黃正丹，屈 芮，李國春?

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，四川 瀘州 646000）

膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征［1］。而金黃色葡萄球菌（簡稱金葡菌）致醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)病率逐年上升，已成為燒傷創(chuàng)面感染、急性肝功能衰竭、血源性腎炎、中毒性休克綜合征以及膿毒癥等疾病的重要病原菌。隨著金黃色葡萄球菌的耐藥性增加，導(dǎo)致治療的難度增加，因此及時(shí)的為患者提供合理的抗感染治療方案能夠有效降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1 病史摘要

患者，男性，40歲，吸煙10余年，約40～60支/天，現(xiàn)已戒煙2年；偶有飲酒?；颊?天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯少量白色粘痰，痰液難以咯出，伴發(fā)熱（未測體溫，具體體溫不詳）、惡寒、頭痛、咽痛，無心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀，自服“抗病毒顆?！敝委熀蟀Y狀未見明顯緩解，遂于當(dāng)?shù)卦\所就診，予以抗感染（具體藥物不詳）等相關(guān)治療后體溫可降至正常，但不久后再次發(fā)熱（具體體溫不詳）。2天前患者自覺咳嗽、咯痰癥狀較前加重，咯少量白色粘痰，痰液難以咯出，伴發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、咽痛，偶有心悸、胸悶，無呼吸困難、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，為進(jìn)一步診治，遂至我院就診。入院時(shí)，體溫38.3℃，脈搏

130次/分，呼吸20次/分，血壓117/62 mmHg；呼吸稍促，鼻翼無煽動(dòng)。咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許濕啰音，未聞及哮鳴音。

輔助檢查：血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H 7.56，二氧化碳分壓28 mmHg，氧分壓73.2 mmHg；血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）9.93×109/L，中性粒細(xì)胞（NEU）8.04×109/L，中性粒細(xì)胞率（NEU%）81%，血小板66×109/L；降鈣素原（PCT）4.44 ng/ml；血培養(yǎng)：查見革蘭陽性球菌（雙瓶）；C-反應(yīng)蛋白（CRP）127.91 mg/L；腎功：肌酐（Cr）91 umol/L，腎小球?yàn)V過率（GFR）61.26 ml/min；肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）99 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）50 U/L，γ-丙氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）82 U/L，總蛋白（TP）61.6 g/L，白蛋白（ALB）34.9 g/L；電解質(zhì)：鈉133 mmol/L，鉀2.69 mmol/L，氯94 mmol/L，鈣2.03 mmol/L，鎂0.68 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）14.4 s，部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）46.7 s，纖維蛋白原（FIB）6.6 g/L；心肌三項(xiàng)：肌鈣蛋白59.6 ng/ml；肌鈣蛋白I0.152 ng/ml，肌酸激酶同工酶0.8 ng/ml；大便常規(guī)：大便隱血試驗(yàn)：陽性；小便常規(guī)：蛋白質(zhì)+-，隱血+，紅細(xì)胞6個(gè)/ul，維生素C2+；血糖6.7 mmol/L；心臟彩超：左心增大，左室后壁增厚左室收縮、舒張功能正常；腹部彩超：脂肪肝，雙腎結(jié)石；血脂、心電圖均未見明顯異常。胸部CT示：雙肺下葉少許炎變，左肺下葉結(jié)節(jié)，炎性可能；心包少量積液；右側(cè)多支肋骨陳舊性骨折；掃描層面顯示：輕度脂肪肝。入院診斷：1.雙肺肺炎；膿毒血癥；2.左肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查；3.心包少量積液；4.脂肪肝。

2 診治過程

入院后積極予以吸氧、炎琥寧抗病毒、退熱、補(bǔ)液等處理，同時(shí)予以乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（莫西沙星）聯(lián)合注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉進(jìn)行抗感染治療（詳見表1）。治療3天后患者血培養(yǎng)結(jié)果顯示：金黃色葡萄球菌（藥敏報(bào)告詳見表2），患者感染指標(biāo)有所下降，最高體溫下降不是很明顯，抗感染有一定療效，考慮其使用的抗菌藥物對致病菌是敏感的，因此暫時(shí)不予以調(diào)整抗感染治療方案。第4、5、6天，患者最高體溫逐漸升高，最高達(dá)到40.3℃，持續(xù)高熱，顱腦MRI提示：雙側(cè)額葉、左側(cè)側(cè)腦室后角旁、胼胝體壓部左側(cè)結(jié)節(jié)狀或斑片狀異常信號灶，考慮感染性病變可能，將抗感染治療方案調(diào)整為萬古霉素+頭孢曲松。第9天，患者體溫已恢復(fù)正常并保持在72小時(shí)以上，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，血象、降鈣素原明顯下降，肝功能未見明顯加重、腎功能未見明顯異常，繼續(xù)當(dāng)前治療。治療第10天，患者腦脊液常規(guī)：WBC5×106/L，RBC 0，單個(gè)核細(xì)胞比例80%，多個(gè)核細(xì)胞比例20%，蛋白定性+-；腦脊液生化、墨汁染色、抗酸染色、TB-DNA未見異常。第12天，患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)3天為無細(xì)菌生長，患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，患者強(qiáng)烈要求出院，但是其抗感染治療療程不足，因此囑其院外繼續(xù)治療。

