朱杰晶 潘恩僦 杜慶玲 郭丹妍 李伯休 林新平

青少年錯 畸形中，安氏II 類1 分類最為常見，口外弓推磨牙向后結(jié)合固定矯治器是不拔牙治療安氏II 類1 分類錯 簡便有效的方法之一［1］。近年來，骨性支抗—微種植釘支抗在成年錯 畸形的患者中大量使用［2］，在早期恒牙列中的可行性和穩(wěn)定性并不明確。微種植釘?shù)闹踩雽τ谇嗌倌甑男睦硪矔斐梢欢ㄓ绊?。只要支抗設(shè)計(jì)合理，患者配合佳，口外弓等傳統(tǒng)支抗一樣可以高效率實(shí)現(xiàn)矯治目標(biāo)［3］?？谕夤颇パ老蚝?，大多數(shù)文獻(xiàn)在病例選擇［4-6］認(rèn)為：第二恒磨牙未萌出者可以明顯減少推磨牙向后的阻力，然而，即使牙冠未萌出，尚有其牙胚的存在，Nolla 法［7］是最早評估恒牙縱向發(fā)育的方法，也是臨床和教學(xué)上最為廣泛運(yùn)用的牙齡計(jì)算方法［8］。本文探討頰側(cè)推磨牙向后的力對不同發(fā)育階段第二恒磨牙萌出產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1 月至2017 年12 月杭州牙博藝口腔門診部就診的安氏Ⅱ類1 分類（ANB 角＜6°，＞0°）患者33 例，男5 例，女28 例；年齡8～14 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）面部無外傷史，無顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征等；（2）第一恒磨牙已正常萌出并建 ，第一恒磨牙遠(yuǎn)中尖對尖，或接近完全遠(yuǎn)中關(guān)系；（3）上下頜牙列輕中度擁擠；（4）下頜平面均角或偏低角；（5）無正畸治療史。

1.2 方法 （1）分組：所有患者在正畸開始時即戴用口外弓治療，上頜第二恒磨牙不納入矯正系統(tǒng)。利用諾拉（Nolla）牙齒發(fā)育10 階段分類法即：0：無牙囊。1：牙囊已存在。2：牙冠開始鈣化。3：牙冠形成1/3。4：牙冠形成2/3。5：牙冠接近形成。6：牙冠已完全形成。7：牙根初形成1/3。8：牙根發(fā)育形成至2/3。9：牙根接近形成，但根尖孔仍較大。10：牙根形成，且根尖孔縮小。（2）治療方法：所有患者均采用直絲弓矯治系統(tǒng)（Damon Q，ORMCO 公司，美國）基礎(chǔ)上，佩戴口外弓（TOMY，日本）加聯(lián)合頭帽。根據(jù)患者上頜牙弓形態(tài)調(diào)整口外弓內(nèi)弓的弧度和寬度?？谕夤耐夤糠衷谇把捞?，且離開前牙唇面約1cm，向后延伸至口外，外弓末端至第一恒磨牙近中，并通過彈性牽引與頭帽相連，口外弓內(nèi)弓由于外弓平行，彈性牽引約與 平面成15°～20°?？刂仆颇パ老蚝罅s為300g，牽引時間不＜10h/d。（3）測量項(xiàng)目：①患者正畸前后拍攝全景片及頭顱側(cè)位片（Veraviewepocs X550 體層攝影設(shè)備，日本株式會所森田制作所）分別在頭顱側(cè)位片上測量以下項(xiàng)目：SNA、SNB、ANB、SNMP、上頜第一恒磨牙牙體長軸（U6）與SN 平面的后下交∠a，上頜第二恒磨牙牙體長軸（U7）與SN 平面的后下交角∠b。見圖1。②在患者初診與結(jié)束后的石膏模型上，數(shù)顯游標(biāo)卡尺（德國美耐特MNT-150T）測量雙側(cè)上頜第一恒磨牙近中頰尖間距離D（U6-U6），及雙側(cè)上頜第二恒磨牙近中頰尖間距離D（U7-U7）。見圖2。所有測量項(xiàng)目由同一名正畸醫(yī)師完成，各項(xiàng)指標(biāo)測量3 次，求取平均值。

