陳解南，周新衛(wèi)，肖 罡，楊 志，黃鐘情 (.珠海市婦幼保健院影像診斷科，廣東 珠海 59000；.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院影像診斷科，廣東 韶關(guān) 505；.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 韶關(guān) 505；.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 韶關(guān) 505)

生長(zhǎng)于大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery，PCA) 的動(dòng)脈瘤較少，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.7%～2.3%[1]。由于PCA動(dòng)脈瘤位置深在靠近腦干且鄰近解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，開顱夾閉動(dòng)脈瘤較為困難，而血管內(nèi)栓塞是一種微創(chuàng)且安全的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方法[2]。本研究回顧性分析經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療的PCA動(dòng)脈瘤患者臨床資料，探討其臨床特點(diǎn)、治療效果，以期為PCA動(dòng)脈瘤的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：在前期建立的多中心病例庫(kù)(2641例動(dòng)脈瘤患者)中查閱介入栓塞的PCA動(dòng)脈瘤患者臨床資料，共31例PCA動(dòng)脈瘤患者(21例單發(fā),10例多發(fā))，其中男10例，女21例，年齡為12～85歲，平均52.3歲。

1.2檢查方法：所有病例均行DSA檢查，檢查方法同既往報(bào)道的相仿。

1.3治療方法：患者平臥位，采用氣管插管并全麻后以Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入6 F動(dòng)脈鞘，全身肝素化(0.6 mg/kg)。選擇6F導(dǎo)引導(dǎo)管超選至椎動(dòng)脈頸2水平，結(jié)合CTA選擇最佳工作角度行血管內(nèi)栓塞治療。根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、大小選擇不同的治療策略：①對(duì)于囊狀動(dòng)脈瘤，瘤頸窄且位于P1、P2段時(shí)，則行單純彈簧圈囊內(nèi)栓塞；如果瘤頸寬，可行球囊或支架輔助栓塞，盡量保留載瘤動(dòng)脈；對(duì)于P3、P4段動(dòng)脈瘤，若無法保留載瘤動(dòng)脈，可行載瘤動(dòng)脈閉塞。②對(duì)于梭形動(dòng)脈瘤，先行動(dòng)脈瘤囊內(nèi)栓塞，邊栓塞邊退出微導(dǎo)管，后行載瘤動(dòng)脈閉塞；對(duì)于閉塞載瘤動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)較大者，可行支架輔助栓塞或單純支架置入術(shù)。③ 大型和巨大型動(dòng)脈瘤，有占位效應(yīng)時(shí)，瘤腔致密填塞可能加重占位效應(yīng)，依據(jù)多體位造影側(cè)支循環(huán)代償情況可單純選擇閉塞載瘤動(dòng)脈；無占位效應(yīng)時(shí)，盡量致密填塞動(dòng)脈瘤。④依據(jù)患者治療時(shí)是否保留載瘤動(dòng)脈分為保留組和閉塞組，分析兩組患者治療有效率情況，詳細(xì)分為滿意、較滿意以及不滿意3個(gè)項(xiàng)目。總滿意率=(滿意+較滿意)÷總例數(shù)×100%。

1.4隨訪：短期治療結(jié)果(觀察時(shí)間≤3個(gè)月)觀察患者是否有顱內(nèi)出血、短暫性腦缺血或缺血性腦卒中發(fā)生；長(zhǎng)期隨訪(隨訪時(shí)間1～2年)時(shí)采用改良Rankin量表評(píng)分(modified rankin scale, MRS)評(píng)估預(yù)后。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1DSA檢查結(jié)果： 31例共發(fā)現(xiàn)47個(gè)動(dòng)脈瘤，PCA動(dòng)脈瘤34個(gè)(伴發(fā)前循環(huán)動(dòng)脈瘤10個(gè), 伴發(fā)椎-基底動(dòng)脈瘤3個(gè))。PCA動(dòng)脈瘤直徑<5 mm(小型) 10個(gè)，5 mm≤直徑<15 mm(大型) 22個(gè)，直徑≥15 mm(巨大型) 2個(gè)；PCA動(dòng)脈瘤27個(gè)呈囊狀，7個(gè)呈梭形,破裂動(dòng)脈瘤26個(gè),未破裂動(dòng)脈瘤8個(gè)；PCA動(dòng)脈瘤位于P1段9個(gè)，P2段16個(gè)，P3段6個(gè)，P4段3個(gè)。

