萬(wàn)宇 黃海 黃學(xué)文

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離是一類(lèi)合并脈絡(luò)膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離。該病起病急，病情發(fā)展迅速，伴有嚴(yán)重葡萄膜炎和低眼壓，約占孔源性視網(wǎng)膜脫離的2%～18.1%，是一種復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離［1］。目前，玻璃體手術(shù)是治療該病的主要方式，但手術(shù)難度大且預(yù)后較差。術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制葡萄膜炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥［2］。但也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素作用有限，且可能延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，影響手術(shù)成功率［3］。本文分析增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）≤C1 級(jí)的脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離患者行玻璃體手術(shù)前眼內(nèi)注射TA 預(yù)處理的手術(shù)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年1 月至2017 年1月本院診治的62 例（62 眼）脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離（PVR ≤C1 級(jí)）患者的臨床資料。包括手術(shù)前后視力、眼壓、裂隙燈、屈光狀態(tài)、三面鏡和/或雙目間接檢眼鏡檢查眼底情況以及眼部B 超和/或UBM 情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離；（2）入組前未接受全身和局部抗炎治療；（3）術(shù)前或術(shù)中確診為孔源性視網(wǎng)膜脫離合并睫狀體、脈絡(luò)膜脫離；（4）排除黃斑病變、視神經(jīng)疾病、青光眼等；（5）排除眼外傷患者。按玻璃體手術(shù)聯(lián)合不同TA 給藥方式分為A組和B 組，各31（31 眼）例。A 組男11 例，女20例；年齡29～65 歲，平均年齡（37.25±8.43）歲。病程5～13d，平均（7.85±3.63）d。眼壓7.2～11.3mmHg，平均（8.31±1.76）mmHg。合并明顯白內(nèi)障2例（6.45%），玻璃體積血1 例（3.23%）。B 組男13 例，女18 例；年齡34～63 歲，平均年齡（35.32±6.39）歲。病程7～15d，平 均（8.79±2.32）d。眼 壓6.5～10.1mmHg，平均（7.19±2.20）mmHg。合并明顯白內(nèi)障3例（9.68%），玻璃體積血1 例（3.23%）。兩組患者性別、年齡、病程及PVR 分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 A 組：入院后立即給予20mg/ml TA（意大利BristolM yers Squibb 公司）混懸液0.1ml 行玻璃體腔內(nèi)注射。注射完畢后檢測(cè)眼壓，偏高者立即行前房穿刺至眼壓正常，涂典必殊眼膏于結(jié)膜囊。術(shù)后2h 開(kāi)始抗生素眼液點(diǎn)眼，4 次/d，及阿托品眼液，2 次/d，連續(xù)2～3d 后行玻璃體手術(shù)。B 組：入院后盡快行玻璃體手術(shù)，術(shù)中給予相同20mg/ml TA 混懸液0.1ml 玻璃體腔內(nèi)注射，靜置1～2min 后將玻璃體腔內(nèi)TA 吸出。玻璃體手術(shù)均由同一術(shù)者使用同一臺(tái)設(shè)備完成，采取常規(guī)三通道經(jīng)睫狀體平坦部的23G 玻璃體切除術(shù)。術(shù)中切除玻璃體，解除牽拉條索，仔細(xì)剝離增殖膜，眼內(nèi)激光封閉裂孔及變性區(qū)，酌情聯(lián)合鞏膜扣帶或環(huán)扎術(shù)。晶狀體明顯混濁者聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)。所有患者玻璃體腔內(nèi)填充硅油，術(shù)后均采取面向下體位，術(shù)后常規(guī)給予典必殊眼液及阿托品眼液點(diǎn)眼治療。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，觀察最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈、PVR 進(jìn)展、視網(wǎng)膜復(fù)位、并發(fā)癥情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用成組樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PVR A 級(jí)患者療效及并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后BCVA 均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），A 組術(shù)后BCVA、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離及PVR 控制情況均顯著優(yōu)于B 組（P＜0.05），且A 組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.01）。見(jiàn)表1～3。

