彭海濤 宋惠明 曾剛 賀志華

慢性硬膜下血腫（CSDH）常發(fā)生于頭部外傷后，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，外部有假包膜包裹。CSDH 發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾?。?-3］。通常對(duì)于CSDH 患者，限期手術(shù)清除血腫為常規(guī)治療之一。鉆顱引流術(shù)為CSDH 的首選手術(shù)方式［4］。但血腫復(fù)發(fā)仍然是CSDH 引流術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。目前預(yù)防CSDH 術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的方法諸多，包括改變術(shù)后體位、術(shù)后服用激素、他汀類藥物等，但尚無(wú)最優(yōu)處理方案［5］。相關(guān)研究指出，CSDH 假包膜上毛細(xì)血管可能是誘導(dǎo)血腫復(fù)發(fā)的原因之一，而此類毛細(xì)血管的來(lái)源為腦膜中動(dòng)脈（MMA）［5］。故引流術(shù)中同時(shí)阻斷患側(cè)MMA 可能對(duì)減少CSDH 復(fù)發(fā)有積極作用，但是目前尚無(wú)此類相關(guān)報(bào)道。本文探討術(shù)中阻斷MMA 對(duì)減少慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016 年1 月至2018 年10 月于本院收治的單側(cè)慢性硬膜下血腫患者60 例。男45 例，女15 例；年齡42～87 歲，平均63.1 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像檢查確診慢性硬膜下血腫患者；年齡＞14 歲；具有如中線結(jié)構(gòu)明顯移位等手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)硬膜下血腫；包膜增厚或鈣化需要大骨瓣開(kāi)顱血腫包膜切除；保守治療；心肺肝腎功能不全無(wú)法耐受手術(shù)；合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者。依據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組與對(duì)照組，各30 例。

