馬斐飛 丁鍵紅 林峰

宮頸機(jī)能不全（CIC）是指在無(wú)宮縮或未臨產(chǎn)的情況下，無(wú)法維持妊娠繼續(xù)的宮頸無(wú)功能狀態(tài)，是產(chǎn)婦中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一。普遍認(rèn)為CIC的危險(xiǎn)因素包括宮頸手術(shù)創(chuàng)傷、為終止妊娠的機(jī)械性宮頸擴(kuò)張、先天性苗勒管發(fā)育異常、宮頸膠原蛋白與彈力蛋白缺乏等［1-2］。常規(guī)治療方法有宮頸環(huán)扎術(shù)（cervical cerclage）和保守治療。根據(jù)宮頸環(huán)扎術(shù)實(shí)施時(shí)機(jī)的不同，可以分為擇期性宮頸環(huán)扎術(shù)，治療性宮頸環(huán)扎術(shù)和緊急宮頸環(huán)扎術(shù)三類(lèi)。大部分臨床研究認(rèn)為緊急宮頸環(huán)扎術(shù)能夠延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局。本文探討緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君治療宮頸機(jī)能不全的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015 年6 月至2018 年6 月本院宮頸機(jī)能不全患者50 例，年齡22～38 歲，平均年齡（31.5±5.7）歲。孕周17+3～25+5周，平均孕周（22.12±1.44）周。按隨機(jī)數(shù)表法分為2 組。觀察組25 例，行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君治療；對(duì)照組25 例，行保守治療。兩組患者年齡、孕周、孕產(chǎn)史等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）14～27 孕周，在無(wú)產(chǎn)兆情況下出現(xiàn)進(jìn)行性宮頸擴(kuò)張；（2）本次為單胎妊娠；（3）確定胎兒存活，B 超檢查未見(jiàn)胎兒畸形；（4）患者自愿同意接受手術(shù)治療或保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前已有規(guī)律宮縮；（2）術(shù)前羊膜囊內(nèi)外有明顯感染；（3）患有其他手術(shù)禁忌證。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 （1）觀察組：術(shù)前與患者和家屬充分溝通，除告知手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性外，還要注意緩解患者的緊張情緒。采取連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位并放置肩托，常規(guī)消毒鋪巾、導(dǎo)尿，對(duì)于羊膜囊鼓出于宮頸外口者，以輕柔的手法消毒陰道、宮頸，宮頸鉗夾住宮頸前后唇向外牽拉，用生理鹽水紗布輕推羊膜囊至內(nèi)口上方水平，縫合時(shí)采用改良Shirodkar 法。于宮頸膀胱溝注射0.9%氯化鈉溶液形成水墊，打開(kāi)陰道前后穹窿黏膜，輕推膀胱及直腸，暴露宮頸漿膜層達(dá)峽部。10 號(hào)慕絲線(xiàn)3 股編成辮子狀，用大圓針從11點(diǎn)進(jìn)針、7 點(diǎn)出針，5 點(diǎn)進(jìn)針、1 點(diǎn)出針（若羊膜囊膨出較大，可予以環(huán)形縫合），縫合宮頸峽部部分肌層（不可穿透黏膜層），于宮頸12 點(diǎn)處打結(jié)，使宮頸管保留0.5cm 間隙，而后1～0 可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合陰道前后穹窿處黏膜，剪斷宮頸環(huán)扎線(xiàn)，使其保留約 3cm 長(zhǎng)度。手術(shù)持續(xù)時(shí)間約30min，術(shù)中出血50～100ml。術(shù)后囑臥床休息3～7d，抬高臀部，注意下肢活動(dòng)。在術(shù)后48h 內(nèi)給予頭孢類(lèi)廣譜抗生素預(yù)防感染，鹽酸利托君液靜脈滴注抑制宮縮（根據(jù)患者宮縮情況給予2～5d），當(dāng)患者宮縮抑制12～18h 后，改予鹽酸利托君片口服抑制宮縮治療，一般于術(shù)后1 周左右出院。期間密切觀察，注意防止患者出現(xiàn)便秘或尿潴留等增高腹壓的情況，常規(guī)觀察記錄體溫、腹痛腹脹、陰道流血流液、陰道分泌物情況等。對(duì)于出現(xiàn)產(chǎn)兆如規(guī)律腹痛、陰道大量流液或明確宮內(nèi)感染、胎死宮內(nèi)患者，應(yīng)及時(shí)拆除宮頸環(huán)扎線(xiàn)，對(duì)于無(wú)產(chǎn)兆的患者，囑其門(mén)診超聲定期檢測(cè)宮頸形態(tài)，在37 周左右來(lái)門(mén)診拆線(xiàn)，剖宮產(chǎn)患者也可剖宮產(chǎn)同時(shí)拆線(xiàn)。（2）對(duì)照組：采用保守治療，囑患者絕對(duì)臥床休息、臀高位，保持大便通暢，對(duì)于出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者，給予鹽酸利托君液靜脈滴注抑制宮縮，根據(jù)宮縮情況調(diào)整藥物的劑量和給藥時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄觀察組術(shù)后腹痛、陰道流血流液、是否出現(xiàn)感染等情況。觀察并記錄兩組患者早產(chǎn)（妊娠滿(mǎn)28 周不足37 周）、晚期流產(chǎn)（妊娠不足28 周）、足月產(chǎn)（妊娠滿(mǎn)37 周）情況，計(jì)算分娩孕周和延長(zhǎng)妊娠時(shí)間。并記錄新生兒體重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用（±s）表示，用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 觀察組患者中有1 例患者由于術(shù)中胎膜破裂導(dǎo)致手術(shù)終止，記錄為流產(chǎn)，其他均手術(shù)成功。2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 對(duì)照組中晚期流產(chǎn)7 例，早產(chǎn)9 例（其中1 例死胎），足月產(chǎn)9 例，共有17 例活胎。觀察組出現(xiàn)4 例晚期流產(chǎn)，5 例早產(chǎn)，足月產(chǎn)16例，共有21 例活胎。觀察組的晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)均低于對(duì)照組，活胎率高于對(duì)照組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組足月產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者妊娠結(jié)局比較［n（%）］