圖1 頭影測量描記圖

圖2 石膏模型測量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布，各組治療前后進(jìn)行配對t 檢驗(yàn)，正畸前后采用獨(dú)立樣本Kruskal-Walls 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上頜第二恒磨牙發(fā)育階段分組 在全景片中觀察該年齡段患者上頜第二恒磨牙的發(fā)育階段為第7～10 階段。見表1。

表1 牙齒發(fā)育階段統(tǒng)計(jì)（n=33）

2.2 治療前后頭影測量結(jié)果比較 SNA，SNB，ANB，MP-FH，U6-SN，U7-SN 變化見表2。

2.3 第二恒磨牙不同第二恒磨牙發(fā)育階段正畸前后測量結(jié)果比較 見表3。

表2 頭影測量結(jié)果比較（±s）

表2 頭影測量結(jié)果比較（±s）

測量項(xiàng)目（°） 治療前T1 治療后T2 t值 P值SNA 81.13±2.89 80.86±3.20 0.89 0.383 SNB 76.68±3.36 77.04±3.56 -1.09 0.285 ANB 4.34±2.02 3.65±1.66 3.11 0.004 MP-FH 28.66±4.77 29.30±4.38 -1.06 0.295 U6-SN 65.12±5.07 66.03±6.72 -1.11 0.277 U7-SN 56.88±10.58 56.84±9.05 0.02 0.985

表3 不同發(fā)育階段各組頭影測量結(jié)果比較（°）

2.4 治療前后，上頜第一、二恒磨牙間寬度變化，見表4。正畸前后第一恒磨牙間距離平均增加2.95mm，第二恒磨牙間距離平均增加1.63mm，在不同發(fā)育階段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），發(fā)育階段為7、8、9 的患者治療前后上頜第一恒磨牙間的寬度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），當(dāng)發(fā)育階段為10 時，牙弓寬度變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 磨牙間寬度測量比較［n=33，（±s）］

表4 磨牙間寬度測量比較［n=33，（±s）］

牙位（mm） 發(fā)育階段 治療前T1 治療后T2 P值D（U6-U6） 7（n=9） 56.62±2.40 59.80±3.25 0.005 8（n=12） 55.21±4.16 58.65±4.55 ＜0.001 9（n=9） 54.38±2.24 56.89±2.87 0.001 10（n=3） 54.27±1.19 55.83±2.15 0.133 D（U7-U7） 9（n=5） 60.26±4.21 64.97±4.21 0.054 10（n=3） 61.03±1.56 61.53±1.82 0.082

3 討論

用口外弓對輕度上頜前突、輕中度擁擠，磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系等矯治成功的案例及報(bào)道較多，但不同發(fā)育階段的第二恒磨牙受到頰側(cè)遠(yuǎn)中向的力對其萌出狀態(tài)的影響報(bào)道較少。用口外弓結(jié)合固定矯正器可以縮短雙期治療的時間，推磨牙向后的間隙直接被利用，有利于調(diào)整上下頜骨關(guān)系及尖窩關(guān)系，高效率實(shí)現(xiàn)矯正目標(biāo)。

本研究病例的篩選嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其上頜第二恒磨牙發(fā)育狀態(tài)進(jìn)行分組。對牙齒發(fā)育的研究結(jié)果表明，第二磨牙牙冠一般于7～8 歲開始鈣化，11～13 歲萌出并逐漸建 ，14～15 歲時牙根發(fā)育完成［9］。一般認(rèn)為，恒牙牙根形成2/3（第8 階段）時牙齒開始快速萌出，此階段牙齒多已破齦萌出或位于黏膜下［10］。頭影測量結(jié)果顯示正畸治療前后SNA 減小，SNB 增大?？谕夤總?cè)力值約為300g（小于抑制上頜發(fā)育每側(cè)應(yīng)480g 的力值），戴用10h/d，能起到推磨牙向后的作用，同時把弓絲末端緊貼帶環(huán)回彎，上牙弓連成一個整體，一定程度上抑制了上頜的生長［11-12］。由于研究對象處于青春期，下頜在正畸過程中自由向前生長，表現(xiàn)為SNB 輕微增大。雖然SNA、SNB 的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但正畸治療前后ANB 減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明上下頜骨相對位置關(guān)系得到改善。