2.2血管內(nèi)治療結(jié)果：①P1段： 5個(gè)囊狀動(dòng)脈瘤行單純彈簧圈囊內(nèi)栓塞，1個(gè)囊狀動(dòng)脈瘤行支架輔助下彈簧圈栓塞(見圖1)，1個(gè)囊狀動(dòng)脈瘤行動(dòng)脈瘤栓塞+載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù),1個(gè)梭形動(dòng)脈瘤行支架輔助栓塞，1個(gè)非責(zé)任性PCA動(dòng)脈瘤未處理。②P2段： 5個(gè)囊狀動(dòng)脈瘤行單純彈簧圈囊內(nèi)栓塞，1個(gè)囊狀動(dòng)脈瘤行球囊輔助下彈簧圈栓塞，2個(gè)囊狀動(dòng)脈瘤行支架輔助下彈簧圈栓塞，4個(gè)囊狀動(dòng)脈瘤行動(dòng)脈瘤栓塞+載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)(見圖2),4個(gè)梭形動(dòng)脈瘤行彈簧圈栓塞后閉塞載瘤動(dòng)脈。③P3、P4段：1個(gè)非責(zé)任性PCA動(dòng)脈瘤未處理，其余均行彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤后閉塞載瘤動(dòng)脈。術(shù)后即刻造影顯示，閉塞組Raymond-Roy 分級(jí) 1 級(jí)栓塞患者17例，而保留組 Raymond-Roy 分級(jí) 1 級(jí)栓塞患者8例，兩組術(shù)后即刻栓塞效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。短期治療結(jié)果(觀察時(shí)間≤3個(gè)月)閉塞組術(shù)后1例有顱內(nèi)出血、8例有短暫性腦缺血或缺血性腦卒中；閉塞組、保留組術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率、缺血事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。27例患者完成長(zhǎng)期隨訪(隨訪時(shí)間1～2年)，其中21例MRS評(píng)分≤2分，3例MRS評(píng)分=3分，3例MRS評(píng)分≥4分，閉塞組、保留組MRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3兩組患者治療有效率比較：閉塞組患者治療有效率94.12%，高于保留組患者的92.85 %，但兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

患者女，45歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，Hunt-Hess分級(jí)3級(jí),術(shù)后16個(gè)月隨訪時(shí)MRS評(píng)分為2分。A、B分別為DSA介入術(shù)前正位、側(cè)位片，PCA動(dòng)脈瘤10.5 mm，呈囊狀，寬頸(圖1A中箭頭)。C、D分別為支架輔助下彈簧圈栓塞術(shù)后正位、側(cè)位片，術(shù)后瘤體栓塞致密(Raymond-Roy 1級(jí))，載瘤動(dòng)脈通暢(圖1C、圖1D中箭頭)

患者，男，27歲，頭暈，體檢發(fā)現(xiàn)巨大PCA動(dòng)脈瘤,術(shù)后2年隨訪時(shí)MRS評(píng)分≤1分。A、B分別為DSA介入術(shù)前正位、側(cè)位片，PCA動(dòng)脈瘤16.7 mm，呈囊狀(圖2A中箭頭)，瘤頸顯示不清晰；C 為彈簧圈栓塞術(shù)后瘤體栓塞致密(Raymond-Roy 1級(jí))，載瘤動(dòng)脈通暢，遠(yuǎn)端分支顯影清晰(圖2C中箭頭)；D 為彈簧圈栓塞術(shù)后再閉塞載瘤動(dòng)脈，載瘤動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分支未見顯影(圖2D中箭頭)

表1 兩組患者PCA動(dòng)脈瘤介入治療結(jié)果[例 (%)]

類別閉塞組(n=17)保留組(n=14)P值Raymond-Roy 分級(jí)<0.05 1級(jí)17(100)9(64.3) ≥2級(jí)0 (0.0)5(35.7)出血1(5.9)2(14.3)>0.05缺血8(47.1)3(21.4)>0.05MRS評(píng)分>0.05 ≤2分 11(78.6)10(76.9) 3分1 (7.1)2(15.4) ≥4分 2 (14.3)1(7.7)

表2 兩組患者治療有效率比較[例(%)]

組別例數(shù)滿意較滿意不滿意總滿意閉塞組1710(58.83)6(35.29)1(5.88)16(94.12)保留組149(64.29)4(28.57)1(7.14)13(92.85)χ2值1.854P值>0.05