表1 PVR A級(jí)患者術(shù)前、術(shù)后BCVA情況比較（±s）

表1 PVR A級(jí)患者術(shù)前、術(shù)后BCVA情況比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t值 P值A(chǔ) 組（n=8） 0.11±0.02 0.33±0.05 8.26 ＜0.05 B 組（n=9） 0.09±0.01 0.21±0.03 5.09 ＜0.05 t值 0.31 7.39 P值 ＞0.05 ＜0.05

表2 PVR A級(jí)患者術(shù)后PVR進(jìn)展及復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離情況比較［n（%）］

表3 PVR A級(jí)患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 兩組PVR B 級(jí)患者療效及并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后BCVA 均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），A 組術(shù)后BCVA、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離及PVR 控制情況均顯著優(yōu)于B 組（P＜0.05），且A 組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。見(jiàn)表4～6。

表4 PVR B級(jí)術(shù)前、術(shù)后BCVA情況比較（±s）

表4 PVR B級(jí)術(shù)前、術(shù)后BCVA情況比較（±s）

術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t值 P值A(chǔ) 組（n=13） 0.08±0.03 0.26±0.11 7.11 ＜0.05 B 組（n=11） 0.06±0.02 0.12±0.04 5.25 ＜0.05 t值 0.35 6.37 P值 ＞0.05 ＜0.05

表5 PVR B級(jí)患者術(shù)后PVR進(jìn)展及復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離情況比較［n（%）］

表6 PVR B級(jí)患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 兩組PVR C1 級(jí)病例術(shù)后BCVA 均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），A 組術(shù)后BCVA、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離及PVR 控制情況均顯著優(yōu)于B 組（P＜0.05），且A 組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。見(jiàn)表7、表8、表9。

表7 PVR C1級(jí)術(shù)前、術(shù)后BCVA情況比較（±s）

表7 PVR C1級(jí)術(shù)前、術(shù)后BCVA情況比較（±s）

術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t值 P值A(chǔ)組（n=10） 0.04±0.02 0.19±0.07 6.05 ＜0.05 B組（n=11） 0.05±0.01 0.09±0.03 5.31 ＜0.05 t值 0.31 5.98 P值 ＞0.05 ＜0.05

表8 PVR C1級(jí)術(shù)后PVR進(jìn)展及復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離情況比較［n（%）］

表9 PVR C1級(jí)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

脈絡(luò)膜脫離是視網(wǎng)膜脫離的常見(jiàn)合并癥，是視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后發(fā)生PVR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。手術(shù)復(fù)位率遠(yuǎn)低于一般孔源性視網(wǎng)膜脫離。PVR 進(jìn)程中視網(wǎng)膜前膜或視網(wǎng)膜下增殖膜收縮，使原裂孔封閉不良及新裂孔產(chǎn)生，引起復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因［5］。因此，合適的治療方式和策略對(duì)患者預(yù)后意義重大。

眼內(nèi)注射可使藥物即刻以有效濃度進(jìn)入至作用部位，具有其他給藥途徑無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)［6］。近年來(lái)，TA 治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病脈絡(luò)膜脫離獲得較好療效，其眼內(nèi)注射的安全性已得到肯定，避免長(zhǎng)期大量全身和局部使用激素的副作用，還可獲得與全身使用激素同樣的效果［7］。

TA 是一種非水溶性人工合成的含氟長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素，能抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行，維持毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定血-房水屏障，減輕血-視網(wǎng)膜屏障的破壞［8］。術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射少量TA 能有效預(yù)防術(shù)中出血，部分松解增殖膜，快速分辨玻璃體，促進(jìn)殘留皮質(zhì)切除，減少術(shù)中醫(yī)源性裂孔的發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，具有安全、效果佳、副作用少等優(yōu)勢(shì)。