1.2 方法 （1）收集資料：包括年齡、性別、是否有外傷史、是否曾服用抗凝藥物史、高血壓史、肝硬化史及其他內(nèi)科疾病史。實(shí)驗(yàn)室檢查包括術(shù)前血常規(guī)、凝血功能（PLT、PT、APTT、INR、D-二聚體及FIB），生化等檢查（肝功能、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)）。入院時(shí)GCS 評(píng)分，入院時(shí)NIHSS 評(píng)分，瞳孔反射等資料。影像學(xué)資料：所有患者均行頭顱CT 掃描，對(duì)于低密度的硬膜下血腫不能排除硬膜下積液者，行頭顱MR。包括血腫厚度、腦萎縮數(shù)量、中線偏移距離、血腫密度（根據(jù)血腫與正常腦組織的CT 值比較，分為高密度、低或等密度、混雜密度）（2）手術(shù)方法：觀察組全身麻醉下行小骨窗引流術(shù)，選擇阻斷患側(cè)（MMA）的額頂支，定位顴弓上4.5cm、額顴突后4.5cm，為MMA 主干分出額頂支的分叉處，形成小骨窗的最低點(diǎn)要暴露此定位點(diǎn)（若術(shù)中發(fā)現(xiàn)MMA 變異，小骨窗未能充分暴露MMA 主干時(shí)，可以用咬骨鉗向顱底方向適當(dāng)擴(kuò)大骨窗，必要時(shí)向下延長(zhǎng)切口），鉆骨孔一枚后以銑刀形成2cm×2cm～2cm×3cm 的小骨窗，骨窗邊緣鉆2～3 個(gè)骨孔行硬腦膜懸吊（亦可用顱骨鎖將硬腦膜與顱骨一起固定可減少硬腦膜懸吊，節(jié)約手術(shù)時(shí)間），暴露MMA 主干后可電凝后縫扎懸吊于骨孔，亦可直接縫扎懸吊，確認(rèn)徹底阻斷后，剪開(kāi)硬腦膜及致密的血腫外膜，要緩慢釋放硬膜下血腫液以避免快速減壓，骨窗范圍內(nèi)電凝硬腦膜及血腫外膜，盡可能阻斷多的血腫血供。血腫外膜的切開(kāi)位置盡量避開(kāi)血腫邊緣。術(shù)后常規(guī)留置硬膜下引流管，術(shù)后復(fù)查無(wú)明顯異常者1～3d 拔除硬膜下引流管。術(shù)后視病情應(yīng)用氨甲環(huán)酸、補(bǔ)充維生素K1。對(duì)照組采取小骨窗引流術(shù)，選擇血腫最厚為開(kāi)窗部位，通常位于頂結(jié)節(jié)或額頂部，此處遠(yuǎn)離MMA 主干，鉆骨孔一枚后以銑刀形成2cm×2cm～2cm×3cm 小骨窗，常規(guī)硬腦膜懸吊，切開(kāi)硬腦膜及血腫外膜，沖洗澄清后血腫腔置管引流，術(shù)后1～3d 拔除硬膜下引流管，術(shù)后治療與觀察組一致。如術(shù)后血腫復(fù)發(fā)，視情況再次鉆顱引流或擴(kuò)大骨窗行血腫清除加血腫包膜切除術(shù)。如小骨窗引流手術(shù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)硬膜下有活動(dòng)性出血超出骨窗不能控制者，改行擴(kuò)大骨窗或行血腫包膜切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥，血腫消散時(shí)間（腦復(fù)張時(shí)間）、血腫復(fù)發(fā)率及3 個(gè)月mRS 功能評(píng)分?；颊咝g(shù)后第1 天、第1、2、3、4、6、8 周及第3、4、5、6 個(gè)月，復(fù)查頭顱CT。腦復(fù)張時(shí)間指，手術(shù)日期到血腫完全消失且腦組織復(fù)張達(dá)穩(wěn)定期的時(shí)間，需避免將腦萎縮誤認(rèn)為腦膨脹不全，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)腦復(fù)張時(shí)間延長(zhǎng)。血腫復(fù)發(fā)定義為：半年內(nèi)術(shù)后手術(shù)側(cè)血腫再發(fā)，并有占位效應(yīng)需采取第二次手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 60 例患者中，＞70 歲19例（31.7%），35 例（58.3%）有明確頭部外傷史，時(shí)間1～24 周，以跌倒、機(jī)動(dòng)車事故為主要原因。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈23 例（38.3%），肢體障礙31 例（51.7%），精神癥狀13 例（21.7%），意識(shí)障礙5 例（8.3%）。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、相關(guān)病史、血腫厚度、中線偏移距離及血腫密度均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）（見(jiàn)表1、2）。

表1 兩組患者一般資料比較［n（%）］

表2 兩組患者血腫特點(diǎn)比較［n（%）］

2.2 兩組治療效果比較 觀察組患者術(shù)后硬膜下血腫消退時(shí)間與對(duì)照組比較縮短（P＜0.001），但手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)（P=0.003）。觀察組無(wú)一例復(fù)發(fā)，對(duì)照組6 個(gè)月內(nèi)有5 例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次鉆顱引流后治愈，觀察組患者血腫復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療效果比較（±s）

表3 兩組患者治療效果比較（±s）

變量 觀察組（n=30） 對(duì)照組（n=30） P值手術(shù)時(shí)間（min） 57.82±7.33 52.23±6.78 0.003住院時(shí)間（d） 10.02±2.62 9.75±3.15 0.719血腫消除時(shí)間（d） 25.17±7.87 41.81±9.23 ＜0.001血腫復(fù)發(fā)［n（%）］ 0（3.33） 5（16.67） 0.000并發(fā)癥，［n（%）］ 4（13.33） 6（20） 0.731 mRS評(píng)分［n（%）］ 0.706 0-2 27（90） 25（83.33） 3-6 3（10） 5（16.67）

2.3 兩組并發(fā)癥情況 兩組均無(wú)死亡病例，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥4 例：肺部感染3 例、尿路感染1 例；對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥6 例：肺部感染3 例、尿路感染2 例、切口感染1 例、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。并發(fā)癥經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理均治愈。