3 討論

PCA動(dòng)脈瘤臨床上較少見，與顱內(nèi)其他部位的動(dòng)脈瘤相比具有獨(dú)特的臨床特點(diǎn)。PCA動(dòng)脈瘤常以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，早期可出現(xiàn)腫瘤樣占位癥狀。本研究患者77.4%表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，22.6%表現(xiàn)為顱內(nèi)占位效應(yīng)。既往文獻(xiàn)報(bào)道[3]PCA動(dòng)脈瘤患者年齡明顯低于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的平均發(fā)病年齡，而且梭形PCA動(dòng)脈瘤患者發(fā)病年齡低于囊狀PCA動(dòng)脈瘤患者。本研究患者平均年齡52.3歲，梭形、囊狀動(dòng)脈瘤患者的平均年齡分別為50.3歲和56.8歲。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道PCA動(dòng)脈瘤發(fā)生大型、巨大型動(dòng)脈瘤的比例高，且以女性患者為主，本研究的病例雖以女性為主但巨大型(直徑≥15 mm)動(dòng)脈瘤比例低(5.9%)。本研究PCA動(dòng)脈瘤呈梭形的有7個(gè)(20.6%)，文獻(xiàn)報(bào)道PCA梭形動(dòng)脈瘤發(fā)生率高達(dá)50%[4]。與前循環(huán)相比，梭形動(dòng)脈瘤發(fā)生在后循環(huán)的比例較高，其發(fā)生機(jī)制尚不明確,但可能與以下因素有關(guān)：①與前循環(huán)相比，后循環(huán)的交感神經(jīng)分布稀疏，而腦血管的自身調(diào)節(jié)功能依賴于交感神經(jīng)，一旦腦血管自身調(diào)節(jié)受損后后循環(huán)血管更易被動(dòng)性的過度膨脹；②一些基因具有血管位點(diǎn)特異性，腦血管延長(zhǎng)擴(kuò)張常常發(fā)生于后循環(huán)。

通常將PCA分為4段：P1段即交通前段，P2段為后交通動(dòng)脈與中腦后緣間的部分，P3段即四疊體段，P4段為距狀裂內(nèi)的終末支。其中P2段為PCA動(dòng)脈瘤最常見的發(fā)病部位，本研究動(dòng)脈瘤中 P2段發(fā)生率也是最高占47.1%。P2段高發(fā)動(dòng)脈瘤的機(jī)制可能與其解剖走行相關(guān)，改段血管跨越小腦幕上下， 和小腦幕緣碰撞時(shí)銳利的小腦幕緣可導(dǎo)致血管的拉伸、卡壓或收縮，進(jìn)一步引起血管壁損傷發(fā)生動(dòng)脈瘤。由于PCA與顱神經(jīng)、腦干解剖關(guān)系緊密，且動(dòng)脈瘤常常累及PCA上重要的穿支血管，加之PCA動(dòng)脈瘤以大動(dòng)脈瘤多見，故使PCA 夾閉術(shù)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)與難度。近年來，血管內(nèi)栓塞治療憑借其微創(chuàng)、安全以及精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，正逐漸成為該部位動(dòng)脈瘤的首選治療方案。雖然PCA動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)式較多(如選擇單純動(dòng)脈瘤囊內(nèi)栓塞、支架或球囊輔助栓塞、閉塞瘤體和載瘤動(dòng)脈等)，但總體可分為閉塞載瘤動(dòng)脈與保留載瘤動(dòng)脈兩種方法。就形態(tài)而言，對(duì)于梭型動(dòng)脈瘤多采取瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞合并閉塞載瘤動(dòng)脈的方式，對(duì)于囊狀動(dòng)脈瘤常保留載瘤動(dòng)脈的栓塞方式。就部位而言， P1、P2段PCA動(dòng)脈瘤盡可能保留載瘤動(dòng)脈，而P3、P4段動(dòng)脈瘤可閉塞載瘤動(dòng)脈。就大小而言，依據(jù)占位癥狀決定是否閉塞載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤，本研究中閉塞組與保留組短期治療結(jié)果(觀察時(shí)間≤3個(gè)月)、長(zhǎng)期隨訪(隨訪時(shí)間1～2年)MRS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這說明閉塞PCA動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈是可行的，且本研究實(shí)驗(yàn)證實(shí)閉塞組的治療有效率為94.12 %，保留組為92.85%，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，PCA動(dòng)脈瘤有自身的臨床特征，好發(fā)于女性，發(fā)病年齡偏低，多位于P2段，大型動(dòng)脈瘤多見，部分動(dòng)脈瘤呈梭形。依據(jù)PCA動(dòng)脈瘤的臨床特征，采用不同的治療方案(保留或閉塞載瘤動(dòng)脈)可以獲得相似的治療效果。