以往關(guān)于玻璃體腔注射TA 的研究，多采用較大劑量（4mg）或較長(zhǎng)的圍手術(shù)期（5～7d）［9］。但眼內(nèi)注射TA 引起高眼壓和白內(nèi)障發(fā)生率隨注射劑量增大而增加［10］，且縮短激素使用時(shí)間，早期手術(shù)干預(yù)有助于視功能恢復(fù)［11］。因此，本資料中兩組患者采用TA眼內(nèi)注射劑量均為2mg，A 組眼內(nèi)注藥后2～3d 行玻璃體手術(shù)。A 組術(shù)后僅PVR B 級(jí)和 C1 級(jí)各1 例眼壓＞21mmHg，最高達(dá)29mmHg，給予β 受體阻滯劑和碳酸酐酶抑制劑等抗青光眼藥物后眼壓均控制正常。A組所有患者均未發(fā)生晶狀體、脈絡(luò)膜損傷、眼內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后PVR A 級(jí)、B 級(jí)和C1 級(jí)各1 例晶狀體明顯混濁行白內(nèi)障手術(shù)后視力改善。證實(shí)術(shù)前眼內(nèi)注射TA 的安全性。

本資料結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)兩組視力均有不同程度提高，但A 組視功能改善均明顯優(yōu)于B 組（P＜0.05）。與直接行玻璃體手術(shù)相比，術(shù)前注射TA 提供充分的藥效時(shí)間使眼內(nèi)炎癥更輕，術(shù)中出血更少，創(chuàng)造更廣闊的手術(shù)視野，提高手術(shù)成功率，更有利于視功能恢復(fù)。

兩組患者不同給藥方式均可以使TA 顆粒粘附于玻璃體，與眼內(nèi)流動(dòng)TA 顆粒存在清晰界線，幫助術(shù)者快速辨認(rèn)和最大限度切除殘留玻璃體，不易誤傷視網(wǎng)膜。A 組PVR 進(jìn)展率及復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率與B 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示玻璃體手術(shù)前眼內(nèi)注射TA 對(duì)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子活性、減輕纖維細(xì)胞增殖和炎性肉芽組織增生作用更強(qiáng)，延緩PVR 進(jìn)程作用更持久［12］，視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率更低。

本資料結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)兩組視力均有不同程度提高，但A 組視功能改善均明顯優(yōu)于B 組（P＜0.05）。脈絡(luò)膜脫離后眼壓降低，眼球壁解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重分離，出現(xiàn)眼球變軟、角膜皺褶、房水閃輝及灌注容易置入脈絡(luò)膜上腔等合并癥，明顯影響手術(shù)操作。B 組依靠術(shù)中脈絡(luò)膜上腔放液實(shí)現(xiàn)脈絡(luò)膜復(fù)位，不僅增加手術(shù)難度還存在眼內(nèi)出血、器械損傷等風(fēng)險(xiǎn)。而A 組玻璃體手術(shù)前脈絡(luò)膜脫離的改善有利于術(shù)中視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)現(xiàn)和處理，尤其是裂孔位于脈絡(luò)膜脫離部位時(shí)能更有效減少裂孔遺漏。術(shù)前眼內(nèi)注射TA 還能夠控制葡萄膜炎癥，迅速重建正常眼內(nèi)壓，恢復(fù)角膜、房水等屈光介質(zhì)透明性，增加手術(shù)可視度，減少晶狀體及視網(wǎng)膜誤傷［13］。B 組中TA 主要角色是作為術(shù)中染色的手術(shù)標(biāo)記物，存留眼內(nèi)時(shí)間短，不足以達(dá)到維持有效劑量濃度，藥理作用常難以奏效。而A 組中TA 在眼內(nèi)組織中發(fā)揮藥效可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)2～3 周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間［14］，故術(shù)前眼內(nèi)注射TA 對(duì)減少玻璃體手術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥更有效。

綜上所述，玻璃體手術(shù)治療無(wú)明顯PVR 的脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離前眼內(nèi)注射TA，可更好地恢復(fù)患者視功能，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，值得臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。