3 討論

CSDH 年發(fā)病率已達(dá)3～5.4/10 萬(wàn)。目前認(rèn)為CSDH是一種血管生成和炎癥性疾病。血液成分混合硬膜下積液觸發(fā)排異反應(yīng)，隨之不成熟的血管形成假膜，從脆弱的新生血管膜滲出至硬腦膜下腔，有助于CDSH的發(fā)生及發(fā)育。該假包膜通常由一層較厚且高度血管化的外膜及一層較薄的內(nèi)膜構(gòu)成，血腫外膜形成早于內(nèi)膜，并與硬腦膜粘連緊密，且有小血管相連，顯微鏡下顯示血腫包膜的血供來(lái)源于硬腦膜，即硬腦膜中動(dòng)脈（MMA），病理學(xué)檢查證實(shí)MMA 分出的小血管透過(guò)硬腦膜與CSDH 外膜的血竇新生血管相連，因此，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為硬膜下血腫增大可能與新生血管炎癥及破裂間歇性滲血至血腫腔所致［6-7］。

研究發(fā)現(xiàn)，在CSDH 患者中出血側(cè)的MMA 管腔直徑明顯大于非出血側(cè)，而血腫大小與MMA 直徑無(wú)關(guān)。對(duì)比同一患者CSDH 發(fā)病前與發(fā)病后出血側(cè)MMA的管徑增大有明顯差異，而非出血側(cè)MMA 的管徑并無(wú)明顯變化［8］。近期文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管栓塞腦膜中動(dòng)脈治療復(fù)發(fā)性CSDH 的療效明確［9-11］，因栓塞MMA 阻塞CSDH 外包膜的血供。美國(guó)紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院神經(jīng)外科的Thomas W. Link 等應(yīng)用腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療cSDH，該研究報(bào)道了迄今為止樣本量最大的cSDH 患者進(jìn)行MMA 栓塞治療結(jié)果，總成功率92%，無(wú)發(fā)生與操作相關(guān)并發(fā)癥，結(jié)果表明，MMA 栓塞或許可作為cSDH 三個(gè)不同期的治療方法［9］。韓國(guó)EL KIM 將介入栓塞MMA 治療除難治性復(fù)發(fā)CSDH 患者，還用于那些有潛在復(fù)發(fā)傾向的患者，圍手術(shù)期即行介入栓塞MMA，旨在策略性避免血腫再次復(fù)發(fā)，結(jié)果證實(shí)療效確實(shí)可靠［10］。因此作者認(rèn)為，MMA 就是血腫外膜的供血?jiǎng)用}，阻斷患側(cè)MMA 有可能有助于防止CSDH的進(jìn)一步發(fā)展和術(shù)后復(fù)發(fā)。但DSA 檢查因其價(jià)格昂貴及相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并不常規(guī)作為CSDH 治療的首選。本資料中觀察組30 例患者，術(shù)中可見(jiàn)患側(cè)MMA 主干及分支均有不同程度的增粗?jǐn)U大，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。

鉆顱引流術(shù)是治療有占位效應(yīng)的CSDH 的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常把CSDH 手術(shù)視為微侵襲性，但死亡率0%～6%，并發(fā)癥發(fā)生率0%～76%，術(shù)后復(fù)發(fā)率0.35%～33%［1-3］。導(dǎo)致CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的決定性因素尚不清楚，目前已知因素包括：老年人的腦組織萎縮、腦順應(yīng)性下降、新生血腫假膜限制等原因［1-3］。

本資料結(jié)果顯示，30 例行小骨窗引流術(shù)并MMA 阻斷術(shù)患者，術(shù)后血腫消退時(shí)間及腦復(fù)張時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)鉆孔引流患者；觀察組患者雖增加手術(shù)時(shí)間，但并不增加住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥，提示腦膜中動(dòng)脈阻斷可有效減少慢性硬膜下血腫生長(zhǎng)，并能有效避免血腫復(fù)發(fā)。本資料排除雙側(cè)慢性硬膜下血腫病例，目的是排除雙側(cè)血腫因腦復(fù)張的不均衡，造成結(jié)果偏倚，但在實(shí)際工作中仍可采用主側(cè)小骨窗引流術(shù)加MMA 阻斷術(shù)，次側(cè)單純行鉆顱引流術(shù)，可取得較好的效果。