表1 抗感染藥物

表2 金黃色葡萄球菌藥敏實(shí)驗(yàn)報(bào)告

3 分析與討論

3.1 患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的評價(jià)分析

患者為40歲中年男性，無其他基礎(chǔ)疾病，入院時(shí)體溫38.3℃，脈搏130次/分，呼吸20次/分，血壓117/62 mmHg。胸部CT示：雙肺下葉少許炎變，左肺下葉結(jié)節(jié)，炎性可能；患者血培養(yǎng)提示革蘭氏陽性球菌感染。因此該患者雙肺肺炎和膿毒血癥的診斷成立?；颊吣摱狙Y考慮為社區(qū)獲得性肺炎所致，常見的病原體為肺炎球菌、MRSA、軍團(tuán)菌、革蘭陰性桿菌等［2］，推薦的首選方案為左氧氟沙星/莫西沙星+哌拉西林-他唑巴坦+萬古霉素［3］。因此該患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案選擇哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星。莫西沙星對G+、G-、厭氧菌、抗酸菌和非典型病原菌均有廣譜抗菌活性，為濃度依賴抗菌藥物，用法用量為每天一次，每次0.4 g，合理。哌拉西林/舒巴坦半衰期為0.88/1.02 h，兩者半衰期相近，因此其抗感染的療效較好，且其為時(shí)間依賴性抗菌藥物，用法用量為每8小時(shí)一次，每次2.5 g，合理。

治療3天后患者血象有所下降，最高體溫下降不是很明顯，此時(shí)患者血培養(yǎng)藥敏報(bào)告已出，根據(jù)藥敏報(bào)告（詳見表2）患者是金黃色葡萄球菌，對青霉素G耐藥。理論上來說患者感染的金黃色葡萄球菌是產(chǎn)青霉素酶導(dǎo)致對青霉素G耐藥，因此對不耐酶的青霉素耐藥。所以患者使用的哌拉西林鈉舒巴坦鈉和莫西沙星都是有效的。結(jié)合患者實(shí)際，其入院以來抗感染治療是有一定療效的，因此暫時(shí)不予以調(diào)整抗感染治療方案。第4、5天，患者體溫升高，持續(xù)高熱，且其血象未見明顯降低。其顱腦MRI提示：雙側(cè)額葉、左側(cè)側(cè)腦室后角旁、胼胝體壓部左側(cè)結(jié)節(jié)狀或斑片狀異常信號灶，考慮感染性病變可能。患者考慮顱內(nèi)感染，并且其抗感染的療效不佳，因此結(jié)合患者的藥敏報(bào)告考慮調(diào)整抗感染治療方案。對于急性細(xì)菌性腦膜炎患者首選頭孢噻肟或頭孢曲松+地塞米松+萬古霉素，而藥敏報(bào)告對于萬古霉素和頭孢曲松都是敏感的。因此患者選擇萬古霉素聯(lián)合頭頭孢曲松進(jìn)行抗感染治療?；颊叩陌椎鞍纵^正常值偏低，頭孢曲松為高蛋白結(jié)合率的抗菌藥物［4-5］，因此低蛋白血癥會(huì)加速頭孢曲松的清除，加上患者的感染嚴(yán)重，因此臨床藥師建議臨床醫(yī)生將原定的頭孢曲松1 g，q12h調(diào)整為2 g，q12h，臨床醫(yī)生予以采納。萬古霉素在炎癥時(shí)的腦脊液中的濃度較高，能夠達(dá)到有效血藥濃度，用法用量為1 g，q12h，合理。值得注意的是，萬古霉素素導(dǎo)致肝功能異常是常見的不良反應(yīng)［6］，患者入院時(shí)肝功能稍有異常，并且有加重的趨勢，因此在使用萬古霉素期間需要注意監(jiān)測患者的肝功能。

治療第9天，患者體溫已恢復(fù)正常并保持在72小時(shí)以上，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，血象、降鈣素原明顯下降，患者抗感染治療效果明顯。其次患者的肝功能未見明顯的加重，因此繼續(xù)當(dāng)前治療。治療第10天，患者腦脊液常規(guī)、生化、墨汁染色、抗酸染色、TB-DNA未見明顯異常。第12天，患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)3天為無細(xì)菌生長，患者病情穩(wěn)定，但抗感染治療療程不足，且患者的顱內(nèi)病變尚不明確，建議繼續(xù)住院治療，但患者強(qiáng)烈要求出院，因此囑其院外繼續(xù)治療。

4 結(jié)語與體會(huì)

在該例膿毒癥及顱內(nèi)感染患者的診治過程中，臨床藥師積極參與患者的個(gè)體化用藥方案建立，及時(shí)為患者的抗感染治療方案提供有效建議，在患者的治療過程中發(fā)揮了藥師在藥物選擇方面的優(yōu)勢特長。因此，作為一名臨床藥師，不僅要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，還應(yīng)積極為臨床醫(yī)生護(hù)士提供藥學(xué)信息，為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保證臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。