陳旭鋒 魏葉紅 曹延廣 盛少琴 董黎強

近年來，隨著壓力性損傷、糖尿病足、慢性骨髓炎等疾病的頻發(fā)，難愈性創(chuàng)面發(fā)生率居高不下，其發(fā)生率約為1%～3%［1］。難愈性創(chuàng)面是指多種原因引起的創(chuàng)面組織長期炎性刺激，以致局部血液循環(huán)不暢，形成＞4 周仍無法愈合的組織缺損［2］。短暫高糖環(huán)境暴露是指患者因各種原因引起的短期內(nèi)血糖升高［3］。婦科術(shù)后患者常因麻醉、手術(shù)等原因誘發(fā)血糖應(yīng)激性升高，即出現(xiàn)短暫高糖環(huán)境暴露，高糖環(huán)境暴露提高創(chuàng)面愈合的難度，易致難愈性創(chuàng)面的發(fā)生。當(dāng)前，針對難愈性創(chuàng)面的治療，可通過外科清創(chuàng)、病因治療、物理治療等多種方式［4］。作者應(yīng)用祛腐生肌中藥對短暫高糖暴露患者慢性難愈性創(chuàng)面進行治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015 年2 月至2019 年2 月本院行婦科手術(shù)后出現(xiàn)短暫高糖暴露的慢性難愈性創(chuàng)面患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)短暫高糖暴露；經(jīng)造口治療師會診，符合慢性難愈性創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：組織缺損經(jīng)≥4 周治療仍未愈合，且伴有炎性滲出物，經(jīng)滲出物培養(yǎng)提示呈細菌陽性的創(chuàng)面。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心腦血管疾??；嚴(yán)重營養(yǎng)不良；有意識障礙或語言交流障礙；有其他難愈性皮膚??；中止或剔除標(biāo)準(zhǔn)：對中藥過敏；治療過程中突發(fā)其他嚴(yán)重疾病，無法繼續(xù)參與研究；不主動配合治療，依從性差者。隨機分為去腐生肌組和常規(guī)治療組，各40 例。去腐生肌組有1 例因中藥過敏終止研究。兩組患者年齡、病程、文化程度等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 病程（d） 文化程度（n）小學(xué) 中學(xué) ≥大專去腐生肌組 39 50.7±6.4 33.5±6.0 3 11 26常規(guī)治療組 40 51.0±6.8 34.1±6.1 5 13 21 t/χ2值 31.513 12.318 1.224 P值 0.588 0.093 0.598

1.2 方法 兩組患者根據(jù)細菌培養(yǎng)，規(guī)范使用敏感抗生素；治療前對壞死的局部組織進行清創(chuàng)，去除感染部位的膿液。（1）常規(guī)治療組：患者隔日常規(guī)換藥，生理鹽水清洗創(chuàng)面后用碘伏消毒局部組織，用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，后用無菌紗布包扎。（2）去腐生肌組：患者隔日清洗創(chuàng)面后，用碘伏對創(chuàng)面進行消毒，取大小合適的無菌紗布，將本院自制祛腐生肌膏均勻地涂抹在紗布上，并將紗布覆蓋于創(chuàng)面（處方：麻油500ml、白蠟55g、輕粉6g，乳香15g、積雪草20g、血竭10g，珍珠粉15g、紫草20g、當(dāng)歸15g、兒茶10g、沒藥15g、爐甘石15g、白芷15g。取紫草、白芷、積雪草、當(dāng)歸置麻油中浸泡，72h 后使用慢火熬至藥渣焦黃，將藥液用紗布過濾，然后邊攪拌藥液邊放入研細后的血竭、乳香、兒茶、沒藥，再入微火溶化白蠟，后入研細的珍珠粉、輕粉，充分拌勻致膏狀，置入陰涼處備用），最后用換藥紗布覆蓋保護局部組織。

1.3 評價指標(biāo) 兩組患者治療前及治療5d、10d、15d后采用慢性創(chuàng)面壞死組織炎癥積分表對局部壞死組織進行評分，測定受損創(chuàng)面的表皮生長因子（EGF），利用創(chuàng)面面積電子測定系統(tǒng)確定局部組織的創(chuàng)面面積。（1）創(chuàng)面壞死組織炎癥評分：通過觀察創(chuàng)面膿腐組織壞死狀況、分泌物的形質(zhì)色澤氣味的變化，利用慢性創(chuàng)面壞死組織炎癥積分表進行評分，創(chuàng)面壞死組織炎癥積分評定［6］：創(chuàng)面為黃白腐肉，局部疏松1 分、致密記2 分；創(chuàng)面為灰黑焦痂，局部疏松記3 分、致密記4 分。創(chuàng)面分泌物狀況積分：分泌物形質(zhì)呈血清樣記1 分、漿液樣記2 分、混濁樣記3 分、膿液樣記4 分；創(chuàng)面分泌物色澤鮮明記2 分、色澤黃白記4 分、色澤黃濁記6 分、色澤穢濁和綠黑記8 分；分泌物氣味為淡腥記1 分、臭穢記2 分、惡臭記3 分、加有氣泡記4 分。（2）創(chuàng)面組織EGF 測定：取難愈性創(chuàng)面的肉芽組織，送病理切片，進行免疫組化法檢測EGF。（3）創(chuàng)面面積測定：利用Robert Rennert［7］創(chuàng)立的電子測定系統(tǒng)檢測創(chuàng)面面積，通過公式計算該患者創(chuàng)面愈合率：創(chuàng)面愈合率=（初始面積-現(xiàn)在面積）/初始面積×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較用t 檢驗；重復(fù)測量用雙因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面壞死組織炎癥評分 兩組患者治療后創(chuàng)面壞死組織炎癥評分均下降，治療措施與時間存在交互作用（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后創(chuàng)面組織EGF 比較 兩組患者治療后EGF 均上升；治療措施與時間存在交互作用（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療后創(chuàng)面愈合率比較 兩組患者治療后創(chuàng)面愈合率上升，治療措施與時間存在交互作用（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者創(chuàng)面壞死組織評分［分，（±s）］