2.3 兩組分娩孕周和延長(zhǎng)孕周比較 觀察組分娩孕周為（34.92±5.48）周，長(zhǎng)于對(duì)照組（31.44±6.38）周；觀察組延長(zhǎng)孕周（12.92±5.48）周，長(zhǎng)于對(duì)照組（9.56±6.18）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者分娩孕周和延長(zhǎng)孕周比較（±s）

表2 兩組患者分娩孕周和延長(zhǎng)孕周比較（±s）

組別 n 分娩孕周 延長(zhǎng)孕周觀察組 25 34.92±5.48 12.92±5.48對(duì)照組 25 31.44±6.38 9.56±6.18 P值 0.044 0.048

2.4 兩組活產(chǎn)新生兒出生體重比較 觀察組有活胎21例，新生兒出生平均體重（3077.19±760.18）g，高于對(duì)照組（2561.24±787.94）g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒出生體重比較

3 討論

CIC 是指孕中期在無(wú)陰道出血、腹痛等臨產(chǎn)征兆的情況下，出現(xiàn)宮縮或分娩，導(dǎo)致無(wú)法維持妊娠的宮頸無(wú)能狀態(tài)［3］。目前關(guān)于CIC 的病因、病理生理改變、診斷、治療等還缺乏客觀明確的標(biāo)準(zhǔn)。CIC 導(dǎo)致的早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)，是圍生期胎兒死亡或殘疾的主要原因之一，目前治療目標(biāo)以延長(zhǎng)孕周和改善妊娠結(jié)局為主，臨床主要治療方法包括：限制活動(dòng)、骨盆支撐器、宮頸托等保守治療和宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)治療［1-2］。宮頸環(huán)扎術(shù)的有效性一直存在爭(zhēng)議，大部分既往研究認(rèn)為，對(duì)于臨床檢查排除宮縮、羊膜腔感染情況，單胎妊娠且出現(xiàn)宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張的患者，進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是有益的，能夠有效降低發(fā)育正常的胎兒因過(guò)早分娩導(dǎo)致死亡的幾率，但仍然缺乏大樣本的臨床隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)［4-5］。

本資料中，觀察組足月產(chǎn)率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組分娩孕周、延長(zhǎng)孕周和新生兒出生體重均優(yōu)于對(duì)照組，表明緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君治療對(duì)于延長(zhǎng)孕周和改善妊娠結(jié)局是有效的。宮頸環(huán)扎術(shù)可以加強(qiáng)宮頸管的張力，為宮頸結(jié)構(gòu)提供一定的機(jī)械支撐作用，使宮頸內(nèi)口能夠更好承擔(dān)胎兒、羊水等重量［6］。

鹽酸利托君可以作用于子宮平滑肌的β2 受體，從而抑制子宮平滑肌收縮的頻率和強(qiáng)度，臨床上廣泛應(yīng)用于預(yù)防早產(chǎn)［7］。在本資料中，鹽酸利托君可以通過(guò)降低子宮肌纖維張力從而減少手術(shù)導(dǎo)致的宮縮強(qiáng)度和頻率。妊娠結(jié)局的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可能是由于目前CIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，導(dǎo)致納入患者的情況不同引起的，也有可能與宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間選擇相關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)是孕14～27 周［8］，目前國(guó)內(nèi)多是采用孕14～28 周，同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為孕周增加后行手術(shù)會(huì)導(dǎo)致胎膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生率升高［9］。

綜上所述，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君治療宮頸機(jī)能不全能夠起到延長(zhǎng)孕周和增加新生兒體重的作用，但進(jìn)一步確認(rèn)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療效果，還需要多中心大樣本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。