第二恒磨牙未萌的患者，單純使用口外弓結(jié)合頸帶推磨牙向后，雙側(cè)上頜第一恒磨牙明顯有遠(yuǎn)中移動且伸長［13］。結(jié)合固定矯治器后，這種影響將會部分或全部消除。劉茜［14］等報(bào)道，第二恒磨牙的萌出狀態(tài)對口外弓推上頜第一磨牙向后的速度和傾斜度有影響。在本研究中，各發(fā)育階段的上頜第一恒磨牙牙體長軸在治療結(jié)束后U6-SN 基本維持原來角度，對于第二恒磨牙已萌出組（發(fā)育階段為9、10），治療結(jié)束后U7-SN 輕度向遠(yuǎn)中傾斜，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于推磨牙向后的速度的影響，本研究尚未進(jìn)行。

Luca［15］對牙弓寬度測量的Meta 分析得出：上頜第一磨牙近中頰尖的距離參考范圍48.0～54.4mm，與資料基本相符。牙胚發(fā)育階段為7、8、9 時，U6-U6間的距離在治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)榭谕夤醮鲿r通常調(diào)整一側(cè)內(nèi)弓比口外弓管寬3mm左右，所以磨牙受到頰側(cè)向后的推力，磨牙沿著牙槽弓遠(yuǎn)中移動同時起到了輕微的擴(kuò)弓效應(yīng)。上頜寬度的增加有助于解除對下頜的限制，誘導(dǎo)上下牙弓匹配并穩(wěn)定下頜頜位［16］。正畸治療對發(fā)育階段為9、10 兩組患者U7-U7 間寬度的影響均不大。

治療結(jié)束后上頜第二恒磨牙已萌的28 例患者中，約有18%的患者，出現(xiàn)上頜第二恒磨牙偏頰側(cè)傾斜，傾斜程度在 0.5～2 mm 之間（第一恒磨牙遠(yuǎn)頰尖與第二恒磨牙近頰尖間沿牙弓方向的距離）。本研究中未觀察到第二恒磨牙鎖 、阻生等，建議后續(xù)研究可以增大樣本容量。國內(nèi)外學(xué)者在運(yùn)用不同矯治方法推磨牙向后過程中均發(fā)現(xiàn)了第二恒磨牙頰傾［17-18］。黃穎荷［19］等研究16 例第一恒磨牙遠(yuǎn)移患者，25%的第二恒磨牙出現(xiàn)鎖 ，高于未經(jīng)正畸治療的對照組。由于牙齒移動存在界限，磨牙遠(yuǎn)移必然導(dǎo)致后牙段擁擠的產(chǎn)生，后牙減數(shù)是創(chuàng)造間隙解除擁擠的方法之一。有學(xué)者建議，對于磨牙遠(yuǎn)移的病例，在把控好適應(yīng)證的前提下拔除第二恒磨牙或第三恒磨牙有助于減少牙弓后段的擁擠及并發(fā)第二恒磨牙錯 的可能［11，14，20］。在臨床中，若發(fā)現(xiàn)第二恒磨牙頰傾、鎖 等傾向，應(yīng)及時對第二恒磨牙粘貼頰面管進(jìn)行糾正。

在第一恒磨牙遠(yuǎn)移過程中，第二恒磨牙牙胚會發(fā)生遠(yuǎn)中漂移，包括本研究在內(nèi)的許多文獻(xiàn)均觀察到了這個現(xiàn)象［17-18］。有研究認(rèn)為可能是后推力以及鄰牙間纖維及牙齦組織共同作用的結(jié)果［18-21］。目前尚不清楚牙胚遠(yuǎn)中漂移的速度，及造成磨牙阻生可能性的大小［22］，由于上頜第二恒磨牙阻生在臨床上較為少見［23］，相關(guān)研究報(bào)道較少，有待進(jìn)一步的探究。磨牙遠(yuǎn)移過程中牙根與遠(yuǎn)中恒牙胚接觸的幾率可能增大。近年報(bào)道了一例嚴(yán)重的家族性牙發(fā)育不全患者，口外弓磨牙遠(yuǎn)移后，第二恒磨牙出現(xiàn)了阻生及第一恒磨牙嚴(yán)重的牙根吸收［24］。臨床上需注意觀察，也應(yīng)警惕可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，用口外弓結(jié)合固定矯治器矯治安氏II類錯 畸形簡便有效，在患者良好配合下可以顯著改善上下頜位置關(guān)系。在青少年輕度前突或輕中度擁擠的患者，口外弓頰側(cè)推磨牙向后的力在有效控制下，對不同發(fā)育階段第二恒磨牙萌出不會產(chǎn)生不利影響。