率，其值越高，其陽(yáng)性意義越顯著。置信度表示當(dāng)前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)，后項(xiàng)也出現(xiàn)的概率；支持度表示前項(xiàng)與后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率；提升度為判定關(guān)聯(lián)規(guī)則有效的判定指標(biāo)。見(jiàn)表3。

表2 常用腧穴表

表3 三穴關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

注：(A?B)表示“A事件和B事件同時(shí)出現(xiàn)”這一事件。

2.5 聚類(lèi)分析結(jié)果

對(duì)112首針灸處方中選用頻次前13位的腧穴采用Ward算法(離差平方和)進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析。以冰柱圖為例，按群集群數(shù)4可以將13個(gè)腧穴進(jìn)一步分為以下4個(gè)有效聚類(lèi)群：命門(mén)-關(guān)元-懸鐘-委中-環(huán)跳、陽(yáng)陵泉-足三里-三陰交、伏兔-髀關(guān)-太沖-太溪、損傷鄰近夾脊穴-損傷鄰近督脈穴。見(jiàn)圖1～2。

圖1 主要腧穴聚類(lèi)分析冰柱圖

圖2 主要腧穴聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖

3 討論

脊髓是人體神經(jīng)系統(tǒng)的次級(jí)中樞，一旦受損其致殘致死率極高。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及社會(huì)老齡化程度的加深，其發(fā)病率會(huì)有較大的上升趨勢(shì)[19-20]。目前由于診療手段的局限，臨床關(guān)于該病的治療方案并不完善，由此對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及患者個(gè)人生活質(zhì)量造成了巨大的負(fù)面影響。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)雖然沒(méi)有該病名的記載，但根據(jù)其病因及臨床表現(xiàn)可以將其歸結(jié)到中醫(yī)“體惰”“痿癥”的范疇[21]。作為一種針對(duì)肢體關(guān)節(jié)功能障礙的重要治療手段，針灸已被廣泛應(yīng)用于SCI患者的臨床治療中，只是目前尚存在取穴規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題。如何以大數(shù)據(jù)分析推進(jìn)針灸規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化促進(jìn)與國(guó)際接軌成了亟待解決的問(wèn)題。

SCI后因“督脈受損、樞機(jī)不利”導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段脊髓及其支配肢體部位因氣血瘀滯、筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，及病變?nèi)站脛t致肝腎虧虛、氣血不足致下肢之痿痹諸癥[22-23]。所謂“治痿當(dāng)獨(dú)取陽(yáng)明”，蓋因陽(yáng)明經(jīng)為“多氣多血”之經(jīng)。從本研究統(tǒng)計(jì)的腧穴選用頻次來(lái)看，足三里作為保健治療下肢痿痹的常用穴、特效穴，取其穴以達(dá)潤(rùn)澤宗筋、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血之功，致“補(bǔ)經(jīng)氣之不足”之效；陽(yáng)陵泉為“筋會(huì)”,懸鐘為“髓會(huì)”，兩者皆為少陽(yáng)之經(jīng)穴，是為“經(jīng)通所過(guò)，主治所及”“經(jīng)穴所在，主治所及”。三陰交能養(yǎng)肝益腎，濡養(yǎng)筋脈?！澳I主骨生髓”，兼取足少陰腎經(jīng)之腧穴、原穴太溪是為治病求本、滋生發(fā)之源之意。此外，本研究顯示，相比古代文獻(xiàn)[24-25]，現(xiàn)代針灸選用的主要腧穴除上述外，如損傷鄰近夾脊穴與督脈穴、環(huán)跳、太沖諸穴亦有較高比重，突出了辨病論治的選穴方法；而在選穴中注重關(guān)元的使用有補(bǔ)腎陽(yáng)以“先安為受邪之地”之意。