表2 兩組患者創(chuàng)面壞死組織評分［分，（±s）］

注：與常規(guī)治療組比較，*P＜0. 05；與治療前比較，#P＜0.05

組別 n 治療前 治療5d 治療10d 治療15d去腐生肌組 39 14.56±3.37 9.91±2.45*# 6.64±2.04*# 3.67±0.93*#常規(guī)治療組 40 15.09±3.68 12.51±3.01# 9.53±2.98# 6.44±1.95#F值 F交互=71.298 F組間=12.321 F時間=18.287 P值 P交互＜0.001 P組間＜0.001 P時間＜0.001

表3 兩組患者治療前后創(chuàng)面組織EGF比較［IU，（±s）］

表3 兩組患者治療前后創(chuàng)面組織EGF比較［IU，（±s）］

注：與常規(guī)治療組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

組別 n 治療前 治療5d 治療10d 治療14d去腐生肌組 39 0.68±0.11 0.87±0.21*# 1.19±0.26*# 1.36±0.40*#常規(guī)治療組 40 0.70±0.13 0.77±0.19# 0.98±0.23# 1.20±0.30#F值 F交互=18.792 F組間=-10.493 F時間=33.578 P值 P交互=0.001 P組間＜0.001 P時間＜0.001

表4 兩組患者治療后創(chuàng)面愈合率比較（%）

3 討論

短暫高糖環(huán)境暴露是指患者因各種原因引起的短期內(nèi)血糖升高。研究證實［8］，選擇手術(shù)治療的患者，其在圍手術(shù)期常因麻醉、手術(shù)等原因誘發(fā)血糖應(yīng)激性升高，即出現(xiàn)短暫高糖環(huán)境暴露。此類患者，即使血糖被嚴(yán)格控制，仍易造成嚴(yán)重的高危并發(fā)癥，即產(chǎn)生“代謝記憶”［9］。圍手術(shù)期患者的“代謝記憶”，易致創(chuàng)面組織長期炎性刺激，局部血液循環(huán)不暢，形成＞4周仍無法愈合的組織缺損，即難愈性創(chuàng)面的發(fā)生。婦科手術(shù)，尤其是婦科惡性腫瘤手術(shù)，由于短暫高糖環(huán)境暴露，會提高創(chuàng)面愈合的難度，出現(xiàn)慢性難愈性創(chuàng)面。中醫(yī)認(rèn)為，難愈性創(chuàng)面形成的基本病機是氣血失衡、瘀血阻滯。故活血化瘀、祛腐生肌是治病之根本。中醫(yī)之祛腐生肌法，是通過清除創(chuàng)面過度增生或壞死組織、形成通暢創(chuàng)面，再以活血生肌藥物，促進局部組織生長的過程。本研究祛腐生肌藥物中以輕粉、血竭為君，珍珠粉、乳香、兒茶、沒藥為臣，諸藥合用，有散瘀斂瘡、活血生肌之功效。

創(chuàng)面愈合是指機體有創(chuàng)局部進行自我修復(fù)的病理生理過程［10］。既往研究證實［11］，EGF 參與細胞生長、分化、增殖和免疫應(yīng)答，可影響表皮細胞、成纖維細胞等參與組織修復(fù)細胞的周期轉(zhuǎn)換。前期研究發(fā)現(xiàn)［12］，血竭、沒藥等活血祛腐生肌類中藥可促進難愈性創(chuàng)面愈合過程中EGF 的增長，本資料顯示中，隨著祛腐生肌治療的深入，EGF 含量逐漸提高，也證實這一點，而EGF 含量的提高亦為創(chuàng)面組織的修復(fù)提供有利環(huán)境。通過治療，創(chuàng)面炎癥積分明顯降低，創(chuàng)面組織愈合率有效提高，這是因血竭能散瘀斂瘡生?。惠p粉可“治瘰疬諸毒瘡”；珍珠粉能解毒生肌美膚；而兒茶則可祛濕收斂止痛；乳香、沒藥也通過配伍相須，對難愈性創(chuàng)面可起到活血消腫生肌之功效。另一方面，隨著EGF 含量的增加，其通過與EGF 受體相結(jié)合，激活三磷酸肌醇等信號系統(tǒng)和通路，加速細胞的分裂、增殖及組織修復(fù)，進一步促進機體局部組織的再生。

綜上所述，祛腐生肌治療對婦科術(shù)后短暫高糖暴露患者難愈性創(chuàng)面的治療療效顯著，值得臨床進一步推廣。