由腧穴的所屬部位與歸經(jīng)而言：下肢部常用腧穴主要?dú)w足三陽(yáng)經(jīng)脈，腰背部腧穴主要?dú)w膀胱經(jīng)和督脈。諸如足三里、三陰交、懸鐘、太溪、太沖以及損傷脊髓節(jié)段附近的督脈穴，體現(xiàn)了辨病論治與近部選穴的思路方法；同時(shí)，結(jié)合現(xiàn)代解剖技術(shù)而選用的屬于“神經(jīng)點(diǎn)”的腧穴(如陽(yáng)陵泉、環(huán)跳、委中、殷門(mén)諸穴)以及頭針、耳針，暗和了現(xiàn)代解剖學(xué)思路，體現(xiàn)了現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的特點(diǎn)。

由腧穴關(guān)聯(lián)和聚類(lèi)分析結(jié)果而言：三陰交、足三里、陽(yáng)陵泉、太溪四穴關(guān)聯(lián)度最高；其中，三陰交-陽(yáng)陵泉-足三里分屬足太陰脾經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)以及足陽(yáng)明胃經(jīng)。陽(yáng)陵泉為“筋會(huì)”，是治療下肢筋病如“舉足不能起”的臨床常用腧穴，具有舒筋壯骨的作用，配以少陰腎經(jīng)之原穴以利生髓；足三里與三陰交同為臨床補(bǔ)益氣血的常用組合，三穴同用，相輔相成，既行氣血又補(bǔ)肝腎，具有標(biāo)本兼治之功。命門(mén)、關(guān)元、懸鐘、委中、環(huán)跳并用可通督益髓、溫補(bǔ)腎陽(yáng)；陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交三穴補(bǔ)氣血、強(qiáng)筋骨、利關(guān)節(jié)；伏兔、髀關(guān)、太沖、太溪四穴共用通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益肝腎，皆體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的選穴方法。現(xiàn)代研究顯示[26]，通過(guò)針刺或電針刺激夾脊穴與督脈穴可以對(duì)損傷局部脊神經(jīng)發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，改善損傷局部微環(huán)境，促進(jìn)損傷神經(jīng)的再生恢復(fù)，臨床損傷鄰近夾脊穴與損傷鄰近督脈穴位于損傷脊髓節(jié)段附近，是為近部取穴，這體現(xiàn)了辨病論治的選穴方法；此外，夾脊穴與督脈腧穴兩者連用具有通督活血、補(bǔ)腎益髓之功效，亦體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的原則。在綜合考慮聚類(lèi)分析結(jié)果與關(guān)聯(lián)分析結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，三陰交、足三里、陽(yáng)陵泉、損傷鄰近夾脊穴與損傷鄰近督脈穴五個(gè)(類(lèi))腧穴構(gòu)成治療SCI后下肢功能障礙的基本針灸處方框架，為重點(diǎn)腧穴。

最后，綜合納入研究的干預(yù)方法，本研究提示：現(xiàn)代針灸療法在注重補(bǔ)瀉手法的同時(shí)，還注重配合康復(fù)治療、神經(jīng)電刺激、穴位注射、高壓氧療法、中藥熏蒸、推拿等中醫(yī)康復(fù)治療以及綜合護(hù)理的方法以發(fā)揮綜合療效。需要指出的是SCI后下肢功能障礙主要表現(xiàn)為“痙”“痿”兩癥，從本研究納入文獻(xiàn)其中的針刺操作手法來(lái)看，現(xiàn)代針灸治療時(shí)在注重選穴的同時(shí)十分注意針刺手法的配合。

綜上所述，雖然SCI的病理機(jī)制復(fù)雜，但是針灸治療SCI促進(jìn)下肢功能恢復(fù)的選穴依然有章可循。在臨床治療中，應(yīng)當(dāng)緊扣“督脈樞機(jī)不利”這一主題[22]，立足于重點(diǎn)腧穴的選擇并適當(dāng)加減，靈活應(yīng)用多種聯(lián)合或輔助治療方案，可以取得較好的治療效果。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)將其選穴思路具體化合理可行，可以為臨床實(shí)踐提供參考，有利于促進(jìn)針灸治療SCI的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。